Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHÁM CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG I/ HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên Nguyễn Thị Ngận Tuổi 52 Dân tộc Kinh Giới tính Nữ 2 Nghề nghiệp Làm ruộng 3 Địa chỉ Trung Thạnh Cờ Đỏ TP Cần Thơ II/ QUẢN LÝ NGƯỜ[.]
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHÁM CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG I/ HÀNH CHÁNH: Họ tên: Nguyễn Thị Ngận Tuổi: 52 Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Trung Thạnh- Cờ Đỏ - TP Cần Thơ Dân tộc: Kinh Giới tính: Nữ II/ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH: Ngày nhập viện: 9h ngày 26/01/2018 Hình thức: chuyển viện từ BVĐK Thốt Nốt III/ BỆNH ÁN: Lý vào viện: Đau vùng háng trái, lan dài xuống mắt cá trái Bệnh sử: BN làm ruộng, bị đau nhói đột ngột vùng háng trái, sau đến điều trị phòng khám tư bệnh viện ĐK Thốt Nốt không giảm, nên chuyển lên bệnh viện ĐKTP Cần Thơ BN đau chói vùng háng trái lan xuống mặt trước đùi xuống đến mắt cá bên trái kèm tê bàn chân bên, đau phía trước nhiều phía sau, đau liên tục, giảm đau ngồi có kê cao đùi Tiền sử: Bản thân: Khơng có tiền sử nội khoa BN có tiền sử ngoại khoa mổ hội chứng ống cổ tay bên phải, bên trái chưa mổ mổ thoát vị đĩa đệm vùng Thắt lưng Không dị ứng thức ăn, không dị ứng thuốc, không hút thuốc, khơng uống rượu Gia đình: khỏe Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, không lại tốt, cịn đau, khám thấy BN có tăng HA nhẹ Thăm khám: Toàn trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng hào, thể trạng trung bình, cột sống không gù vẹo Sờ, ấn: ấn mỏm gai không đau; bên CS đều, chắc, không đau Vận động: Khơng có giới hạn CS cổ, CS Thắt lưng khơng khám Dấu hiệu cị súng bàn tay trái BN không liệt giảm vận động chân trái Cảm giác: Nông: Tay trái cảm giác từ cổ tay đến ngón 1, 2, Các phần cịn lại nhận biết cảm giác đau, xúc giác Sâu: Xác định vị trí, tư khớp tốt, bên Nghiệm pháp: Lasègue chân phải (-) 90O, chân trái (+) 10O , Lasègue chéo chân phải (+) Bradgage chân trái (+), Waserman không khám BN không hợp tác Phản xạ: Gân gối chân Trái tăng so với chân Phải, Babinski chân (-), Hoffmann bên (-) Sinh hiệu: Mạch 88 lần/ phút, HA 120/80 mmHg, Nhịp thở 24 lần/ phút, t0 = 37,50C Tóm tắt bệnh án: BN nữ, 52 tuổi, nhập viện lý đau nhói đột ngột vùng háng trái lan xuống mặt trước đùi, cẳng chân đến mắt cá trái kèm tên bàn chân bên, qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng vào ngày thứ sau nhập viện, ta thấy triệu chứng sau: BN có hội chứng nơi tổn thương vùng L1- L4, Hội chứng rễ thần kinh L4-L5, L5-S1 dấu hiệu Lasègue chân trái dương tính tê bàn chân trái, sinh hiệu ổn với tiền sử Hội chứng ống cổ tay bên với bên tay phải mổ thoát vị địa đệm thắt lưng mổ