BỆNH ÁN HẬU PHẪU KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên NGUYỄN VĂN MAO, Giới tính Nam, Tuổi 46 Địa chỉ Phú thuận, xã Phú Thịnh, huyện Tam Bình, tỉnh Vĩnh Long Nghề nghiệp buôn bán Vào viện l[.]
BỆNH ÁN HẬU PHẪU KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I II a b c - - PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên: NGUYỄN VĂN MAO, Giới tính: Nam, Tuổi: 46 Địa chỉ: Phú thuận, xã Phú Thịnh, huyện Tam Bình, tỉnh Vĩnh Long Nghề nghiệp: bn bán Vào viện lúc: 10 00 phút, ngày 23 tháng 04 năm 2018 PHẦN CHUYÊN MÔN LÝ DO VÀO VIỆN: Bướu vùng cổ trước BỆNH SỬ Bệnh phát cách nhập viện tháng, bệnh nhân phát có cấu trúc khối vùng cổ trước, khơng rõ kích thước, mềm, khơng đau kèm nuốt nghẹn, vùng da phía trước đỏ bất thường Bệnh nhân khám tổng quát Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, siêu âm tuyến giáp sinh thiết làm mơ bệnh học, chẩn đốn bướu giáp đa nhân thuỳ, cho thuốc nhà uống (chưa rõ loại) Bệnh nhân không nhận thấy cổ to hơn, không sụt cân, không hồi hộp, không đánh trống ngực, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường, khơng nóng nảy, cáu gắt Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân tái khám đề nghị nhập viện điều trị Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ TIỀN SỬ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường Gia đình: chưa ghi nhận bất thường TÌNH TRẠNG NHẬP VIỆN Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng DHST: mạch 86 lần/phút, nhiệt độ 37.5 độ C, huyết áp 120/70 mmHg, nhịp thở 23 lần/ phút, cân nặng 60 kg, chiều cao 1m65, thể trạng trung bình (BMI = 22) Tóc đen dày, khó gãy rụng; móng cong đều, bóng; khơng có vùng rậm lơng bất thường Hạch ngoại vi sờ không chạm Không phù, không dấu hiệu nước, môi khơng khơ Khám tuyến giáp: Bướu vùng cổ trước, nhìn không thấy; sờ thấy khối bướu cân đối bên, giới hạn rõ, đường kính ngang khoảng cm mật độ mềm, di động theo nhịp nuốt, khơng nóng, đỏ, đau, khơng có rung miu; nghe chưa ghi nhận âm thổi Tim đều, tần số 86 lần/phút 5 - Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu phế trường Bụng mềm, ấn không đau, sờ gan lách không chạm Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), ấn điểm niệu quản không đau Cơ không sưng teo; khớp không đau, không giới hạn vận động; xương không biến dạng Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG Sau nhập viện ngày, bệnh nhân theo dõi, chờ lên lịch mổ, không cho thuốc Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, sinh hiệu ổn, ăn uống được, tiêu tiểu được, tim đều, phổi thơng khí tốt, bụng mềm; bướu vùng cổ trước di động theo nhịp nuốt, không sưng đau, không to thêm, mật độ mềm TÓM TẮT TRƯỚC MỔ Bệnh nhân nam, 46 tuổi, vào viện khối bướu vùng cổ trước, qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng, kết cận lâm sàng ghi nhận: Bướu vùng cổ trước: cân đối bên, giới hạn rõ, đường kính ngang khoảng cm, mật độ mềm, di động theo nhịp nuốt Nuốt nghẹn Không sụt cân, không hồi hộp, khơng đánh trống ngực, khơng nóng nảy, ăn uống được, tiêu tiểu Cận lâm sàng có: + Công thức máu: Số lượng HC 5.42 x 1012/L, huyết sắc tố 159 g/L, Hematocrit 0.47 L/L, MCV 86 fL, MCH 29 pg, MCHC 339 g/L, số lượng tiểu cầu 211 x 109/L, số lượng bạch cầu 4.42 x 109/L, bạch cầu trung tính 51.7%, bạch cầu ưa acid 3.98%, bạch cầu ưa base 1.22%, bạch cầu mono 7.23%, bạch cầu lympho 35.8% + Đông máu: PT(s) 12.2 giây, APTT(s) 35.7 giây + Sinh hoá máu: Urea 4.8 mmol/L, Glucose 7.2 