BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. Hành chính Họ và tên: La Văn xxx Tuổi: 49 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Nông dân. Địa chỉ: Canh Tiên, Trùng Khánh, Cao Bằng. Ngày vào viện: 4112017 Ngày viết bệnh án: 14112017. II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Đau, mất vận động cẳng chân trái sau TNGT 2. Bệnh sử Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân bị tai nạn giao thông xe máyô tô. Sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh, được đưa vào bệnh viện tỉnh Cao Bằng, được xử lý nẹp cố định chân trái, khâu vết thương trán. Sau vào viện 2h bệnh nhân tỉnh, đau ngực, mất vận động cẳng chân trái. Sau 1 ngày bệnh nhân chuyển bệnh viện Việt Đức. Khám vào viện: Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ, đồng tử 2 bên đều, pxas(+) Huyết động ổn Vết thương trán phải kích thước 4cm đã khâu Ngực vững Bụng mềm Khung chậu vững Chân trái: + Sưng nề, biến dạng cẳng chân + Da 13 trên cẳng chân có vài phỏng nước + Mất vận động cẳng chân + Mạch mu chân bắt rõ. Đầu chi ấm, vận động bàn ngón được. Cận lâm sàng đã có: Xquang cẳng chân, Xquang đùi, Xquang khớp gối thẳng nghiêng: Gãy phức tạp đầu trên 2 xương cẳng chân trái, vỡ mâm chày trái. Vỡ xương bánh chè trái. Xquang ngực thẳng: gãy cung trước xương sườn 3,4,5 bên phải. 2 phế trường sáng đều, góc sườn hoành 2 bên nhọn, không thấy hình ảnh tràn khí màng phổi 2 bên. CT sọ không cản quang: Chảy ít máu dưới nhện dọc liềm đại não Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: RBC: 2,9 TL; Hb 98 gL; HCT: 0,283 LL. Can thiệp đã làm: Xuyên kim xương gót kéo liên tục cách 7 ngày Hiện tại: Bệnh nhân còn đau chân, tê bì cẳng chân, bàn chân trái; Hết đau ngực; Đại tiểu tiện bình thường. 3. Tiền sử: Khỏe mạnh. III. Khám bệnh a. Toàn thân BN tỉnh, Glasgow 15đ Da, niêm mạc hồng Thể trạng trung bình Huyết động ổn b. Khám bộ phận: 1. Tứ chi Cẳng chân, bàn chân trái sưng nề, nóng Nhiều nốt phỏng nước đã vỡ khắp cẳng chân trái Mạch mu chân trái bắt yếu Giảm cảm giác cẳng bàn chân trái Bàn ngón chân trái cử động được 2. Đầu mặt cổ: Vết thương kích thước 4cm trái phải đã khâu, vết khâu khô, không tấy đỏ. 3. Ngực Cân đối, di động theo nhịp thở. Tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi. Phổi rung thanh rõ, đều 2 bên, RRPN rõ, không rale. 4. Các bộ phận khác: Chưa có phát hiện bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau, mất vận động cẳng chân trái sau tai nạn giao thông. Hiện khám ngày thứ 11 phát hiện: + Bệnh nhân tỉnh, G15đ + HCTM (+) + Vết thương kích thước 4cm trán phải đã khâu khô, không tấy đỏ. + Ngực vững, cân đối, di động theo nhịp thở, T1, T2, RRPN rõ. + Chân trái: cẳng chân còn đau, tê bì, sưng nề nhiều, nhiều nốt phỏng nước đã vỡ khắp cẳng chân; Mạch mu chân bắt được, bàn ngón cử động được. V. Chẩn đoán xác định Gãy phức tạp 13 trên 2 xương cẳng chân trái, theo dõi biến chứng rối loạn dinh dưỡng. Vỡ mâm chày trái, vỡ xương bánh chè trái CTSN G15đ Gãy xương sườn 3,4,5 bên phải, không có TMTKMP.