BỆNH ÁN NGOẠI KHOA A. Hành chính: Họ tên: HỒ THỊ XUÂN Giới tính: Nữ Tuổi: 53 tuổi Nghề Nghiệp: Tự do Địa chỉ: xxx – Long Biên – Hà Nội Liên hệ: Nguyễn Quang xxx (chồng) xxx Ngày vào viện: 1122017 Ngày làm bệnh án: 14122017 B. Chuyên môn: I. Lý do vào viện: Đau bụng quanh rốn, chướng bụng. II. Bệnh sử: Cách vào viện 3 ngày, BN xuất hiện đau bụng quanh rốn, đau quặn thành cơn dài dưới 1 phút, đau không lan, không có tư thế giảm đau, kèm chướng bụng tăng dần. BN buồn nôn, nôn ra thức ăn, nôn xong không đỡ đau. BN bí đại tiện, vẫn trung tiện được. BN không sốt, tiểu tiện bình thường => vào viện Việt Đức Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xút tốt Bụng mềm, chướng, gõ vang, không có điểm đau khu trú Hiện tại: Đau quặn cơn, nôn, có trung tiện III. Tiền sử: 1. Bản thân: Mổ đẻ năm 1996 Mổ u buồng trứng T12016 tại BV Đh Y Mổ cắt u buồng trứng di căn bàng quang T52017 tại BV ĐH Y 2. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường IV. Khám bệnh: 1. Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng Không phù Môi không khô, lưỡi không bẩn Không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch: 70 lần phút HA: 12070 mmHg Nhiệt độ: 36,8C Nhịp thở: 19 lần phút Chiều cao: 1m56 Cân nặng: 40kg 2. Bộ phận: a. Bụng: Cân đối, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ dưới rốn, không THBH, không dấu rắn bò, không dấu quai ruột nổi Bụng mềm, không có điểm đau khu trú PƯTB () CUPM() CCTB() Bụng chướng hơi Gan, lách hạn chế thăm khám. b. Khám tim mạch: Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏn tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái. Rung miu (), harzer (). T1,T2 đều rõ tần số 70 lần phút, không âm thổi Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 70 lầnphút c. Khám hô hấp: Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở Rung thanh đều 2 bên Gõ trong Rì rào phế nang 2 bên rõ d. Khám tiết niệu – sinh dục Vùng hố thắt lưng không u, phù nề. Các điểm đau niệu quản trên giữa khó thăm khám Rung thận (), bập bềnh thận (). e. Khám thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú f. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý. V. Tóm tắt bệnh án: BN nữ, 53 tuổi vào viện vì đau bụng quanh rốn, chướng hơi diễn biến 5 ngày. Tiền sử mổ đẻ 1996, mổ u buồng trứng T12016, mổ u buồng trứng di căn bàng quang T52017. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện TC và HC sau: Đau bụng cơn quanh rốn. Bụng chướng hơi. Nôn thức ăn Có trung tiện. Bí đại tiện PUTB () CUPM () Hội chứng nhiễm trùng () VI. Chẩn đoán sơ bộ: TD bán tắc ruột sau mổ VII. Cận lâm sàng: 1. Công thức tế bào máu ngoại vi: HC: 4,09 TL Hb: 125 gL BC: 1,6 GL TC: 212 GL HCT: 0,343 LL Đông máu: PT% 84,2% 2. Điện giải đồ: Na 13.3 mmolL K 2.9 mmolL Cl 97 mmolL Ca 2.21 mmolL 3. Siêu âm ổ bụng Gan, lách, túi mật, thận bình thường Tụy, niệu quản khó đánh giá Quai ruột chướng hơi, một số quai ruột giãn, không rõ nhu động, quai lớn nhất đường kính 27mm, nhiều dịch khí. Giữa các quai ruột, Douglas có dịch 4. Xquang bụng không chuẩn bị: Không hình ảnh liềm hơi dưới hoành 2 bên Có hình mức nước hơi Không quan sát thấy khối mờ trong ổ bụng 5. Test u: CEA: 0,83 CA 199 : 7,39 CA 125: 49,56 CA 724: 1,996 6. CT: (gia định không đồng ý chụp chiếu) VIII. Chẩn đoán xác định: Bán tắc ruột
