BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU (Hậu phẫu) I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên VÕ THỊ DIỆU Tuổi 52 Giới Nữ Nghề nghiệp nội trợ Địa chỉ Hòa An, Phụng Hiệp, Hậu Giang Ngày giờ vào viện 7 giờ 30 phút ngày 13 tháng 06 năm 202[.]
BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU (Hậu phẫu) I PHẦN HÀNH CHÁNH - Họ tên: VÕ THỊ DIỆU Tuổi: 52 Giới: Nữ - Nghề nghiệp: nội trợ - Địa chỉ: Hòa An, Phụng Hiệp, Hậu Giang - Ngày vào viện: 30 phút ngày 13 tháng 06 năm 2022 II PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: đau hông lưng (P) Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân nằm nghỉ đột ngột đau dội vùng hông (P) lan sau lưng, đau quặn đau âm ỉ mức độ dội, khiến bệnh nhân vã mồ hôi, không tư giảm đau Cùng lúc đó, bệnh nhân nơn ói lẫn thức ăn không lẫn máu Bệnh nhân tiểu gắt nhẹ, không tăng số lần tiểu, không tiểu đêm, lần tiểu khoảng 200ml màu vàng trong, không sốt Sau 20 phút đau không giảm nên bệnh nhân đến phòng khám tư tiêm thuốc cho thêm thuốc uống (khơng rõ loại) giảm, đau âm ỉ Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân lại xuất đau với tính chất tương tự mức độ dội nên đến nhập viện bệnh viện đại học y dược Cần Thơ Tiền sử 3.1 Bản thân a Nội khoa: - Tăng huyết áp khoảng năm, điều trị liên tục với Amlodipine 5mg/ngày, huyết áp cao 170mmHg, huyết áp dễ chịu 120 mmHg b Ngoại khoa: - Cách nhập viện tháng, bệnh nhân bắt đầu xuất đau vùng hông lưng (P), lần đau khoảng 5-10 phút, bệnh nhân đến phòng khám tư tiêm thuốc (khơng rõ loại) hết đau Trung bình khoảng 1-2 đau/ tháng - Cách nhập viện khoảng năm, bệnh nhân chẩn đốn sỏi thận (T) kích thước nhỏ bệnh viện huyện Phụng Hiệp, định điều trị nội khoa Sau tiểu viên sỏi nhỏ kích thước khoảng 3mm, sau hết đau hồn tồn c Thói quen: + Uống nước khoảng 1L-1,5L/ngày + Khơng nhịn tiểu + Có tập thể dục ngày khoảng 30p/ngày 3.2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 3.3 Dịch tễ: chưa ghi nhận liên quan tới vùng dịch tễ Tình trạng lúc vào viện 4.1 Triệu chứng - Đau hông lưng (P) - Tiểu gắt - Không sốt - Không nôn ói 4.2 Tình trạng tồn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút - Da niêm hồng, tóc khơng dễ gãy rụng, móng cứng - Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sờ không chạm 4.3 Triệu chứng thực thể - Hố thắt lưng không sưng đỏ, không phù nề, không u cục, không sẹo mổ cũ - Ấn đau vùng hông (P) - Ấn đau điểm niệu quản (P) - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận (-) 4.4 Chẩn đoán lâm sàng: Cơn đau quặn thận nghĩ sỏi niệu quản (P) đoạn 1/3 biến chứng nhiễm khuẩn niệu/ Tăng huyết áp độ II (theo JNC VII) 4.5 Các cận lâm sàng định kết quả: - X quang hệ niệu không chuẩn bị - CT scan hệ niệu có bơm cản quang - Siêu âm ổ bụng - Tổng phân tích nước tiểu - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser - Đông cầm máu - Điện giải đồ, chức gan thận (AST, ALT, ure, creatinin) - Định lượng glucose máu, HbA1c - X quang ngực thẳng - ECG Kết cận lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu máy đếm laser: + Hb: 12,9 g/dl + Bạch cầu: 8,32 x 109/L + Tiểu cầu: 250 x 109/L ● Tổng phân tích nước tiểu: + Tỉ trọng 1,01 + pH + Nitrite: âm tính + Bạch cầu: 25 Leu/uL + Hồng cầu niệu: 50 ery/uL + Glucose: âm tính + Cetone: âm tính Hố sinh máu: + AST: 39 U/L; ALT: 68 U/L + Ure: 4,2 mmol/L; Creatinin: 70 µmol/L + Glucose máu: 6.1 mmol/L; HbA1c: 5.5% ● CT scan hệ niệu: + Thận (P) ứ nước độ 1, không sỏi + Niệu quản (P) dãn kích thước 16mm, 1/3 giữ có cấu trúc cản quang kích thước 7,4x mm (750 HU) 8x mm (540 HU) + Thận (P) chậm tiết thận (T) ● KUB chưa ghi nhận bất thường Siêu âm bụng tổng quát: + Thận (P) ứ nước độ + Đoạn niệu quản (P) bắt chéo động mạch thận ghi nhận cấu trúc cản âm kích thước max 10x4 mm ● Các xét nghiệm khác chưa ghi nhận bất thường 4.6 Chẩn đoán xác định: Sỏi niệu quản (P) đoạn 1/3 biến chứng nhiễm khuẩn niệu + thận ứ nước độ / Tăng huyết áp độ II (theo JNC VII) 4.7 Chỉ định mổ: Nội soi tán sỏi ngược dịng + đặt sonde JJ 4.8 Tường trình phẫu thuật: Phẫu thuật lúc 9h30 ngày 14/06/2022 - Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống - Bệnh nhân nằm tư sản khoa - Đưa máy soi niệu quản (P) - Sỏi viên kích thước 10 x 8mm x mm - Tán sỏi laser, dùng rọ lôi sỏi - Đặt sonde JJ - Đặt Foley lưu - Kết thúc phẫu thuật 4.9 Thuốc sau mổ: - Lactate Ringer 500ml chai x (TTM) XL giọt/ phút - Bacsulfo 1g/0,5g lọ x (TMC ) - Cyclonamine 12,5% 250mg/2ml 2A x (TMC) - Paracetamol 1g chai x (TTM) C giọt/ phút - Amlodipin 5mg 1v (u) 4.10 Những diễn biến ngày hậu phẫu trước: - Hậu phẫu đầu ghi nhận: bệnh nhân than đau cột sống thắt lưng L4-5 vị trí gây tê tủy sống, không lan, hết đau hông lưng (P), bệnh nhân ngủ được, ăn uống được, sonde nước tiểu màu hồng nhạt khoảng 600ml/9h Khám lâm sàng: 19h00 14/06/2022 (hậu phẫu thứ sau mổ) 5.1 Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút - BMI = 22,31 kg/m2 da (cân nặng: 55kg; chiều cao: 1m57) - Da niêm hồng, tóc khơng dễ gãy rụng, móng cứng - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 5.2 Khám thận-tiết niệu: - Hố thắt lưng cân đối, không sưng tấy, không sẹo mổ cũ - Ấn vùng hông (P), điểm niệu quản (P) không đau - Chạm thận (-) - Bập bệnh thận (-) 5.3 Khám cột sống: - Cột sống đường cong sinh lý, khơng gù vẹo - Vị trí gian đốt sống thắt lưng L4-5 có vết kim gây tê tủy sống, không sưng đỏ hay chảy máu - Ấn cạnh sống khơng đau 5.4 Khám tiêu hóa: - Bụng cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng xuất huyết - Gõ - Nhu động ruột lần/2 phút - Bụng mềm, ấn khơng có điểm đau, gan lách sờ không chạm 5.5 Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhip thở - Rung bên - Gõ bên - Khơng rale, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường 5.6 Khám tim mạch: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khơng có ổ đập bất thường, khơng tĩnh mạch cổ - Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung địn trái - Sờ khơng thấy rung miu - Tiếng tim rõ, tần số 80 lần/phút, không ghi nhận âm thổi - Mạch quay mềm mại, nảy đều, mạnh, tần số 80 lần/phút 5.7 Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện đau hơng lưng (P) Được chẩn đốn Sỏi niệu quản (P) đoạn 1/3 biến chứng nhiễm khuẩn niệu + thận ứ nước độ 1/ Tăng huyết áp độ II (theo JNC VII) mổ chương trình phương pháp nội soi tán sỏi ngược dòng + đặt sonde JJ Hôm hậu phẫu thứ 9, hỏi bệnh khám thấy: - Bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn định Than đau cột sống thắt lưng L4-5 Ấn vùng