BỆNH ÁN A, THÔNG TIN HÀNH CHÍNH 1, Họ và tên Đỗ Hữu Cát 2, Tuổi 76 3, Giới tính Nam 4, Địa chỉ Hà Đông 5, Nghề nghiệp Hưu trí 6, Địa chỉ liên lạc 7, Ngày vào viện 2322023 8, Ngày làm bệnh án 21320.B, NỘI DUNG BỆNH ÁN I, HỎI BỆNH 1, Lý do vào viện: đau CSTL 2, Bệnh sử: Cách đây 2 năm bn thấy đau vùng cột sống thắt lưng được chẩn đoán HC đuôi ngựa đã điều trị đông y nhưng không thấy tiến triển nên nhập viện. 3, Tiền sử: + Bản thân: Đốt sống xẹp hình chêm, chèn ép đuôi ngựa L3L5 + Gia đình: chưa phát hiện yếu tố liên quan II, KHÁM TOÀN THÂN + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Không phù, không sốt + Da niêm mạc: bình thường + Không có xuất huyết dưới da + Dấu hiệu sinh tồn: HA , M: III, KHÁM CÁC CƠ QUAN 1, Cơ – xương – khớp: + Dáng đi bình thường; cột sống thẳng, đốt sống L3L5 hơi lồi. + Các khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân sưng, nóng, đỏ, đau buốt + Các chi hai bên cân đối; hai khớp gối to, nhiều dịch + Khớp đốt bàn ngón cái chân T sưng, nóng, đỏ
BỆNH ÁN A, THƠNG TIN HÀNH CHÍNH 1, Họ tên: Đỗ Hữu Cát 2, Tuổi: 76 3, Giới tính: Nam 4, Địa chỉ: Hà Đông 5, Nghề nghiệp: Hưu trí 6, Địa liên lạc: … 7, Ngày vào viện: 23/2/2023 8, Ngày làm bệnh án: 21/3/2023 B, NỘI DUNG BỆNH ÁN I, HỎI BỆNH 1, Lý vào viện: đau CSTL 2, Bệnh sử: Cách năm bn thấy đau vùng cột sống thắt lưng chẩn đốn HC ngựa điều trị đơng y không thấy tiến triển nên nhập viện 3, Tiền sử: + Bản thân: Đốt sống xẹp hình chêm, chèn ép ngựa L3-L5 + Gia đình: chưa phát yếu tố liên quan II, KHÁM TOÀN THÂN + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Không phù, không sốt + Da niêm mạc: bình thường + Khơng có xuất huyết da + Dấu hiệu sinh tồn: HA , M: III, KHÁM CÁC CƠ QUAN 1, Cơ – xương – khớp: + Dáng bình thường; cột sống thẳng, đốt sống L3-L5 lồi + Các khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân sưng, nóng, đỏ, đau buốt + Các chi hai bên cân đối; hai khớp gối to, nhiều dịch + Khớp đốt bàn ngón chân T sưng, nóng, đỏ + Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (+) + Nghiệm pháp bào gỗ (+) + Nghiệm pháp ngăn kéo (-) 2, Tuần hoàn + Lồng ngực hai bên cân đối + Nhịp tim đều, T1 T2 rõ + Khơng nghe thấy tiếng thổi bệnh lí + Khơng thấy ổ đập bất thường, không sờ rung miu + Mạch ngoại vi rõ 3, Hô hấp + Lồng ngực bình thường, khơng biến dạng, khơng có co kéo hơ hấp phụ + Khơng có sẹo, gõ khơng thấy vùng đục + Rì rào phế nang êm dịu; phổi khơng có ran + Rung 4, Tiêu hóa + Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở + Gan, lách khơng to + Khơng có tuần hồn bàng hệ + Nghiệm pháp rung gan (-), nghiệm pháp ấn kẽ sườn (-) + Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) 5, Thận – Tiết niệu – Sinh dục + Đi tiểu nhiều lần ngày, lượng tiểu lần nhiều + Hố thận hai bên khơng đầy + Khơng có điểm đau niệu quản + Nghiệm pháp bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-), chạm thận (-) + Khơng có cầu bàng quang 6, Thần kinh + Khơng có yếu liệt + Trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường + Khơng có rối loạn trịn + Đại tiểu tiện bình thường + Hội chứng màng não (-) 7, Các quan khác + Chưa phát dấu hiệu bệnh lý IV, Cận lâm sàng + Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, Sinh hóa máu (Ca, phosphat, gan, thận), điện tim, … + Đo mật độ xương + X quang xương bàn chân, đầu gối + chụp CT bàn chân V, Tóm tắt bệnh án Bn nam, 71 tuổi, tiền sử THA, loãng xương, suy tuyến thượng thận, gout mạn tính điều trị khơng đều, mổ cắt 2/3 dày Tối ngày 23/2/2023 bn đột ngột đau buốt dội, nóng ran, phù nề khớp gối, cổ chân, cổ tay chườm đá không thấy giảm nhiệt, khơng có tư giảm đau, bn đau khơng ngủ được, đau khơng lan, khơng có rối loạn trịn Bn có sốt. Khám: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Các triệu chứng đợt cấp gout mạn tính: Các khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân sưng, nóng, đỏ, đau buốt, nhiều dịch + Tiến triển hạt tophy: khớp đốt bàn ngón chân T sưng, nóng, đỏ + Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (+) + Nghiệm pháp bào gỗ (+) + Nghiệm pháp ngăn kéo (-) + Hội chứng nhiễm trùng (-) VI, Chẩn đoán sơ Đợt cấp gout mạn tính có tiến triển hạt tophy/ TD THA, suy tuyến thượng thận