BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (HẬU PHẪU GÃY KÍN 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN) I HÀNH CHÁNH Họ và tên NGUYỄN VĂN BÊN Tuổi 54 tuổi Giới Nam Nghề nghiệp Làm ruộng Địa chỉ ấp Thành Viên, xã Tân Phước Hưng, Huyện Phụng Hiệp, Tỉ[.]
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (HẬU PHẪU GÃY KÍN XƯƠNG CẲNG CHÂN) I. HÀNH CHÁNH: - Họ tên: NGUYỄN VĂN BÊN Tuổi: 54 tuổi Giới: Nam - Nghề nghiệp: Làm ruộng - Địa chỉ: ấp Thành Viên, xã Tân Phước Hưng, Huyện Phụng Hiệp, Tỉnh Hậu Giang - Ngày vào viện: 17 59 phút, ngày 07/05/2021 II CHUYÊN MƠN: 1. Lí vào viện: Sưng đau cẳng chân (T)/TNGT Bệnh sử: Cách nhập viện tiếng, bệnh nhân xe máy va chạm với ô tô té ngã đập người (T) xuống mặt đường, chân (T) bị đè xe máy lươn, đau chói cẳng chân (T) không đứng dậy được, kèm xây sát da vùng cẳng chân (T), nên người dân đưa nhập viện bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ, băng nẹp chi, sau người nhà xin chuyển Bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ Tiền sử: - Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý Tình trạng lúc nhập viện: Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 75 lần/phút Huyết áp:100/60mmHg Nhiệt độ: 37ºC Nhịp thở: 20 lần/phút Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Thể trạng trung bình Đau hông (T), ngực (T) Sưng đau biến dạng cẳng chân (T), xây sát da cẳng chân (T) Cảm giác chân (T) bình thường Vận động ngón chân (T) cổ chân Bắt mạch mu chân (T) Tim Phổi Bụng mềm Chẩn đoán vào viện: Đa thương/TNGT - chấn thương ngực, bụng cẳng chân (T) Cận lâm sàng kết quả: * Công thức máu: HC: 3.78 x1012/L BC: 8.86 x109/L Hb: 11.9 g/dL Neu: 80.4 % Hct: 34.6 % Mono: 6.38 % MCV: 91.6 fL Lym: 12.5 % MCH: 31.5 pg TC: 172 x109/L MCHC: 34.4 g/dL => Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, mức độ nhẹ * Đông cầm máu: - PT: 15.2s - aPTT: 28.5s => Chưa ghi nhận bất thường * Sinh hóa máu: Urê: 4.5 mmol/L Na+ : 138 mmol/L Glucose : 7.4 mmol/L K+ : 3.6 mmol/L Creatinin: 69.1 µmol/L Cl- : 100 mmol/L eGFR: 110 ml/phút/1,73m2 AST : 32 U/L ALT : 14 U/L * Xquang xương cẳng chân thẳng-nghiêng: - Gãy 1/3 xương chày (T), gãy nhiều mảnh - Gãy xương mác (T) nhiều đoạn * ECG: nhịp xoang tần số 76 l/p * Siêu âm bụng: chưa ghi nhận bất thường Chẩn đốn xác định: Gãy kín phức tạp xương cẳng chân (T) Được định mổ kết hợp xương lúc 12 35 phút, ngày 08/05/2021 - Chẩn đoán trước mổ: Gãy kín phức tạp xương cẳng chân (T) - Chẩn đốn sau mổ: Gãy kín xương cẳng chân (T) - Phương pháp phẫu thuật: kết hợp xương đinh nội tủy - Phương pháp vô cảm: tê tủy sống - Bác sĩ phẫu thuật: BS Sơn – BS Điền - Tường trình phẫu thuật: Tê tủy sống Garo đùi (T), 150mmHg Kê chân T khung, gối gấp 90 0, rạch da dọc gân bánh chè, bộc lộ đầu xương chày, xác định diện tam giác Dùi lòng tủy đến đoạn xa, khoan số 7,8,9 Luồn đinh số 10x320mm, chụp C-arm thấy đinh nằm lòng tủy Bắt chốt gần chốt xa Chụp C-arm kiểm tra vít vị trí, ổ gãy nắn chỉnh đạt Bơm rửa, khâu phục hồi giải phẫu Xả garo, băng vết mổ Diễn tiến hậu phẫu: - Ngày 8/5/2021-10/5/2021:bệnh tỉnh, đau vùng cẳng chân (T), không tê ngón chân, cử động ngón chân bình thường Khám lâm sàng: Lúc giờ, ngày 11/05/2021 (Hậu phẫu ngày 3) a Khám tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Dấu hiệu sinh tồn: M: 76 lần/phút HA: 110/70 mmHg To: 370C NT: 18 lần/phút - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm b Khám vận động: - Cẳng chân (T) + vết mổ: #4cm mặt trước gối, #4cm đâu xương mác, #6cm mắt cá khô, không rỉ dịch, khâu không tan, chân không đỏ, mép vết thương khép, vùng da xung quanh không tấy đỏ, ấn đau nhẹ + Mạch mu chân bắt rõ + Vận động ngón chân được, khơng tê bì + Cảm giác nơng sâu tốt - Chân P: vận động, cảm giác tốt, mạch mu chân rõ - Chi trên: vận động, cảm giác tốt, mạch quay rõ, bên c Khám tim mạch - Mỏm tim nằm liên sườn V, đường trung đòn trái - Không rung miu (-), Harzer (-) - T1, T2 rõ, tần số 76 lần/phút, không âm thổi d. Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối không co kéo hô hấp phụ - Rung hai bên - Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường - Phổi khơng rale e. Khám tiêu hóa - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú - Gan, lách sờ không chạm f Các quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý 10 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 54 tuổi vào viện sưng đau cẳng chân (T)/TNGT, chẩn đốn gãy kín phức tạp xương cẳng chân (T) Được xử trí phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân Hôm hậu phẫu ngày ghi nhận: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, sinh hiệu ổn - Vết mổ lành tốt, chân khơ, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng - Chân (T): Chi ấm, mạch mu chân rõ, vận động cảm giác nông sâu tốt 11 Kết luận: Hậu phẫu N3 mổ KHX đinh nội tủy sau gãy kín phức tạp xương cẳng chân (T)/TNGT, chưa ghi nhận bất thường 12 Điều trị tiếp theo: a Hướng điều trị: - Giảm đau - Tiếp tục kháng sinh đủ ngày - Kháng viêm - Chụp x-quang cẳng chân T thẳng, nghiêng kiểm tra - Dinh dưỡng: ăn uống bình thường - Vận động: tập tập vật lí trị liệu - Chăm sóc vết mổ ngày b Điều trị cụ thể: Paracetamol Kabi 1g chai x2 TTM C g/ph/12h Ciprofloxacin 0.2g chai x2 TTM XL g/ph/12h Zidim Biotic 1g lọ x2 TMC /12h Voltaren 75mg 1v x2 (u) 8h-16h Prazopo 40mg 1v (u) 8h 13 Tiên lượng: - Gần: Bệnh nhân tuổi trung niên,gãy kín 1/3 xương cẳng chân, thể trạng tốt, khơng có bệnh lí nền, phẫu thuật sớm nên tiên lượng lành xương tốt, nguy viêm xương thấp - Xa: Có nguy chậm liền xương, khớp giả 14 Dự phòng: - Vệ sinh vết mổ, cắt sau ngày - Tập vận động sớm + Vận động chỗ ngày đầu, tập vận động chủ động chi lành + Tập nạng không chịu lực chân đau từ tuần thứ + Đi nạng khơng chịu lực đến tuần, sau chịu lực tăng dần + Bỏ nạng hoàn toàn tuần thứ 12 lực phục hồi xương liền tốt sau kiểm tra Xquang - Ăn uống bình thường, khơng kiêng cữ - Tái khám có dấu hiệu bất thường sưng nặng chân, tê nhiều, thay đổi màu sắc da… - Chụp X-quang kiểm tra tuần 2, tuần 4, tuần 6, tháng thứ 3, tháng 12 - Rút đinh xương lành tốt ( năm) 15 Nhận xét: - Bệnh nhân đau chói cẳng chân T sau tai nạn giao thông với chế chấn thương trực tiếp, không đứng dậy sau chấn thương nên khả cao gãy xương không cố định mà chuyển lên bệnh viện=> nguy chuyển từ gãy kín sang gãy hở - Bệnh nhân định mổ hợp lý gãy xương phức tạp - Bệnh nhân có gãy xương mác khơng có nguy tổn thương gọng chày mác nên không cần kết hợp xương mác - Bệnh nhân mổ kết hợp xương chày đinh nội tủy có chốt phù hợp vì: + Bệnh nhân gãy kín 1/3 xương chày, gãy có mảnh nhỏ cấu trúc ống tủy + Giúp bệnh nhân vận động sớm + Kết hợp xương nẹp vít đường mổ dài, tổn thương mạch máu nuôi xương làm tăng khả chậm liền, khớp giả + Thời gian tập nạng kết hợp xương nẹp vít muộn 2-4 tuần so với đinh nội tủy + Tháo dụng cụ khó khăn dùng nẹp vít + Kinh tế bệnh nhân cho phép kết hợp xương đinh nội tủy có chốt X-quang trước mổ: X-quang sau mổ: ... tuần 6, tháng thứ 3, tháng 12 - Rút đinh xương lành tốt ( năm) 15 Nhận xét: - Bệnh nhân đau chói cẳng chân T sau tai nạn giao thông với chế chấn thương trực tiếp, không đứng dậy sau chấn thương. .. ấn không điểm đau khu trú - Gan, lách sờ không chạm f Các quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý 10 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 54 tuổi vào viện sưng đau cẳng chân (T)/TNGT, chẩn đốn gãy kín phức... không cố định mà chuyển lên bệnh viện=> nguy chuyển từ gãy kín sang gãy hở - Bệnh nhân định mổ hợp lý gãy xương phức tạp - Bệnh nhân có gãy xương mác khơng có nguy tổn thương gọng chày mác nên không