Bệnh án ung thư tuyến tiền liệt

TÓM TẮTBệnh nhân nam 63 tuổi vào viện vì tiểu khó ngày thứ 5. Qua khai thác tiền sử bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu trênSiêu âm: ứ nước độ IDấu chứng sỏi đường niệu Ấn đau điểm niệu quản giữa tráiSiêu âm: Thận (P): có vài sỏi dmax 7mmThận (T): có sỏi d9mm, NQ giãn đến đoạn chậu, có sỏi d9x4mmCT: Thấy được hình ảnh cản quang ở đài thận T, nhiều hình ảnh cản quang có kích thước nhỏ ở đài thận P, niệu quản bên T có sỏib. Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới:Khi tiểu bệnh nhân phải dùng sức để rặn, thời gian mỗi lần tiểu kéo dài từ 510p (tiểu khó), tia tiểu nhỏ yếu. Cảm giác tiểu không hếtĐau âm ỉ vùng hạ vị, đau không lan. Dấu chứng chèn ép bàng quang: Siêu âm: Thành bàng quang đoạn 6h có cấu trúc giảm âm kém đồng nhất, lồi vào trong long bàng quangCT: Có hình ảnh đám mờ bờ không đều vào trong lòng bàng quangc. Hội chứng kích thích bàng quang:Bệnh nhân xuất hiện tình trạng đi tiểu lắt nhắt nhiều lần hơn bình thường trung bình 15 lần ngày; lượng nước tiểu mỗi lần đi ít hơn so với thời gian trước đây;Có hiện tượng són tiểu không kiểm soátd. Dấu chứng tổn thương tuyến tiền liệtThăm khám trực tràng: Sờ thấy khối cứng rắn, lổn nhỗn, không xác định rõ ranh giới, không đauNồng độ PSA: >100 ngmlSiêu âm: +Cấu trúc giảm âm đoạn thành bang quang. TD U bang quang Thùy giữa tiền liệt tuyến đội vào lòng bàng quang+ Tuyến tiền liệt lớn, bờ không đều, kém đồng nhất, d43x37x47mm, V 39.5ml, bên trong có vôi hóaCT: + Có hình ảnh đám mờ bờ không đều vào trong lòng bàng quang+ Khối tiền liệt to kích thước 5x5cm bờ không đều và hình ảnh vôi hóa trong lòng tuyến tiền liệte. Dấu chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắcf. Dấu chứng có giá trị khác:+ Bệnh nhân nam 63 tuổi+ Không quan hệ tình dục trong 1 tháng đổ lại.+ Không sốt, không phù+ Ery tăng (25), Leukocyte tăng (25)+ Glucose máu: 8.38 mmolL Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Theo dõi ung thư tuyến tiền liệt xâm lấn bàng quang Bệnh kèm: Sỏi thận (T)/ Sỏi thận (P)/ Sỏi niệu quản 1/3 giữa (T)/ TD ĐTĐ Biến chứng: Thận (T) ứ nước độ I, thiếu máu, TD nhiễm trùng tiểu

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU I HÀNH CHÍNH Họ tên: LÊ VĨNH D Tuổi: 63 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Hưu trí (trước khơng tiếp xúc với độc chất) Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 8h ngày 26/10/2021 Ngày làm bệnh án: 9h ngày 03/10/2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: tiểu khó Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân xuất tình trạng tiểu nhiều lần bình thường trung bình 15 lần/ngày; lượng nước tiểu lần so với thời gian trước đây; tiểu bệnh nhân phải dùng sức để rặn, thời gian lần tiểu kéo dài từ 5-10p, tia tiểu nhỏ, cảm giác tiểu khơng hết, tiểu són; kèm đau âm ỉ vùng hạ vị, đau không lan, không liên quan tư thế, tăng rặn tiểu, không yếu tố giảm Trong trình bệnh, bệnh nhân thấy mệt mỏi không sốt, không tiểu gắt tiểu buốt; nước tiểu vàng trong, khơng phù, khơng quan hệ tình dục trong thời gian tháng gần đây; bệnh nhân triệu chứng bất thường quan khác Sáng ngày 26/10 bệnh nhân cảm thấy lo lắng vấn đề khó tiểu cịn tình trạng đau hạ vị nên đến khám bệnh viên đa khoa •* Ghi nhận lúc vào viện: • BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào • Sinh hiệu: • Mạch: 80 l/p • Tº : 37 ºC • HA : 125/80 mmHg • Nhịp thở: 20 l/p; • Đau vùng hạ vị • Tim đều, ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, phổi khơng ran • Bụng mềm, không đau, gan lách không sờ thấy, khơng cầu bàng quang • Cơ xương khớp chưa ghi nhận bất thường, không dấu thần kinh khu trú  Bệnh nhân định làm tổng phân tích