Bệnh án nội khoa Tràn dịch màng phổi

BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH: - Họ tên: MAI THỊ HỒNG Tuổi: 64 - Giới tính: Nữ - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Nội trợ - Địa chỉ: 133/12, Trần Hưng Đạo, Phường An Phú, Q.Ninh Kiều,TP Cần Thơ - Ngày vào viện: 07 55 phút, ngày 05 tháng 05 năm 2021 II CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Ho khan + lói ngực (P) Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 03 ngày bệnh nhân đột ngột ho khan, ho có đàm trắng lượng ít, ho thành cơn, ho nhiều nằm, kèm theo khó thở đau lói ngực bên phải sau ho làm bệnh nhân phải ngồi dậy dựa vào tường đỡ khó thở hơn, đau không hướng lan, không buồn nôn hay nôn ói, không sốt bệnh nhân có tự mua thuốc siro ho uống không giảm Cùng ngày nhập viện bệnh nhân ho với tính chất tương tự làm bệnh nhân khó thở, lói ngực (P) nhiều nên người nhà đưa bệnh nhân đến khám nhập viện bệnh viện ĐK TP Cần Thơ * Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Còn ho khan lẫn đàm trắng đục, đau lói ngực (P), cịn khó thở, bệnh khơng sốt, ăn uống Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 l/p Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 100/60 mmhg Nhịp thở: 20 lần/ phút SPO2: 97% khí phịng * Diễn tiến bệnh phịng: - Ngày - 2: cịn ho khan lẫn đàm trắng đục, giảm khó thở đau lói ngực (P), khơng sốt, ăn uống - Ngày - 8: ho khan lẫn đàm trắng đục, hết khó thở giảm đau lói ngực (P), khơng sốt, ăn uống - Ngày – 12: cịn ho khan lẫn đàm trắng đục, hết khó thở, cịn đau lói ngực (P) ho, da sẩn đỏ toàn thân, ngứa, khơng sốt, ăn uống được, tiểu tiện bình thường * Tình trạng tại:(ngày 13 nhập viện) Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, cịn ho khạc đàm trắng đục, hết khó thở, giảm đau lói ngực (P) ho, da sẩn đỏ tồn thân, ngứa, khơng sốt, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường Tiền sử: 3.1 Bản thân: a/ Nội khoa: - Thối hóa khớp gối (T) cách tháng chẩn đoán BVĐK TP Cần Thơ Mảng tăng sắc tố da sậm màu vùng má cằm (P) kt# 0,5 x 10 x 15 cm, phát từ nhỏ - Gần khơng khó thở làm việc nhà, hay vận động lại b/ Ngoại khoa: - Chưa ghi nhận bệnh lý c/ Sản khoa: - Mãn kinh cách năm Bổ sung nội tiết tố: khơng d/ Thói quen: + Ăn uống: khơng uống rượu bia, khơng thói quen ăn mặn + Hút thuốc lá: khơng b Gia đình: - khơng ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng: 08 giờ, ngày 18/05/2021 (ngày thứ 13 nhập viện) 4.1 Khám tổng quát: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Tổng trạng thừa cân, (CN; 60kg, CC: 155cm BMI= 25 kg/m2) DHST: - M: 72 lần/phút - Nhiệt độ: 37oC - Da niêm hồng, mẩn đỏ khắp người, ngứa - NT: 21 lần/phút - Không phù - Huyết áp: 110/60 mmHg - Không dấu xuất huyết - Cân nặng: 60 kg - Lơng tóc khơng dễ gãy rụng, móng hồng, khơng bóng - Tuyến giáp khơng to - Hạch ngoại vi sờ không chạm - Mảng tăng sắc tố da sậm màu vùng má cằm (P) kt# 0,5 x 10 x 15 cm, không rỉ dịch 4.2 Khám tim: - Mỏm tim liên sườn V đường nách giữa, không ổ đập bất thường - Harzer (-), rung miu (-) - T1, T2 rõ, tần số = 72 lần/phút 4.3 Khám phổi: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung giảm 1/2 phổi (P) - Gõ đục 1/2 phổi (P) - Rì rào phế nang giảm 1/2 phổi (P) 4.4 Khám bụng: - Bụng khơng