Bệnh án ngoại chấn thương f

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: TRẦN MINH HỒNG Tuổi: 44 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Cơng nhân Địa chỉ: Khu vực 4, phường An Khánh, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ Ngày vào viện: 15 00, ngày 04 tháng năm 2021 II LÝ DO VÀO VIỆN: Sưng đau bàn chân (P)/Tai nạn lao động III BỆNH SỬ: Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân làm cơng trình bị sắt rơi trúng vào mu bàn chân (P), sau bàn chân (P) đau nhiều, có chảy máu nơi vết thương, hạn chế vận động bàn chân ngón chân (P) Bệnh nhân khơng xử trí gì, người nhà đưa đến Bệnh viện Quân y 121 khám bó bột, cấp thuốc (không rõ loại) Bệnh nhận nhà ngày sau tự ý cắt bột bó thuốc nam Sau bó thuốc nam, bàn chân (P) giảm sưng, đau đặc biệt lại Cùng ngày nhập viện bệnh nhân thấy đau nhiều kèm theo sưng đỏ vùng mu bàn chân (P) nên đến khám bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ nhập viện IV TIỀN SỬ: Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, phẫu thuật ngoại khoa tiền sử dị ứng trước Gia đình dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý V DIỄN TIẾN LÚC VÀO VIỆN: * Tình trạng lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 100 lần/phút + Huyết áp: 140/80 mmHg + Nhiệt độ: 37ºC + Nhịp thở: 20 lần/phút - Vùng mu bàn chân (P) sưng đỏ, ấn đau chói Vết thương vùng mu bàn chân (P) #0.5cm, khô - Mạch mu chân (P) rõ, vận động nhẹ ngón bàn chân (P) * Chẩn đốn lâm sàng: Viêm mô tế bào bàn chân (P) * Cận lâm sàng định kết quả: Đề nghị CLS: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser - Hóa sinh máu: ure, creatinine, glucose, AST, ALT, Na+, K+, Cl- Đông cầm máu: PT, APTT - Xquang bàn chân (P) thẳng, nghiêng, chếch - Xquang ngực thẳng - Điện tim thường Kết CLS: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Chỉ số Kết Số lượng HC 5.33 Giá trị tham chiếu 3.8 – 5.3 (×1012/L) Hb 15.1 12.0 – 17.2 (g/dL) Hct 49.4 37 - 47 (%) MCV 92.6 80 - 100 (fL) MCH 28.2 27 - 32 (pg) MCHC 30.5 32 - 36 (g/dL) RDW 12.3 10 – 14.5 (%) Số lượng TC 240 150 - 400 (×109/L) MPV 5.92 - (fL) PCT 0.14 0.1 – 1.0 (%) PDW 19.2 12 – 18 (%) Số lượng BC 10.6 4.0 – 9.0 (×109/L) Neu 66.2 42.0 - 85.0 (%) Lym 23.6 11.0 - 49.0 (%) Mono 6.83 0.0 - 9.0 (%) Eosi 2.35 0.0 - 6.0 (%) Baso 1.06 0.0 - 2.0 (%) - Đông cầm máu: Giá trị tham Chỉ số Kết PT 12.1 Chứng: 13.0 giây PT% 100 70 – 120 % APTT 28.3 Chứng: 29.5 giây INR 1.0 0.8 – 1.2 - Sinh hóa máu: chiếu Chỉ số Kết Giá trị tham chiếu Na+ 138 134 – 145 mmol/L K+ 4.1 3.4 – 4.8 mmol/L Cl- 105 98 – 107 mmol/L Glucose 7.7 3.8 – 6.1 mmol/L Ure 5.2 2.5 – 6.7 mmol/L Creatinin 107 44 - 110 µmol/L Độ lọc cầu thận 69.2 mL/phút/1.73m2 AST 20 - 34 U/L ALT 23 Nhận xét: nguyên tắc điều trị gãy xương (1) nắn chỉnh (2) bất động (3) tập vận động Ở bệnh nhân Xquang sau bó bột di lệch giống ban đầu, đặc biệt gãy thân đốt bàn bàn chân (P), di lệch sang bên sau ngồi tồn thân xương => Khơng đạt mục tiêu (1) nắn chỉnh => Điều trị bảo tồn thất bại * Diễn tiến sau bó bột: (ngày sau bó bột) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu ổn, khơng sốt - Được bó bột cẳng - bàn chân (P) - Còn đau phần mu bàn chân phải, ngón chân (P) vận động nhẹ, cảm giác tốt - Ăn uống được, tiêu tiểu bình thường * Tình trạng tại: - Bệnh tỉnh - Than đau ít, cảm giác nặng vùng bàn chân (P) vận động, không đau nghỉ Không ngứa - Ăn uống được, ngủ - Tiêu tiểu bình thường VI KHÁM LÂM SÀNG: lúc 00, ngày 05 tháng năm 2021 (bó bột ngày thứ 2): Tổng trạng: - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 93 lần/ phút + Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhiệt độ: 37oC + Nhịp thở: 20 lần/phút - Thể BMI = 23,3 kg/m2 trạng trung bình: CN 65kg, CC 1,65m - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Khám quan: 2.1 Khám xương khớp: - Bó bột cẳng bàn chân (P): + Giới hạn bột: giới hạn cách gót chân khoảng 20cm, giới hạn ơm sát liên đốt xa ngón chân (P) + Tư thế: Bàn chân tư trung tính cổ chân 90 độ + Bột vừa khít với chi, không rộng, không chật + Bột khô, cứng, chắc, gọn nhẹ, đẹp - Các ngón chân (P) sưng nề, ấn khơng đau - Vị trí da tiếp xúc bột: da hồng hào, không sưng, đỏ, ngứa - Tưới máu ngón chân (P) tốt, CRT có định phẫu thuật kết hợp xương  ... tháng tuần tháng sau Mỗi lần tái khám cần chụp lại xquang để đánh giá ổ gãy (can xương, chậm lành, khơp giả) - Khơng tỳ lực tuần - Sau cho bệnh nhân tập tì tăng dần cịn nẹp - Sau 12 tuần cho bệnh. .. Sau 12 tháng lấy dụng cụ kết hợp xương X TIÊN LƯỢNG: - Gần: Trung bình Vì bệnh nhân độ tuổi trung niên, trạng tốt, khơng có bệnh lý nên vượt qua phẫu thuật biến chứng gây mê hồi sức Bệnh nhân... phẫu thuật - Xa: Trung bình Vì bệnh nhân khơng có tổn thương thần kinh, mạch máu nhiên bệnh nhân gãy nhiều xương liên tiếp, di lệch nhiều, kèm theo điều trị bó bột lần bệnh nhân khơng tuân thủ tự