1. Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 42 tuổi không có tiền sử xạ trị vùng đầu, mặt, cổ, nay vào viện vì khó nuốt. Qua thăm khám lâm sàng và cls nhóm em rút ra hội chứng, dấu chứng sau: a, Hội chứng khối u:Thăm khám tiền phẫu: 2 thùy tuyến giáp có nhiều nhân chắc, đk max 15mm, giới hạn rõ, di động, (P)>(T) Siêu âm thấy thùy giáp phải có nhân kích thước 10x17x11mm, giới hạn ít rõ bên trong có nhiều nốt tăng âm nhỏ, một số có hình ảnh đuôi sao chổi (nốt keo). Một số kích thước rất nhỏ khó phân biệt với vi vôi hóa. Cực dưới thùy phải có nhân đồng âm với nhu mô giáp, xung quang có viền giảm âm kích thước 4mmMổ cắt hoàn toàn tuyến giáp kèm nạo hạch cổ VI Ghi nhận lúc mổ: 2 thùy có nhiều u 0.51.7cm chắc, cực trên thùy phải xâm lấn xung quanh.b, Dấu chứng bình giáp trước phẫu thuật:TSH: 0,774uUIml (bình thường)FT4 : 1,1 ngdl ( bình thường)c, Dấu chứng hậu phẫu:Vết mổ vùng cổ dọc theo nếp lằn cổ dưới. Vết mổ khô, còn đau, không sưng, không bục chỉ, không chảy dịch bất thườngd, Dấu chứng có giá trị khác:+ Giọng không khàn+ Chvostek()+ Dấu Trousseau()+ Siêu âm bụng : Gan không lớn, bờ đều, cấu trúc tăng âm đồng nhất + Canxi ion hóa(712): 1 .15 (1.121.32) 3. Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh chính: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú thùy phải pT3bN0M0 giai đoạn I đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo hạch cổ nhóm VI ngày thứ 6 Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH: ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Họ tên : NGUYỄN THỊ T Giới : Nữ Tuổi : 42 tuổi Nghề nghiệp : Thợ may Địa chi : Ngày vào viện : 03/12/2019 Ngày làm bệnh án : 12/12/2019 II BỆNH SỬ: ∗ ∗ ∗ Lý vào viện: khó nuốt Quá trình vào viện: Cách năm, bệnh nhân có cảm giác khó khăn việc nuốt thức ăn rắn, thức ăn lỏng nuốt bình thường, triệu chứng khó nuốt khu trú vùng cổ, khơng kèm triệu chứng sốt, đau, khàn tiếng hay khó thở, bệnh nhân khám tư, chẩn đoán viêm quản và dùng thuốc không rõ Một tháng trở lại bệnh nhân nuốt khó nhiều kèm xuất hiện khối u kích thước 1,5 cm vùng trước cổ (P) di động lên trước sau nhịp nuốt, bệnh nhân khám Bệnh viện Đà Nẵng phát hiện nhân giáp thùy, nhân giáp phải TIRADS IV, làm chọc hút nhân giáp hướng dẫn siêu âm và kết Carcinoma dạng nhú tuyến giáp chưa di nên nhập viện Ngoại Lồng ngực BV để điều trị ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh nhân tinh táo, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Hạch ngoại vi (-) T1, T2 đều rõ RRPN nghe rõ thùy tuyến giáp có nhiều nhân chắc, đk max 15mm, giới hạn rõ, di động theo nhịp nuốt, (P)>(T) Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Nhân giáp thùy Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa • • • • • • Mạch: 80 lần/Phút o Nhiệt: 37 C Huyết áp: 100/60 mmHg Thở: 20 lần/phút Cân nặng: 57 kg Chiều cao: 1m54 Kết luận(Siêu âm): Nhân giáp hai thùy: Nhân giáp phải TIRADS IV Kết luận(FNA): Carcinoma dạng nhú tuyến giáp Bệnh nhân phẫu thuật ngày 06/12/2019: • • • Chẩn đốn trước mổ: K giáp thùy phải Phương pháp phẫu thuật: cắt toàn tuyến giáp + nạo hạch cổ nhóm VI Lược đồ phẫu thuật: - Rạch da theo nếp lằn cổ dưới dài cm - Tách vát da, bộc lộ nhóm dưới móng, tách nhóm theo đường giữa, lộ tuyến giáp, thùy có nhiều u 0.5-1.7cm chắc, cực thùy phải xâm lấn xung quanh - Bộc lộ thần kinh quặt ngược quản, tuyến phó giáp bên cắt tồn tuyến giáp, đặt dẫn lưu, cầm máu, khâu da Theo dõi sau phẫu thuật (Từ ngày 6/12 – 12/12/2019) • • • • • • Bệnh tinh táo Bệnh nhân đặt ống dẫn lưu, dẫn lưu máu đỏ thẫm lượng khoảng 30ml rút sau ngày Huyết động ổn Da niêm mạc hờng Vết mổ khơ, sạch Nói rõ Điều trị bệnh phòng Syntarpen (cloxacillin) 1g x ống IV Paracetamol 