hông (P), điểm niệu quản (P) không đau Sonde tiểu khoảng 600ml/9h màu hồng nhạt Bệnh nhân ăn uống được, ngủ Kết luận: Hậu phẫu thứ nội soi tán sỏi ngược dòng + đặt sonde JJ bệnh tạm ổn Hướng xử trí tiếp theo: 7.1 Thuốc: - Bacsulfo 1g/0,5g lọ x (TMC ) - Cyclonamine 12,5% 250mg/2ml 2A x (TMC) - Paracetamol 1g chai x (TTM) C giọt/ phút - Amlodipin 5mg 1v (u) 7.2 Dự kiến: - Buộc sonde, hướng dẫn bệnh nhân tập tiểu - Rút sonde vào ngày thứ sau phẫu thuật, ý tình trạng bí tiểu - Dự kiến xuất viện sau tình trạng bệnh nhân ổn định rút sonde tiểu Cho thêm kháng sinh ngoại trú đến đủ liều kháng sinh, cho thêm thuốc giảm đau để hỗ trợ - Dự kiến rút sonde JJ vào tuần thứ sau phẫu thuật 7.3 Căn dặn sau xuất viện: - Có thể tiểu nước tiểu màu hồng nhạt cịn sonde JJ, ngồi gây đau hông lưng niệu đạo tiểu vận động mạnh, kích thích bàng quang gây tiểu nhiều lần - Quay lại bệnh viện bệnh nhân tiểu máu nhiều, tiểu gắt sốt cao, đau thường xuyên không chịu đựng sonde JJ, sonde JJ rơi - Tái khám sau tuần, uống thuốc theo toa Tiên lượng phòng ngừa 8.1 Tiên lượng - Gần: Tốt Hiện tình trạng bệnh nhân ổn định, lâm sàng không ghi nhận biến chứng sau nội soi tán sỏi ngược dòng: chảy máu hay biến chứng gây tê tủy sống - Xa: Trung bình nội soi tán sỏi ngược dịng gây biến chứng muộn hẹp niệu quản Ngồi bệnh nhân có tiền sử sỏi thận, thói quen vận động uống nước nên tái phát Bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp 8.2 Phòng ngừa: - Theo dõi sinh hiệu để phát bất thường - Theo dõi nước tiểu triệu chứng nhiễm trùng - Phòng ngừa sỏi tái phát cách + Uống đủ 2-2,5 L nước/ngày + Hạn chế công việc ngồi lâu, tập thể dục thường xuyên, giữ BMI < 25 + Hạn chế thức ăn thịt đỏ, hải sản + Ăn nhiều rau xanh trái Nhận xét - Qua tiếp xúc, hỏi bệnh thăm khám, nhận thấy ý thức sức khoẻ bệnh nhân cịn chưa tốt: bệnh nhân khơng khám có triệu chứng, khơng đến khám sở chuyên khoa thận tiết niệu Tuy nhiên bệnh nhân hợp tác làm đầy đủ xét nghiệm để theo dõi tình trạng bệnh, tuân thủ điều trị nghiêm chỉnh nhập viện điều trị kịp thời - Về chẩn đốn: chẩn đốn tình trạng bệnh nhân trước sau phẫu thuật Chỉ định lựa chọn phương pháp phẫu thuật bệnh nhân hợp lí - bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn 1/3 kích thước>5mm, có biến chứng thận ứ nước độ I Tuy nhiên, bệnh nhân có tiểu gắt, bạch cầu niệu 25 leu/µl chống định tương đối nội soi tán sỏi ngược dòng, bệnh nhân dùng kháng sinh trước mổ, bạch cầu niệu mức chấp nhận nên thực thủ thuật, sau mổ cần dùng tiếp kháng sinh đủ liều để điều trị nhiễm khuẩn niệu - Các chăm sóc bệnh nhân sau mổ giảm đau, kháng sinh, đặt sonde theo dõi thích hợp bệnh nhân ... bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn 1/3 kích thước>5mm, có biến chứng thận ứ nước độ I Tuy nhiên, bệnh nhân có tiểu gắt, bạch cầu niệu 25 leu/µl chống định tương đối nội soi tán sỏi ngược dòng, bệnh. .. dùng kháng sinh trước mổ, bạch cầu niệu mức chấp nhận nên thực thủ thuật, sau mổ cần dùng tiếp kháng sinh đủ liều để điều trị nhiễm khuẩn niệu - Các chăm sóc bệnh nhân sau mổ giảm đau, kháng sinh,... khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện đau hơng lưng (P) Được chẩn đốn Sỏi niệu quản (P) đoạn 1/3 biến chứng nhiễm khuẩn niệu + thận ứ nước độ 1/ Tăng huyết