CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TUYẾN CƠ SỞ. TS BS Nguyễn Minh Tuấn Bệnh viện Nhi Đồng

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TUYẾN CƠ SỞ Cần Thơ, 20/05/2022 TS BS Nguyễn Minh Tuấn Bệnh viện Nhi Đồng MỤC TIÊU Nắm chẩn đoán điều trị SXHD tuyến y tế sở Nắm phân tuyến điều trị SXHD Chẩn đoán nghi ngờ SXH Dengue Sống đến vùng có dịch Sốt ≤ ngày có dấu hiệu • Biểu xuất huyết (dấu hiệu dây thắt/xuất huyết tự nhiên) • Nhức đầu, chán ăn • Buồn nơn nơn • Da sung huyết, phát ban • Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt • Hct bình thường, tăng • TC bình thường, giảm • BC thường giảm Dấu hiệu cảnh báo • Vật vã, lừ đừ, li bì • Đau bụng nhiều liên tục tăng cảm giác đau vùng gan • Nơn ói nhiều ≥ lần/1 ≥ lần/6 • Xuất huyết niêm mạc: Theo dõi sát Không Điều trị nhà, ngoại trú • Bệnh, yếu tố khác kèm Lưu ý: DHCB xảy giai đoạn giảm sốt • Gan to > 2cm • Tiểu • Hct tăng kèm tiểu cầu giảm nhanh • AST/ALT ≥ 400 U/L* • TDMB hoặcTDMP * Có Nhập viện Phát ban giai đoan sốt cao Phát ban giai đoan hồi phục CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA SXHD 10 Phân Độ Lâm Sàng Phân độ SXHD Sống/đi đến vùng có dịch Sốt ≤ ngày có dấu hiệu sau: - Buồn nôn, nôn - Phát ban - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt Triệu - Xuất huyết da dấu chứng hiệu dây thắt (+) lâm sàng, - Hct bình thường cận lâm tăng sàng - Bạch cầu bình thường giảm - Tiểu cầu bình thường giảm * Nếu có điều kiện thực SXHD có dấu hiệu cảnh báo Ít dấu hiệu sau - Vật vã, lừ đừ, li bì - Đau bụng nhiều liên tục tăng cảm giác đau vùng gan - Nơn ói nhiều ≥ lần/1 ≥ lần/6 - Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, mũi, nôn máu, tiêu phân đen có máu, xuất huyết âm đạo tiểu máu - Gan to > 2cm bờ sườn - Tiểu - Hct tăng kèm tiểu cầu giảm nhanh - AST/ALT ≥ 400U/L* - Tràn dịch màng phổi, màng bụng siêu âm Xquang * SXHD nặng Ít dấu hiệu sau 1.Thốt huyết tương nặng dẫn tới - Sốc SXHD, sốc SXHD nặng - Ứ dịch, biểu suy hô hấp Xuất huyết nặng Suy tạng - Gan: AST ALT ≥ 1000U/L - Thần kinh trung ương: rối loạn ý thức - Tim quan khác Phát hiện, chẩn đốn sớm • • • • Dịch tễ Dấu hiệu Dấu hiệu thực thể: dấu dây thắt (+) Xét nghiệm: – Tổng phân tích tế bào máu – NS1 Sirivichayakul C et al, 2012 Dengue infection in children in Ratchaburi, Thailand: a cohort study II Clinical manifestations Đọ nhạy NS1 theo ngày bệnh Tỉ lệ dương tính Hang VT et al., PLoS Negl Trop Dis 2009;3(1):e360 Trường hợp Bệnh nhân nữ, 16 tháng tuổi N1-2: sốt ngày, nhiệt độ 38-39⁰C, tiêu phân lỏng sệt 3-4 lần/ngày, không đàm máu, khơng ho sổ mủi, khơng ói Uống hạ sốt có hạ Bú uống nước bình thường, khám bệnh viện ghi nhận: Tỉnh táo, vẻ lanh, không dấu nước, mạch rõ 120 l/p, tay chân ấm, CRT < giây Họng đỏ sạch, không dấu xuất huyết da niêm Cổ mềm, thóp phẳng Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Cân nặng 11,7 kg Kết xét nghiệm: BC 14300/mm3, Neu 12200/mm3, Lym 2050/mm3, Hct 34%, TC 246.000/mm3 CRP 36 mg/L Chẩn đoán xử trí phù hợp? Chẩn đốn: Tiêu chảy