500mg x viên Statripsine (alphachymotrypsin) 4.2mg x viên III TIỀN SỬ: 1.Bản thân: - Chưa có tiền sử xạ trị vùng đầu, mặt, cổ - Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh lý nội, ngoại khoa, ung bướu - Khơng có tiền sử uống rượu, hút thuốc lá - Không sụt cân tháng gần Gia đình: - Chưa phát hiện mắc bệnh lý về tuyến giáp hay các loại bướu nội tiết khác IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: Bệnh tinh tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Tổng trạng trung bình Tay không run, không đổ mồ hôi tay Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 100/70 mmHg o Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 57 kg Chiều cao: 1m54 BMI=24,03 kg/m ∗ Vết mổ dọc theo lằn cổ dưới dài khoảng 4cm Vết mổ khơ, cịn đau, khơng sưng, khơng đỏ, không bục chi, không chảy dịch bất ∗ Hạch vùng cổ không sờ thấy thường Nhuộm phiến đồ tế bào(FNA) 3/12: Mẫu phết gồm nhiều tế bào biểu mơ tuyến giáp tăng sản có nhân đa dạng xếp thành đám, có chỗ tạo nhú Kết luận: Carcinoma dạng nhú tuyến giáp Sinh hóa máu 8/12 Kết Bình thường Đơn vị Canxi ion hóa 1.15 1.12-1.32 mmol/l Canxi toàn phần 2.20 2.15-2.55 mmol/l 10 Kết mô bệnh học 09/12: Bệnh phẩm: Tuyến giáp ∗ Đại thể: Bệnh phẩm thùy giáp kt 4.5x5x1cm, diện cắt thùy trái không phát hiện tổn thương, diện cắt thùy phải có khối tổn thương cực tuyến giáp có khối tổn thương đặc, trắng hờng kt 2x1.5cm cực tính tuyến giáp có khối tổn thương đk 0.5cm ∗ Vi thể: Mô bệnh học các tế bào biểu mô tuyến giáp to nhỏ không đều, màng nhân dày, nhân thủy tinh mờ, hạt nhân rõ, tế bào u xếp tạo cấu trúc tuyến nhú xâm nhập vô u Chẩn đoán: Carcinoma tuyến giáp typ nhú Bệnh phẩm: Hạch cổ nhóm VI ∗ Đại thể: bệnh phẩm mảnh tổ chức trắng hồng đk 0.4-0.5cm ∗ Vi thể: mô bệnh học cho thấy chủ yếu tổ chức xơ mỡ kèm mơ lympho Khơng thấy hình ảnh tế bào bất thường khác Chẩn đoán: Tổ chức xơ mỡ kèm mơ lympho, khơng thấy xâm nhập mơ ung thư VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 42 tuổi khơng có tiền sử xạ trị vùng đầu, mặt, cổ, vào viện vì khó nuốt Qua thăm khám lâm sàng cls nhóm em rút hội chứng, dấu chứng sau: a, Hội chứng khối u: ∗ ∗ ∗ Thăm khám tiền phẫu: thùy tuyến giáp có nhiều nhân chắc, đk max 15mm, giới hạn rõ, di động, (P)>(T) Siêu âm thấy thùy giáp phải có nhân kích thước #10x17x11mm, giới hạn rõ bên có nhiều nốt tăng âm nhỏ, số có hình ảnh chổi (nốt keo) Một số kích thước nhỏ khó phân biệt với vi vơi hóa Cực dưới thùy phải có nhân đờng âm với nhu mơ giáp, xung quang có viền giảm âm kích thước #4mm Mổ cắt hoàn toàn tuyến giáp kèm nạo hạch cổ VI Ghi nhận lúc mổ: thùy có nhiều u 0.5-1.7cm chắc, cực thùy phải xâm lấn xung quanh b, Dấu chứng bình giáp trước phẫu thuật: ∗ ∗ TSH: 0,774uUI/ml (bình thường) FT4 : 1,1 ng/dl ( bình thường) c, Dấu chứng hậu phẫu: Vết mổ vùng cổ dọc theo nếp lằn cổ dưới Vết mổ khơ, cịn đau, không sưng, không bục chi, không chảy dịch bất thường d, Dấu chứng có giá trị khác: + Giọng không khàn + Chvostek(-) + Dấu Trousseau(-) + Siêu âm bụng : Gan không lớn, bờ đều, cấu trúc tăng âm đờng + Canxi ion hóa(7/12): 15 (1.12-1.32) ... đồng Xquang ngực 3/12: Chưa thấy hình ảnh bất thư? ??ng Siêu âm tuyến giáp 3/12: • Thùy phải: kích thư? ?́c bình thư? ??ng • Thùy trái: kích thư? ?́c bình thư? ??ng • Thùy giáp bên hời âm đờng nhất,... Kết mơ bệnh học 09/12: Bệnh phẩm: Tuyến giáp ∗ Đại thể: Bệnh phẩm thùy giáp kt 4.5x5x1cm, diện cắt thùy trái không phát hiện tổn thư? ?ng, diện cắt thùy phải có khối tổn thư? ?ng cực tuyến. .. Kết luận(FNA): Carcinoma dạng nhú tuyến giáp Bệnh nhân phẫu thuật ngày 06/12/2019: • • • Chẩn đoán trước mổ: K giáp thùy phải Phương pháp phẫu thuật: cắt toàn tuyến giáp + nạo hạch cổ nhóm