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành Họ tên: La Văn xxx Tuổi: 49 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Canh Tiên, Trùng Khánh, Cao Bằng Ngày vào viện: 4/11/2017 Ngày viết bệnh án: 14/11/2017 II Hỏi bệnh Lý vào viện: Đau, vận động cẳng chân trái sau TNGT Bệnh sử Cách vào viện ngày bệnh nhân bị tai nạn giao thông xe máy-ô tô Sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh, đưa vào bệnh viện tỉnh Cao Bằng, xử lý nẹp cố định chân trái, khâu vết thương trán Sau vào viện 2h bệnh nhân tỉnh, đau ngực, vận động cẳng chân trái Sau ngày bệnh nhân chuyển bệnh viện Việt Đức Khám vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ, đồng tử bên đều, pxas(+) - Huyết động ổn - Vết thương trán phải kích thước 4cm khâu - Ngực vững - Bụng mềm - Khung chậu vững - Chân trái: + Sưng nề, biến dạng cẳng chân + Da 1/3 cẳng chân có vài nước + Mất vận động cẳng chân + Mạch mu chân bắt rõ Đầu chi ấm, vận động bàn ngón Cận lâm sàng có: - X-quang cẳng chân, X-quang đùi, X-quang khớp gối thẳng nghiêng: Gãy phức tạp đầu xương cẳng chân trái, vỡ mâm chày trái Vỡ xương bánh chè trái - X-quang ngực thẳng: gãy cung trước xương sườn 3,4,5 bên phải phế trường sáng đều, góc sườn hồnh bên nhọn, khơng thấy hình ảnh tràn khí màng phổi bên - CT sọ không cản quang: Chảy máu nhện dọc liềm đại não - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: RBC: 2,9 T/L; Hb 98 g/L; HCT: 0,283 L/L Can thiệp làm: Xuyên kim xương gót kéo liên tục cách ngày Hiện tại: Bệnh nhân đau chân, tê bì cẳng chân, bàn chân trái; Hết đau ngực; Đại tiểu tiện bình thường Tiền sử: Khỏe mạnh III Khám bệnh a Toàn thân BN tỉnh, Glasgow 15đ Da, niêm mạc hồng Thể trạng trung bình Huyết động ổn b Khám phận: Tứ chi Cẳng chân, bàn chân trái sưng nề, nóng Nhiều nốt nước vỡ khắp cẳng chân trái Mạch mu chân trái bắt yếu Giảm cảm giác cẳng bàn chân trái Bàn ngón chân trái cử động Đầu mặt cổ: Vết thương kích thước 4cm trái phải khâu, vết khâu khô, không tấy đỏ Ngực Cân đối, di động theo nhịp thở Tim đều, T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi Phổi rung rõ, bên, RRPN rõ, không rale Các phận khác: Chưa có phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, tiền sử khỏe mạnh, vào viện đau, vận động cẳng chân trái sau tai nạn giao thông Hiện khám ngày thứ 11 phát hiện: + Bệnh nhân tỉnh, G15đ + HCTM (+) + Vết thương kích thước 4cm trán phải khâu khô, không tấy đỏ + Ngực vững, cân đối, di động theo nhịp thở, T1, T2, RRPN rõ + Chân trái: cẳng chân đau, tê bì, sưng nề nhiều, nhiều nốt nước vỡ khắp cẳng chân; Mạch mu chân bắt được, bàn ngón cử động V Chẩn đoán xác định Gãy phức tạp 1/3 xương cẳng chân trái, theo dõi biến chứng rối loạn dinh dưỡng Vỡ mâm chày trái, vỡ xương bánh chè trái CTSN G15đ Gãy xương sườn 3,4,5 bên phải, khơng có TMTKMP ... định Gãy phức tạp 1/3 xương cẳng chân trái, theo dõi biến chứng rối loạn dinh dưỡng Vỡ mâm chày trái, vỡ xương bánh chè trái CTSN G15đ Gãy xương sườn 3,4,5 bên phải, khơng có TMTKMP ... phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, tiền sử khỏe mạnh, vào viện đau, vận động cẳng chân trái sau tai nạn giao thông Hiện khám ngày thứ 11 phát hiện: + Bệnh nhân tỉnh, G15đ + HCTM... kích thước 4cm trán phải khâu khơ, khơng tấy đỏ + Ngực vững, cân đối, di động theo nhịp thở, T1, T2, RRPN rõ + Chân trái: cẳng chân đau, tê bì, sưng nề nhiều, nhiều nốt nước vỡ khắp cẳng chân;