Sở Y tế: Số nhập trạm y tế: Trung tâm y tế: BỆNH ÁN Trạm y tế xã, phường: ………… … (Dùng cho tuyến xã, phường) Giường số: ……………… …… A HÀNH CHÍNH: Tuổi Họ tên (In hoa): Sinh ngày: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Dân tộc: Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Nơi làm việc: Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác BHYT giá trị đến ngày .tháng năm Số thẻ BHYT 10 Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Điện thoại số 11 Đến khám bệnh lúc: phút ngày / / B BỆNH ÁN: I Lý vào trạm: Vào ngày thứ bệnh II Hỏi bệnh: Quá trình bệnh lý: Tiền sử bệnh: + Bản thân: + Gia đình: III-Khám bệnh: Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động ) Mạch lần/ph Nhiệt độ .0C Huyết áp / mmHg Nhịp thở lần/ph Cân nặng .kg Các quan: 104 Tóm tắt bệnh án: IV Chẩn đoán vào trạm: + Bệnh chính: + Bệnh kèm theo (nếu có): V Tiên lượng: VI Hướng điều trị: , ngày tháng năm Y, Bác sỹ làm bệnh án Họ tên 105