mmol/L, Creatinin 92 micromol/L, Na+ 143 mmol/L, K+ 3.7 mmol/L, Cl- 103 mmol/L, AST (GOT) 19 U/L, ALT (GPT) 10 U/L + Xét nghiệm nước tiểu thường quy bản: tỉ trọng 1.025, pH 6.0, bạch cầu (-), hồng cầu (-), Nitrite (-), Protein (-), Glucose (-), thể Cetonic (-), Billirubin (-), Urobillirubin 0,1 mg/dL + X-quang ngực thẳng, ECG: chưa ghi nhận bất thường + Siêu âm bụng: chưa ghi nhận bất thường + Siêu âm tuyến giáp: Thuỳ (P) cao 45 mm, dày 16 mm, ngang 16 mm, chủ mơ có 01 nang echo trống kích thước khoảng 5x8 mm; Thuỳ (T) cao 53 mm, dày 15 mm, ngang 16mm, chủ mơ có 01 nang echo trống kích thước khoảng 8x21 mm Khơng thấy hạch vùng cổ hai bên + Mơ bệnh học (FNA): hình ảnh vi thể: nhiều tế bào lót, chất keo Chẩn đốn: Bọc giáp lành tính - - - - KẾT LUẬN: Bướu giáp đa nhân – không độc / Nang giáp thuỳ, bình giáp TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT Bệnh nhân định phẫu thuật lúc 14 30 phút, ngày 27 tháng 04 năm 2018, ngày thứ sau nhập viện Chẩn đoán trước phẫu thuật / thủ thuật: Bướu giáp đa nhân – không độc Phương pháp phẫu thuật / thủ thuật: Cắt bán phần thuỳ tuyến giáp bướu giáp đa nhân dao siêu âm Loại phẫu thuật / thủ thuật: Phẫu Thuật Loại I (6) Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản Trình tự phẫu thuật: + Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản + Kê cao gối vai Nằm ngửa cổ, sát trùng, trải khăn vô trùng, bộc lộ vùng tuyến giáp + Rạch da theo nếp lằn cổ, khoảng cm Phẫu tích vào tuyến giáp, thấy thuỳ trái phải tuyến giáp có nhiều nhân + Bộc lộ thần kinh quản quặt ngược hai bên, cắt bán phần thuỳ tuyến giáp, lấy nhân, chừa thần kinh quản quặt ngược mô giáp không chứa nhân + Rửa, cầm máu kỹ + Đặt ống dẫn lưu kiểu Redon + Đóng vết mổ lớp Chẩn đoán sau phẫu thuật / thủ thuật: Bướu giáp đa nhân – không độc DIỄN TIẾN HẬU PHẪU Hậu phẫu ngày 1: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tự thở tốt, lại được, niêm hồng, sinh hiệu ổn, tim đều, phổi trong, bụng mềm, chưa trung tiện, ăn uống được; đau vết mổ, không sưng, không đỏ, khơng rỉ dịch, miệng vết mổ kín, đường khâu không bung, chiều dài vết mổ khoảng cm; chân ống dẫn lưu không rỉ dịch, dẫn lưu khoảng 10 ml máu đỏ sẫm Hẫu phẫu ngày 2: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng, sinh hiệu ổn, tim đều, phổi trong, bụng mềm, trung tiện được, ăn uống được, tiêu tiểu được; vết mổ đau ít, khơ, miệng vết mổ kín, đường khâu khơng bung; chân ống dẫn lưu khô, dẫn lưu khoảng 10 ml máu đỏ sẫm Hẫu phẫu ngày 3,4: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng, sinh hiệu ổn, tim đều, phổi trong, bụng mềm, trung tiện được, ăn uống được, tiêu tiểu được; vết mổ khơng cịn đau, khơ, miệng vết mổ kín, đường khâu khơng bung, cắt đầu mối thắt; chân ống dẫn lưu khô, dẫn lưu khoảng 10 ml máu đỏ sẫm TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch 80 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, huyết áp 120/80 mmHg, nhịp thở 21 lần/phút Vết mổ khô, không đau, miệng vết mổ kín; chân ống dẫn lưu khơ, cịn máu đỏ sẫm dẫn lưu 10 KHÁM HẬU PHẪU Lúc 30 phút, ngày 02 tháng 05 năm 2018 (hậu phẫu ngày thứ 5) a Khám toàn trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - DHST: mạch 80 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, huyết áp 120/80 mmHg, nhịp thở 21 lần/ phút, cân nặng 60 kg, chiều cao 1m65, thể trạng trung bình (BMI = 22) - Tóc đen dày, khó gãy rụng; móng cong đều, bóng; khơng có vùng rậm lơng bất thường - Hạch ngoại vi sờ không chạm - Không