nhiễm trùng ngày Chẩn đoán phân biệt: 1) SXHD N2; 2) Sốt NN khác Xử trí: Kháng sinh ORS uống Paracetamol hạ sốt Tái khám sau ngày 13-16 TUỔI 13-16 TUỔI SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Mạch nhanh, HA tụt kẹt ≤ 20 mmHg * Thở oxy Béo phì, dư cân: dùng cân nặng hiệu chỉnh theo BYT RL NaCl 0.9% 20 ml/kg/giờ x Có Cải thiện LS + Hct RL NaCl 0.9% 10 ml/kg/giờ x Hct cao ≥ 40% Hct Khơng Truyền HCL 5ml/kg Hoặc máu tồn phần 10 ml/kg 1-2 CPT 10 ml/kg/giờ x ± Huyết tương tươi CPT 10-20 ml/kg/giờ x Không Cải thiện LS + Hct Hct RL NaCl 0.9% 7,5 ml/kg/giờ x Cải thiện LS + Hct RL NaCl 0.9% ml/kg/giờ x Hct Cải thiện LS + Hct Khơng Có DTHC ≤ 35% giảm > 20% so với ban đầu Hct CPT 10 ml/kg/giờ x 7,5 ml/kg/giờ x ml/kg/giờ x Cải thiện LS + Hct Điều trị: Toan, xuất huyết tiêu hoá, hạ ĐH, hạ Ca có Khơng CPT 7,5 ml/kg/giờ x 1-2 ml/kg/giờ x 1-2 M nhanh HA tụt kẹt Hct cao Có Hct RL NaCl 0.9% ml/kg/giờ x 4-6 Có Hct RA SỐC Hct RA SỐC + Hct bình thường RL NaCl 0.9% 1,5 ml/kg/giờ x 12-18 NGƯNG DỊCH Sau 24 CPT 10-20 ml/kg/giờ, đo CVP, HAĐMXL Khơng RA SỐC Có Xem sơ đồ điều trị sốc SXHD nặng Chú thích: • CPT: Cao phân tử • CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm • HAĐMXL: Huyết áp động mạch xâm lấn • RL: Ringer lactate • HCL: Hồng cầu lắng • Cải thiện lâm sàng: Mạch giảm, HA bình thường, hiệu áp > 20 mmHg • Ra sốc: mạch bình thường, HA bình thường, nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ • (*): Mạch nhanh, HA kẹt 25 mmHg: xử trí sốc SXH Dengue BYT- 2020 Trẻ dư cân, béo phì Khuyến cáo áp dụng tính cân nặng bù dịch cho trẻ dư cân, béo phì ước tính cho đầu theo dõi sát bù dịch Tính cân nặng theo hướng dẫn CDC Trẻ dư cân, béo phì • Tính cân nặng theo hướng dẫn CDC Tuổi (năm) 10 11 12 13 14 15 16 Nam (kg) 13 14 16 18 21 23 26 29 32 36 40 45 51 56 61 Nữ (kg) 12 14 16 18 20 23 26 29 33 37 42 46 49 52 54 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Nhiễm siêu vi Tay chân miệng Sốc nhiễm trùng Viêm tim Viêm ruột thừa Những trường hợp tiểu cầu giảm (từ trước) sốt: động kinh điều trị, tim bẩm sinh tím cao áp phổi, bệnh gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết giảm tiểu cầu… Sốc SXHD ≠ Sốc nhiễm khuẩn • • • • • • • • Sốc SXHD LS: vẻ mặt nhiễm trùng (-) Ổ nhiễm trùng (-) BC ┴/↓, lymphocyte atypique Hct tăng CRP/PCT bình thường Siêu âm: TDMP, MB, tụ dịch bao gan, phù nề thành túi mật (+) Xquang phổi: TDMP P NS1, MAC ELISA dengue (+) • • • • • • • • Sốc nhiễm khuẩn LS: vẻ mặt nhiễm trùng (+) Ổ nhiễm trùng (+) BC tăng, Neutrophile tăng, hạt độc, không bào (+) Hct không tăng CRP/PCT tăng Siêu âm: TDMP, MB, tụ dịch bao gan (-), phù nề thành túi mật (±) Xquang phổi: TDMP P (-) NS1, MAC ELISA dengue (-) TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN Hết sốt ngày Tỉnh táo Ăn uống Mạch, HA bình thường Khơng khó thở suy hô hấp tràn dịch màng bụng hay màng phổi Không xuất huyết tiến triển AST, ALT < 400 U/L Hct trở bình thường số lượng tiểu cầu khuynh hướng hồi phục > 50.000/mm3 NHỮNG VIỆC LÀM / KHÔNG NÊN