chướng, khơng báng, khơng tuần hồn bàng hệ, di động theo nhịp thở - Nhu động ruột # lần/phút - Không gõ đục vùng thấp - Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm 4.5 Khám thận – tiết niệu: - Hai bên hố thắt lưng không gồ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa, không đau 4.6 Khám thần kinh - xương khớp: - Không dấu thần kinh khu trú - Không yếu liệt chi 4.7 Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 64 tuổi vào viện ho khan đau lói ngực (P) Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Hội chứng giảm phổi (P): rì rào phế nang giảm, rung giảm, gõ đục ½ phổi (P) - Triệu chứng hơ hấp: ho khan lẫn khạc đàm trắng đục, đau lói ngực (P), khó thở sau ho - Triệu chứng da niêm: mẩn đỏ khắp người, ngứa - Tiền sử: + Thối hóa khớp gối (T) cách tháng chẩn đoán điều trị BVĐK TP Cần Thơ, uống thuốc tái khám hàng tháng + Mảng tăng sắc tố da sậm màu vùng má cằm (P) kt# 0,5 x 10 x 15 cm Chẩn đoán: - Chẩn đoán sơ bộ: Tràn dịch màng phổi phải nghĩ viêm phổi chưa ghi nhận biến chứng + dị ứng da nghĩ thuốc cản quang/ Thối hóa khớp gối (T)+ Mảng tăng sắc tố da sậm màu vùng má cằm (P) - Chẩn đoán phân biệt: Tràn dịch màng phổi phải nghĩ K màng phổi chưa ghi nhận biến chứng + dị ứng da nghĩ thuốc cản quang/ Thối hóa khớp gối (T)+ Mảng tăng sắc tố da sậm màu vùng má cằm (P) Tràn dịch màng phổi phải nghĩ lao màng phổi chưa ghi nhận biến chứng +dị ứng da nghĩ thuốc cản quang/ Thoái hóa khớp gối (T)+ Mảng tăng sắc tố da sậm màu vùng má cằm (P) Biện luận: - Nghĩ TDMP (P) bệnh nhân có ho khan kèm đau lói ngực (P), khó thở ho, khó thở tăng lên nằm khám có HC giảm phổi (P) - Nghĩ viêm phổi bệnh nhân có ho khan lẫn đàm trắng đục, kèm khó thở sau ho - Nghĩ K màng phổi bệnh nhân lớn tuổi > 50 (64 tuổi), khởi phát từ từ, có ho khan kèm khó thở - Nghĩ lao màng phổi bệnh nhân khởi phát từ từ âm thầm, có ho đau lói ngực - Nghĩ dị ứng da thuốc bệnh nhân có bơm thuốc cản quang chụp CT-Scan ngực, sau xuất đỏ mẫn tồn thân, ngứa - Nghĩ thối hoa khớp gới (T) chẩn đốn cách tháng BV ĐK TP Cần Thơ Đề nghị cận lâm sàng kết CLS có: 8.1 Đề nghị cận lâm sàng: a Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán: - X Quang phổi thẳng, nghiêng - Siêu âm màng phổi - Xét nghiệm dịch màng phổi: Protein, LDH, Rivalta, số lượng tế bào, công thức tế bào, tế bào lạ - CT Scan phổi - BK đàm mẫu b Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser - Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT, Triglyceric, LDL-c, HDL-c, Cholesterol TP Protein, LDH - Điện giải đồ: Na+, K+, Cl- ; ECG 8.2 Kết cận lâm sàng có: - Công thức máu: Chỉ số HC Hb Hct MCV MCH MCHC BC Neutrophil TC Đơn vị 1012/L g/dl % Fl Pg g/dl 109/L % 109/L Ngày 05/05 5.52 11.5 35.2 63.8 20.9 328 10.85 73.1 291 - Đông cầm máu: Chỉ số PT aPTT INR Chỉ số Giây % Giây Ngày 05/05 12.4 86 31.2 1.13 Ngày 10/05 5.2 11.1 32.9 63.3 21.3 337 14.11 70.9 302 Ngày 14/05 5.45 11.2 33.8 62 20.6 332 10.67 71.4 337  Kết luận: Bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc mức độ nhẹ, bạch cầu lúc vào viện không tăng sau ngày nằm viện có tăng bạch cầu, tăng CRP, ho đàm nhiều hơn, lâm sàng bệnh nhân không sốt nên khả viêm phổi bệnh viện - Sinh hóa máu: Chỉ số Ure Creatinin eGFR Protein TP LDH CRP