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA A B - Hành chính: Họ tên: HỒ THỊ XUÂN Giới tính: Nữ Tuổi: 53 tuổi Nghề Nghiệp: Tự Địa chỉ: xxx – Long Biên – Hà Nội Liên hệ: Nguyễn Quang xxx (chồng) xxx Ngày vào viện: 1/12/2017 Ngày làm bệnh án: 14/12/2017 Chuyên môn: I Lý vào viện: Đau bụng quanh rốn, chướng bụng II Bệnh sử: Cách vào viện ngày, BN xuất đau bụng quanh rốn, đau quặn thành dài phút, đau khơng lan, khơng có tư giảm đau, kèm chướng bụng tăng dần BN buồn nôn, nôn thức ăn, nôn xong không đỡ đau BN bí đại tiện, trung tiện BN khơng sốt, tiểu tiện bình thường => vào viện Việt Đức Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xút tốt Bụng mềm, chướng, gõ vang, khơng có điểm đau khu trú Hiện tại: - Đau quặn cơn, nơn, có trung tiện III Tiền sử: Bản thân: - Mổ đẻ năm 1996 - Mổ u buồng trứng T1/2016 BV Đh Y - Mổ cắt u buồng trứng di bàng quang T5/2017 BV ĐH Y Gia đình: Chưa phát bất thường IV Khám bệnh: - - Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù Môi không khô, lưỡi không bẩn Không xuất huyết da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch: 70 lần/ phút HA: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 36,8C Nhịp thở: 19 lần / phút Chiều cao: 1m56 Cân nặng: 40kg Bộ phận: a Bụng: Cân đối, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ rốn, không THBH, không dấu rắn bò, khơng dấu quai ruột Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú PƯTB (-) CUPM(-) CCTB(-) Bụng chướng Gan, lách hạn chế thăm khám Khám tim mạch: - Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏn tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái - Rung miu (-), harzer (-) - T1,T2 rõ tần số 70 lần/ phút, không âm thổi - Mạch quay, cánh tay, mu chân bên rõ tần số 70 lần/phút b c Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang bên rõ d Khám tiết niệu – sinh dục - Vùng hố thắt lưng không u, phù nề - Các điểm đau niệu quản khó thăm khám - Rung thận (-), bập bềnh thận (-) e Khám thần kinh: - Không dấu thần kinh khu trú f Khám quan khác: - Chưa ghi nhận bệnh lý V Tóm tắt bệnh án: BN nữ, 53 tuổi vào viện đau bụng quanh rốn, chướng diễn biến ngày Tiền sử mổ đẻ 1996, mổ u buồng trứng T1/2016, mổ u buồng trứng di bàng quang T5/2017 Qua hỏi bệnh thăm khám phát TC HC sau: - Đau bụng quanh rốn Bụng chướng Nôn thức ăn Có trung tiện Bí đại tiện PUTB (-) CUPM (-) Hội chứng nhiễm trùng (-) VI Chẩn đoán sơ bộ: TD bán tắc ruột sau mổ VII Cận lâm sàng: Công thức tế bào máu ngoại vi: HC: 4,09 T/L Hb: 125 g/L BC: 1,6 G/L TC: 212 G/L HCT: 0,343 L/L Đông máu: PT% 84,2% Điện giải đồ: Na 13.3 mmol/L K 2.9 mmol/L Cl 97 mmol/L Ca 2.21 mmol/L Siêu âm ổ bụng Gan, lách, túi mật, thận bình thường Tụy, niệu quản khó đánh giá Quai ruột chướng hơi, số quai ruột giãn, không rõ nhu động, quai lớn đường kính 27mm, nhiều dịch khí Giữa quai ruột, Douglas có dịch X-quang bụng khơng chuẩn bị: Khơng hình ảnh liềm hồnh bên Có hình mức nước Không quan sát thấy khối mờ ổ bụng Test u: CEA: 0,83 CA 19-9 : 7,39 CA 125: 49,56 CA 72-4: 1,996 CT: (gia định không đồng ý chụp chiếu) VIII Chẩn đoán xác định: Bán tắc ruột ... tiện PUTB (-) CUPM (-) Hội chứng nhiễm trùng (-) VI Chẩn đoán sơ bộ: TD bán tắc ruột sau mổ VII Cận lâm sàng: Công thức tế bào máu ngoại vi: HC: 4,09 T/L Hb: 125 g/L BC: 1,6 G/L TC: 212 G/L HCT:... nhận bệnh lý V Tóm tắt bệnh án: BN nữ, 53 tuổi vào viện đau bụng quanh rốn, chướng diễn biến ngày Tiền sử mổ đẻ 1996, mổ u buồng trứng T1/2016, mổ u buồng trứng di bàng quang T5/2017 Qua hỏi bệnh. .. thận bình thường Tụy, niệu quản khó đánh giá Quai ruột chướng hơi, số quai ruột giãn, không rõ nhu động, quai lớn đường kính 27mm, nhiều dịch khí Giữa quai ruột, Douglas có dịch X-quang bụng khơng