LÀM NÊN LÀM KHƠNG NÊN LÀM Phải nghĩ đến chẩn đốn SXHD bệnh nhi sốt ≥ ngày tìm dấu hiệu lâm sàng, làm xét nghiệm chẩn đốn SXHD Khơng nghĩ đến SXHD kết xét nghiệm NS1 âm tính Khi điều trị ngoại trú: Tái khám ngày hết sốt ≥ dặn dò dấu hiệu nặng cần tái khám Tái khám cách xa từ ngày khơng dặn dị dấu hiệu cảnh báo Khi điều trị ngoại trú phải kiểm tra Hct lần/ngày Giai đoạn nguy hiểm kiểm tra Hct lần/ngày Không theo dõi Hct điều trị SXHD Kiểm tra Hct 1-2 giai đoạn cấp cứu sốc Kiểm tra Hct cách xa giai đoạn cấp cứu sốc Sử dụng paracetamol người bệnh sốt cao ≥ 39ºC Cho aspirin ibuprofen để hạ sốt cho paracetamol người bệnh sốt ≤ 38,5ºC Truyền dịch người bệnh SXHD có dấu hiệu cảnh báo khơng uống Truyền dịch dự phịng cho tất người bệnh SXHD Dung dịch lựa chọn điều trị sốc ban đầu điện giải đẳng Dùng CPT điều trị ban đầu sốc SXHD sốt cao ≥ 39ºC cho paracetamol người bệnh sốt ≤ 38,5ºC NHỮNG VIỆC LÀM / KHÔNG NÊN LÀM Truyền dịch người bệnh SXHD có dấu hiệu cảnh báo khơng uống Truyền dịch dự phịng cho tất người bệnh SXHD Dung dịch lựa chọn điều trị sốc ban đầu điện giải đẳng trương Dùng CPT điều trị ban đầu sốc SXHD SXHD có tổn thương gan, dung dịch lựa chọn Ringer acetate NaCl 0,9% Dùng Ringer lactate để truyền dịch SXHD có tổn thương gan Xử trí SXHD phải dựa kết hợp Hct lâm sàng Xử trí dựa Hct lâm sàng SXHD nặng: Thường xuyên theo dõi khí máu, lactate máu, đường huyết, điện giải đồ để kịp thời điều chỉnh Không phát xử trí kịp thời rối loạn ABCD Khi sốc cần chuyển dung dịch CPT sang điện giải Tiếp tục truyền CPT trì người bệnh sốc PHÂN TUYẾN ĐIỀU TRỊ Khả điều trị SXHD Chỉ định chuyển viện Trạm y tế xã, phường SXHD không sốc Sốc SXHD sau truyền dịch Bệnh viện tuyến huyện SXHD Sốc kéo dài  sau bù dịch  60 ml/kg Bệnh viện tư nhân SXHD cảnh báo Sốc SXHD Suy hô hấp XHTH ạt có định truyền máu SXHD kèm: - Bệnh tim bẩm sinh - Viêm phổi Cơ địa: - Trẻ nhũ nhi - Trẻ béo phì Bệnh viện tuyến tỉnh SXHD SXHD cảnh báo SXHD nặng SXHD nặng có biến chứng Vượt khả điều trị nhiều khả cứu sống bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện tuyến cuối theo phân công Bộ Y tế Chỉ định hội chẩn khoa, hội chẩn bệnh viện – Sốc SXHD nặng – Tái sốc – SXHD cảnh báo kèm Hct tiếp tục tăng sau bù dịch điện giải theo phác đồ – Sốc SXHD thất bại với bù dịch điện giải đầu – Khó thở xuất truyền dịch – Hematocrit tăng cao ≥ 50% ≤ 35% – Xuất huyết tiêu hoá: nơn máu, ngồi máu – Có tổn thương gan (AST/ALT ≥ 400 U/L) – Rối loạn tri giác – Chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn huyết – Nhũ nhi < tuổi dư cân – Bệnh lý tim, phổi, thận, mạn tính – Bác sĩ lo lắng không an tâm điều trị Chỉ định hội chẩn với bệnh viện tuyến – – – – – – – – – – – Sốc kéo dài thất bại với CPT > 100 ml/kg thuốc vận mạch, tăng co tim Tái sốc nhiều lần (≥ lần) Suy hô hấp thất bại với thở máy Hội chứng ARDS Suy thận cấp Suy gan cấp Hơn mê/co giật Xuất huyết tiêu hóa nặng thất bại với bù máu chế phẩm máu Có định lọc máu Trước chuyển đến bệnh viện tuyến Theo ý kiến hội chẩn cần tham vấn tuyến