Troponin Ths Đơn vị Ngày 06/05 Ngày 10/05 Ngày 14/5 mml/L 5.7 µml/L 52 ml/phút 109 g/L 74 U/L 230 mg/dl 3.04 0.13 ng/ml 0.0066 Chọc dò dịch màng phổi (Ngày 06/05/2021) Protein dịch g/L 55 Phản ứng Rivanta Dương tính LDH dịch U/L 374  Nhận xét: kết dịch màng phổi phù hợp với dịch tiết - Chọc dò dịch màng phổi (06/05/2021): vị trí khoảng liên sườn VII đường nách sau (P), rút # 1000ml dịch vàng sậm =>gửi xn: protein, LDH, Rivalta, MTBPCR hệ thống tự động, tb dịch mp phương pháp thủ công, Cell - block - Chọc dị dịch màng phổi (13/05/2021): vị trí khoảng liên sườn VII đường nách sau (P), rút # 900ml dịch vàng sậm => xn: tế bào học nước dịch chẩn đoán tb học - Kết XN: MTB-PCR (10/05/2021): Âm tính - AFB trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen: nước bọt - Xét nghhiệm tìm BK: âm tính - XQ: + Mờ góc sườn hồnh phổi (P) + Cung ĐMP khơng phồng + Bóng tim khơng to  Kết luận: TDMP (P) lượng nhiều - Siêu âm: + Ổ bụng không dịch + ĐMC bụng không phồng + Màng phổi (P) có dịch lượng nhiều  Kết luận: TDMP (P) - CT Scaner: Ngày 14/05/2021 + Thương tổn đậm độ mơ trung tâm thùy phổi phải kt#29mm, trịn.Thương tổn bắt thuốc cản quang + Vài nốt mờ thùy thùy trái # 5-7mm + Tràn dịch màng phổi rảnh liên thùy phải lượng nhiều, xẹp thùy phần thùy phải + Ghi nhận dày màng phổi dạng nốt thùy phổi phải + Vài hạch trung thất #7-10mm + Không thấy bất thường mạch máu lớn + Thực quản bình thường + Không thấy tổn thương thành ngực  Kết luận: + TD U thùy phổi (P) di hạch, di màng phổi + Vài nốt mờ thùy phổi (T), có khả di phổi (T) + TDMP rãnh liên thùy phổi (P) lượng nhiều gây xẹp thùy phần thùy phổi (P) Chẩn đoán tại: Tràn dịch màng phổi (P) dịch tiết lượng nhiều u thùy phổi (P) di màng phổi+xẹp thùy giữa, phần thùy phổi (P)+ viêm phổi bệnh viện + dị ứng da nghĩ thuốc cản quang/ Thối hóa khớp gối (T)+ Mảng tăng sắc tố da sậm màu vùng má cằm (P)+thiếu máu mức độ nhẹ 10 Điều trị: a Hướng điều trị: Rút dịch mp giải áp có khó thở Điều trị nguyên nhân Điều trị triệu chứng Điều trị bệnh kèm b Điều trị cụ thể: - Levofloxacin 750 mg túi (TTM) XL g/ph 8h - Ceftazidim 1g lọ x (TMC)/ 12h - Paracetamol 500mg 1v x uống/ 6h - Fexofenadine 60mg 1v x uống/ 12h - Bromhexin 8mg 1v x uống/ 8h 11 Tiên lượng: - Gần: Trung bình bệnh nhân có giảm khó thở giảm đau lói ngực, ăn uống được, lâm sàng khơng sốt, cịn ho đàm nằm dài ngày nguy bội nhiễm phổi - Xa: nặng, bệnh nhân có TDMP dịch cịn tái lập nhanh lượng nhiều dễ suy hô hấp ,dày dính mp khơng giải sớm ngun nhân u phổi 12 Dự phòng: - Tập vận động xoay trở tránh ứ động đàm dãi - Tuân thủ điều trị, tái khám kiểm tra sức khỏe định kỳ  ... thùy phổi (T), có khả di phổi (T) + TDMP rãnh liên thùy phổi (P) lượng nhiều gây xẹp thùy phần thùy phổi (P) Chẩn đoán tại: Tràn dịch màng phổi (P) dịch tiết lượng nhiều u thùy phổi (P) di màng phổi+ xẹp... 0.0066 Chọc dò dịch màng phổi (Ngày 06/05/2021) Protein dịch g/L 55 Phản ứng Rivanta Dương tính LDH dịch U/L 374  Nhận xét: kết dịch màng phổi phù hợp với dịch tiết - Chọc dò dịch màng phổi (06/05/2021):... cách tháng chẩn đoán điều trị BVĐK TP Cần Thơ, uống thuốc tái khám hàng tháng + Mảng tăng sắc tố da sậm màu vùng má cằm (P) kt# 0,5 x 10 x 15 cm Chẩn đoán: - Chẩn đoán sơ bộ: Tràn dịch màng phổi