phù, không dấu hiệu nước, môi không khô b Khám Đầu – Mặt – Cổ - Mắt: niêm mạc hồng hào, đồng tử trịn hai bên, đường kính khoảng 2.5 mm - Tai mũi: không chảy dịch, không đau, không nghẽn - Miệng họng: môi niêm mạc miệng hồng, không lở loét, sạch, đáy lưỡi khơng vàng, bệnh nhân nói chuyện to rõ, khơng khàn tiếng - Cổ: + Khí quản nằm đường giữa, tĩnh mạch cổ không nổi, không nghe âm thổi + Vết mổ nằm nếp lằn cổ, hõm ức khoảng cm, dài khoảng cm, vết mổ lành tốt, không đau, không sưng đỏ, không rỉ dịch, miệng vết mổ kín, đường khâu khơng bung, cắt đầu mối thắt; ống dẫn lưu hoạt động tốt, chân ống dẫn lưu khô, không sưng đau, máu đỏ sẫm c Khám ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hơ hấp phụ, khơng có dấu mạch, khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có sẹo mổ cũ, cột sống không gù không vẹo - Rung hai bên phổi, ấn thành ngực khơng đau, khơng có ổ đập bất thường tim, mỏm tim nằm khoảng khoang liên sườn V đường trung địn (T), khơng có rung miu, Hazer (-) - Gõ phổi trong, diện đục tim giới hạn bình thường - Rì rào phế nang êm dịu hai bên phế trường, không rales, tiếng tim T1,T2 rõ, khơng có tiếng T3,T4, khơng có âm thổi d Khám bụng - Bụng cân đối, không báng, không lõm, di động theo nhịp thở, khối u, khơng có tuần hồn bàng hệ, rốn khơng lồi, khơng rỉ dịch, khơng có sẹo mổ cũ, khơng có vùng da đổi màu - Nhu động ruột khoảng 10 lần/phút, âm sắc vừa - Gõ đục vùng gan, lách; vang vùng Traube - Sờ bụng mềm, ấn không đau; gan, lách sờ không chạm; chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Khám thần kinh – tứ chi - Cổ mềm, Kernig (-), Bruzinski (-) - Sức cơ: Tay trái 5/5, tay phải 5/5, chân trái 5/5, chân phải 5/5 - Phản xạ gân xương: Tay trái, tay phải: ++ Chân trái, chân phải: ++ - Hoffman (-), Babinski (-) - Cơ không teo, khớp không viêm, xương không biến dạng f Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường 11 TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân năm, 46 tuổi, vào viện khối bướu vùng cổ trước, chẩn đoán trước phẫu thuật bướu giáp đa nhân – không độc, định phẫu thuật cắt bán phần thuỳ tuyến giáp bướu giáp đa nhân dao siêu âm, chẩn đoán sau phẫu thuật bướu giáp đa nhân – không độc Hẫu phẫu ngày thứ ghi nhận: - Vết mổ bướu giáp nằm nếp lằn cổ, hõm ức khoảng cm, dài khoảng cm, vết mổ lành tốt, không đau, không sưng đỏ, không rỉ dịch, miệng vết mổ kín, đường khâu khơng bung, cắt đầu mối thắt - Ống dẫn lưu hoạt động tốt, chân ống dẫn lưu khơ, khơng sưng đau, máu đỏ sẫm - Tim đều, phổi - Bụng mềm, trung tiện - Chức giáp: bình giáp KẾT LUẬN: hậu phẫu ngày thứ 5, bệnh nhân phẫu thuật cắt bán phần thuỳ tuyến giáp bướu giáp đa nhân dao siêu âm bướu giáp đa nhân – không độc Hiện vết mổ tiến triển tốt, ống dẫn lưu hoạt động tốt, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, khám quan chưa ghi nhận bất thường ... TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân năm, 46 tuổi, vào viện khối bướu vùng cổ trước, chẩn đoán trước phẫu thuật bướu giáp đa nhân – không độc, định phẫu thuật cắt bán phần thuỳ tuyến giáp bướu giáp đa nhân... - Bụng mềm, trung tiện - Chức giáp: bình giáp KẾT LUẬN: hậu phẫu ngày thứ 5, bệnh nhân phẫu thuật cắt bán phần thuỳ tuyến giáp bướu giáp đa nhân dao siêu âm bướu giáp đa nhân – không độc Hiện... 27 tháng 04 năm 2018, ngày thứ sau nhập viện Chẩn đoán trước phẫu thuật / thủ thuật: Bướu giáp đa nhân – không độc Phương pháp phẫu thuật / thủ thuật: Cắt bán phần thuỳ tuyến giáp bướu giáp đa