BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU I HÀNH CHÍNH Họ tên Nguyễn Văn B Giới tính nam Tuổi 53 tuổi Nghệ nghiệp làm vườn Dân tộc Kinh Địa chỉ ấp Giồng Thanh Bạch, xã Thiện Mỹ, huyện Trà ôn, tỉnh Vĩnh Long Ngày nhập viện 1.
BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU I HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Văn B Giới tính: nam Tuổi:53 tuổi Nghệ nghiệp: làm vườn Dân tộc: Kinh Địa chỉ:ấp Giồng Thanh Bạch, xã Thiện Mỹ, huyện Trà ơn, tỉnh Vĩnh Long Ngày nhập viện:11h 14/05/2022 II CHUN MƠN Lý do vào viện: đau hơng lưng (P) Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 1 tuần BN thường đau hơng lưng (P) sau khi làm việc nặng, lúc đầu thì đau nhẹ nghỉ ngơi khoảng 5p thì hết, những ngày sau mức độ đau tăng dần, bệnh nhân vẫn tiểu bình thường trong 2 ngày đầu, những ngày sau BN đi tiểu nhiều lần 610 lần/ngày với lượng nước tiểu ít hơn bình thường ở mỗi lần tiểu, nước tiểu trong màu vàng Cách 1 ngày nhập viện, BN sau khi ăn trưa ra làm vườn rồi vào nằm võng, khỏang 10p sau thì xuất hiện đau vùng hơng lưng P, đau quặn dữ dội từng cơn, mỗi cơn khoảng 30p cách nhau 15p (2 đến 3 cơn), lan ra trước, xuống vùng hố chậu (P) và xuống vùng bẹn, khơng tư thế giảm đau, buồn nơn nhưng khơng nơn, khơng sốt, được người nhà đưa vào bệnh viện Trà Ơn. Tại đây BN được tiêm và cho thuốc uống (khơng rõ loại) Cùng ngày nhập viện, BN đột ngột xuất hiện lại cơn đau với các tính chất tương tự, kèm tiểu gắt được tiêm thuốc (khơng rõ loại) giảm đau được khoảng tiếng đau lại, khơng xử trí thêm chuyển đến ĐKTPCT ** Tình trạng nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Tim đều, phổi thơng khí, bụng mềm Than đau hơng lưng( P) Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 lần/ phút HA: 130/70 mmHg SpO2: 98% Nhiệt độ: 37 độ Nhịp thở: 18 lần/ phút ** Diễn tiến bệnh phịng: 15/05/2022 Bệnh tỉnh Sinh hiệu ổn Bụng mềm, đau hơng lưng( P) Tiểu gắt ** Tình trạng hiện tại: 8h 16/05/2022 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng Giảm đau hông lưng (P) Không buồn nôn, không nôn, không sốt Tiểu gắt Tiền sử Nội khoa Tiểu máu do sỏi thận (P) chẩn đốn tại ĐKTPCT cách đây 2 tháng được điều trị nội khoa (Dùng thuốc khoảng 1 tháng, khơng rõ loại) Khơng có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường Ngoại khoa: khơng có tiền sử phẩu thuật Thói quen: khơng hút thuốc, uống ít nước (khoảng 1L/ngày) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan Khám lâm sàng: 8h 16/05/2022 a Tồn thân Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sờ khơng chạm DHST: Mạch 82 lần/ phút HA: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ Nhịp thở: 18 lần/ phút b Khám bụng Bụng mềm, di động theo nhịp thở Ấn đau hông lưng (P) Dấu McBurney () c Thận – tiết niệu – sinh dục Ấn đau điểm niệu quản trên bên (P) Chạm thận (P) (+) Khơng có cầu bàng quan d Hơ hấp Lồng ngực cân đối Di động đều theo nhịp thở, khơng co kéo cơ hơ hấp phụ Rung thanh đều 2 bên Rì rào PN, êm dịu 2 phế trường e Tuần hồn Mỏm tim khoảng liên sườn V đường trung địn trái T1, T2 rõ, đều f Thần kinh: Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Khơng yếu liệt g Cơ xương khớp: Chi khơng biến dạng Vận động bình thường h Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 53t nhập viện vì đau hơng lưng (P), qua hỏi bệnh và thăm khám LS ghi nhận: Cơn đau quặn thận, theo từng cơn vùng hơng lưng (P), khơng tư thế giảm đau, lan ra trước xuống hố chậu phải và xuống bẹn Buồn nôn, tiểu gắt Ấn đau hông lưng (P) & điểm niệu quản trên (P) Chạm thận (P) (+) Tiền sử: sỏi thận (P) Chẩn đốn sơ bộ: Thận (P) ứ nước do sỏi niệu quản (P) Chẩn đốn phân biệt: U thận, viêm ruột thừa Biện luận chẩn đốn BN nhập viện vì có triệu chứng của cơn đau quặn thận (đau quặn đột ngột từng cơn vùng hơng lưng (P), khơng tư thế giảm đau, đau từng cơn có kèm buồn nơn, tiểu gắt), lúc khám thấy ấn đau hơng lưng (P), chạm thận (+), nên nghĩ tới tình trạng thận (P) to Ít nghĩ đến viêm ruột thừa do bệnh nhân có cơn đau lan xuống hố chậu phải nhưng khơng có tình trạng nhiễm trùng và dấu McBurney () Ít nghĩ đến thận to do có khối U dù bệnh nhân có tiền sử tiểu máu và chạm thận (+) nhưng BN khơng có chán ăn sụt cân bất thường và mệt mỏi nên khơng nghĩ nhiều đến to do khối u. Nghĩ nhiều đến thận (P) to do ứ nước và sỏi là ngun nhân do bệnh nhân có tiền sử sỏi thận (P) BN có thói quen uống ít nước, tiền sử sỏi thận (P) và ấn đau điểm niệu quản trên nên nghĩ đến thận ứ nước do sỏi niệu quản sỏi niệu quản Cận lâm sàng: a Đề nghị: Cơng thức máu Siêu âm bụng Tổng phân tích nước tiểu KUB MSCT b Kết quả CLS : Siêu âm bụng: Thận (P): không sỏi, ứ nước độ III, niệu quản đk#9.5mm, niệu quản đoạn 1/3 trên có 1 cản âm kt#18mm. Ít dịch quanh thận KUB: Thận trái: khơng có dấu hiệu cản quang Thận phải: hình ảnh sỏi cản quang đoạn 1/3 trên niệu quản(P) ,bóng thận to, có vài sỏi ở thận (P) MSCT Thận trái: khơng có sỏi, kích thước thận bình thường Thận phải: cực dưới thận có sỏi #5mm, ứ nước, dãn vùng đài bể thận (P), đoạn niệu quản 1/3 trên(P) có sỏi #d 15mm Cơng thức máu: HC Hb Hct TC BC Kết 4.90 137 0.39 388 8.56 Tham chiếu 4.0 – 5.8 x 1012/L 140 – 160 g/L 0.38 – 0.50 L/L 150 – 400 x 109/L – 10 x 109/L Tổng phân tích nước tiểu: khơng phát hiện bất thường Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Tỉ trọng 1.025 1.015 – 1.025 pH 5.5 4.8 – 7.4 Bạch cầu Neg