nước tiểu PSA •Chẩn đốn vào viện: • Bệnh chính: Khối u tuyến tiền liệt • Bệnh kèm: Sỏi niệu quản T/ nang thận • Biến chứng: Chưa •* BN chuyển đến khoa Ngoại tiết niệu vào lúc 10h ngày 26/10/2021 III TIỀN SỬ Bản thân • Chưa ghi nhận tiền sử sỏi thận, niệu quản trước bệnh nhân • Một năm trước nhập viện tiểu khó điều trị (khơng khai thác thêm) • Khơng có tiền sử bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp • Không tiền sử bệnh lý nội khoa, ngoại khoa khác • Khơng có tiền sử phẫu thuật vùng chậu, chấn thương niệu đạo chấn thương cột sống • Lối sống: • + Chế độ ăn nhiều thịt đỏ, mỡ động vật, ăn rau, ăn mặn • + Hút thuốc bỏ năm (khơng khai thác số gói*năm) • + Có sử dụng rượu bia không khai thác lượng • Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng • Gia đình: • Khơng ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan • Khơng ghi nhận tiền sử bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ung thư tuyến tiền liệt IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân (03/11/2021) • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác • Da niêm mạc hồng hào • Sinh hiệu: • Mạch: 76 lần/phút • Nhiệt độ : 37oC • Huyết áp: 125/80 mmHg • Nhịp thở : 22 lần/ phút • Chiều cao: 1m72, cân nặng: 65kg -> BMI = 21.97 -> Thể trạng bình thường (chưa khai thác cân nặng trước nhập viện) • Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ • Tuyến giáp khơng lớn • Hạch ngoại vi sờ khơng lớn Khám quan a Hệ tiết niệu • Bệnh nhân tiểu khó: phải dùng sức để rặn, tia tiểu nhỏ • Đi tiểu lắt nhắt >8 lần/24h; lượng nước tiểu lần khoảng 50 – 100ml, cảm giác tiểu khơng hết, tiểu són • Đau âm ỉ vùng hạ vị, đau không lan Không đau vùng hông lưng • Khơng tiểu buốt, nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu khoảng 1000ml/24h • Khơng có sẹo mổ cũ • Chạm thận (-), bập bệnh thận (-), cầu bàng quang (-), điểm sườn sống (-), điểm sườn lưng (-) • Ấn điểm đau niệu quản bên, niệu quản P (-), điểm đau niệu quản T (+) • Cầu bang quang (-) • Khám quan sinh dục khơng ghi nhận dịch tiết bất thường • Thăm trực tràng kết hợp thăm tuyến tiền liệt: • + Điểm đau niệu quản (-) b Tiêu hóa Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn Trung đại tiện thường, khơng tiêu chảy, khơng táo bón Bụng mềm Gan lách không sờ chạm, điểm Murphy (-), điểm Macbuney (-) Không gõ đục vùng thấp c Tim mạch Không đau tức ngực, không hồi hộp Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái Nhịp tim đều, T1-T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ trùng nhịp tim d Hơ hấp • Khơng ho, khơng khó thở • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Rung bên • Gõ • Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales bệnh lý e Thần kinh, xương khớp • Khơng đau đầu, khơng chóng mặt • Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú • Khơng đau cơ, khơng cứng khớp, khớp giới hạn vận động bình thường * Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Tiếp cận bệnh nhân lớn tuổi vào viện với lý tiểu khó sử dụng thang IPSS, QoL ... chưa ghi nhận tiền sử dị ứng • Gia đình: • Khơng ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan • Khơng ghi nhận tiền sử bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ung thư tuyến tiền liệt IV THĂM... khớp chưa ghi nhận bất thư? ??ng, không dấu thần kinh khu trú  Bệnh nhân định làm tổng phân tích nước tiểu PSA •Chẩn đốn vào viện: • Bệnh chính: Khối u tuyến tiền liệt • Bệnh kèm: Sỏi niệu quản... 26/10/2021 Ngày làm bệnh án: 9h ngày 03/10/2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: tiểu khó Q trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân xuất tình trạng tiểu nhiều lần bình thư? ??ng trung bình 15 lần/ngày;