Bệnh án ngoại khoa (thầy khoát)

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU (Bệnh nhân mới vào viện) I Hành chính II Chuyên môn 1) Lý do vào viện (vào tuyến y tế đầu tiên) 2) Bệnh sử Triệu chứng cơ năng Hoàn cảnh khởi phát mốc thời gian Vị trí Tính chất Yếu[.]

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU (Bệnh nhân vào viện) I II Hành Chun mơn 1) Lý vào viện: (vào tuyến y tế đầu tiên) 2) Bệnh sử: Triệu chứng năng:  Hoàn cảnh khởi phát: mốc thời gian  Vị trí  Tính chất  Yếu tố liên quan  Yếu tố làm tăng, giảm  Các can thiệp 3) Tiền sử: thân, gia đình, dịch tễ, phụ khoa 4) Tình trạng nhập viện: triệu chứng lúc cấp cứu + dấu hiệu sinh tồn 5) Khám lâm sàng: Toàn trạng Đầu – mặt – cổ Ngực Bụng Tứ chi Khác 6) Tóm tắt bệnh án -> Kết luận 7) Biện luận -> Kết luận cuối 8) Cận lâm sàng I II BỆNH ÁN TIỀN PHẪU (Bệnh nhân vào viện) Hành Chun mơn 1) Lý vào viện: (vào tuyến y tế đầu tiên) 2) Bệnh sử: Triệu chứng năng:  Hoàn cảnh khởi phát: mốc thời gian  Vị trí  Tính chất  Yếu tố liên quan  Yếu tố làm tăng, giảm  Các can thiệp 3) Tiền sử: thân, gia đình, dịch tễ, phụ khoa 4) Tình trạng nhập viện: triệu chứng lúc cấp cứu + dấu hiệu sinh tồn 5) Diễn tiến bệnh phịng 6) Tình trạng 7) Khám lâm sàng 8) Kết cận lâm sàng 9) Tóm tắt bệnh án: (kết cận lâm sàng có)  Kết luận 10) Biện luận 11) Can thiệp: hướng xử trí đề nghị cận lâm sàng thêm I II BỆNH ÁN HẬU PHẪU Hành Chun mơn 1) Lý vào viện: (vào tuyến y tế đầu tiên) 2) Bệnh sử: Triệu chứng năng:  Hoàn cảnh khởi phát: mốc thời gian  Vị trí  Tính chất  Yếu tố liên quan  Yếu tố làm tăng, giảm  Các can thiệp 3) Tiền sử: thân, gia đình, dịch tễ, phụ khoa 4) Tình trạng nhập viện: triệu chứng lúc cấp cứu + dấu hiệu sinh tồn 5) Diễn tiến bệnh phịng: (có thể có) 6) Tóm tắt trước mổ: - Bệnh sử - Lâm sàng - Cận lâm sàng  Chẩn đoán trước mổ 7) Chỉ định phẫu thuật: sau nhập viện, định phẫu thuật với phương pháp (tường trình phẫu thuật) Chẩn đoán sau mổ 8) Diễn tiến hậu phẫu: - Bệnh nhân tỉnh sau bao lâu? Ngày Trung tiện Vết mổ Ống dẫn lưu Biến chứng - Cận lâm sàng hậu phẫu 9) Tình trạng 10) Khám hậu phẫu ngày thứ mấy? - Cơ quan đích: + Vết mổ: số lượng, vị trí, tính chất, kích thước + Ống dẫn lưu: số lượng, vị trí, tính chất 11) Tóm tắt bệnh án Khó thở , chẩn đoán trước mổ với phương pháp phẫu thuật chẩn đốn sau mổ Hơm nay, hậu phẫu ngày thứ , ghi nhận: - Vết mổ - Cận lâm sàng hậu phẫu  Kết luận: + Hậu phẫu ngày? + Bệnh gì? Tổn thương? + Phương pháp xử trí? + Hiện  ...I II BỆNH ÁN TIỀN PHẪU (Bệnh nhân vào viện) Hành Chun mơn 1) Lý vào viện: (vào tuyến y tế đầu tiên) 2) Bệnh sử: Triệu chứng năng:  Hoàn cảnh khởi phát:... dịch tễ, phụ khoa 4) Tình trạng nhập viện: triệu chứng lúc cấp cứu + dấu hiệu sinh tồn 5) Diễn tiến bệnh phịng 6) Tình trạng 7) Khám lâm sàng 8) Kết cận lâm sàng 9) Tóm tắt bệnh án: (kết cận... tễ, phụ khoa 4) Tình trạng nhập viện: triệu chứng lúc cấp cứu + dấu hiệu sinh tồn 5) Diễn tiến bệnh phịng: (có thể có) 6) Tóm tắt trước mổ: - Bệnh sử - Lâm sàng - Cận lâm sàng  Chẩn đoán trước