BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành chính Họ và tên VÕ VĂN MÓT Nam 36 tuổi Địa chỉ ấp Phó Đường, xã Tân Phước Hưng, huyện Phụng Hiệp, Hậu Giang Nghề nghiệp làm thuê Dân tộc Kinh Ngày vào viện 20h08p ngày 21/04/[.]
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành - Họ tên: VÕ VĂN MÓT Nam 36 tuổi - Địa chỉ: ấp Phó Đường, xã Tân Phước Hưng, huyện Phụng Hiệp, Hậu Giang - Nghề nghiệp: làm thuê - Dân tộc : Kinh - Ngày vào viện: 20h08p ngày 21/04/2019 II Chun mơn Lí vào viện: đau + hạn chế vận động khuỷu tay (T) Bệnh sử: Cách vào viện ngày, BN bị trượt chân té ngửa sau đập khuỷu tay (T) xuống cứng Sau té, bệnh nhân đau, sưng nề kèm hạn chế vận động khuỷu tay (T), khơng sơ cứu gì, bệnh nhân dùng tay lành đỡ cổ tay bị thương đưa đến TTYT TX Ngã Bảy xe máy Tại đây, bệnh nhân uống thuốc giảm đau (không rõ loại), nẹp cố định tay (T), chụp X-quang có hình ảnh gãy xương theo dõi chờ chuyển viện Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy sưng nề vùng khuỷu tay nhiều hơn, đau khuỷu không giảm nên chuyển đến BV ĐHYDCT Tiền sử thân: - Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lí - Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật Tình trạng lúc nhập viện - DHST: Mạch 110l/p HA 140/80mmHg t: 370C NT 20l/p - Bệnh tỉnh, niêm hồng - Đau chói vùng khuỷu - cánh tay (T), hạn chế gấp duỗi cẳng tay (T) - Biến dạng vùng khuỷu tay (T) - Sưng nề khuỷu tay (T) *Xử trí ban đầu: Voltaren 75mg ống (TB) Chẩn đốn lâm sàng: Gãy kín đầu xương cánh tay (T) Cận lâm sàng tiền phẫu kết quả: - X-quang cánh tay, cẳng tay (T) thẳng nghiêng - Cơng thức máu - Đơng cầm máu - Sinh hóa máu: ure, glucose, creatinin, AST, ALT, Na+, K+, Cl- Xét nghiệm khác: X-quang ngực thẳng, ECG *X-quang cánh tay, cẳng tay (T) thẳng nghiêng: Gãy lồi cầu xương cánh tay (T) đường gãy ngang đơn giản, di lệch chồng ngắn 1cm, di lệch sang bên (vào trong) # 2.5cm *Công thức máu: - HC: 3,58.1012/L ⚫Hb 11,4 g/dl ⚫Hct 34,2% - BC: 5,99.109/L Neu 50,8% Lym 30,4% - TC: 270.109/L *Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường Chẩn đốn xác định: Gãy kín lồi cầu xương cánh tay (T) chưa biến chứng/ TNSH *Bệnh nhân định mổ lúc 9h20 ngày 22/4/2019 với - Chẩn đốn trước/ sau mổ: Gãy kín lồi cầu cánh tay (T) - PPPT: Phẫu thuật KHX gãy lồi cầu cánh tay - PPVC: tê tùng *Tường trình phẫu thuật: - Tê tùng tay (T) - BN nằm nghiêng (P), gác tay (T) lên khung - Rạch mặt sau khuỷu (T) #15cm bộc lộ tam đầu cánh tay Bóc tách bờ tam đầu đến rãnh thần kinh trụ tìm thần kinh trụ di động thần kinh - Bộc lộ bờ tam đầu thấy gãy ngang lồi cầu cánh tay - Làm mặt gãy, nắn xương - Khoan cố định tạm đinh Kirschner từ lồi cầu vào đoạn gãy Diễn tiến hậu phẫu: - Ngày đến ngày 3: Bệnh tỉnh Còn đau vết mổ cử động Cịn bầm tím mặt trước cánh tay (T) Vận động gấp duỗi khuỷu (T) hạn chế Bàn tay (T) không tê vận động tốt Ống dẫn lưu Redon khoảng 3ml dịch đỏ sậm, loãng rút vào ngày HP1 Ăn uống ngon miệng, ngủ tốt Tiêu tiểu bình thường Tình trạng tại: Bệnh tỉnh Giảm đau vết mổ Khám lâm sàng: (9h00 ngày 25/4/2019) Hậu phẫu ngày * Tổng trạng: - BN tỉnh, - Da, niêm hồng -DHST: Mạch: 92l/p; HA: 140/80mmHg; Nhiệt độ :37oC; Nhịp thở: 20 L/p - Tổng trạng gầy: BMI=16.3 kg/m2 (CN:47kg, CC: 170 cm ) - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm * Khám quan: a Cơ xương khớp: - Sưng nề vùng khuỷu tay (T) - Vết mổ dọc mặt sau khuỷu tay (T) #15 cm, khô, không viêm đỏ - Hạn chế vận động khớp khuỷu (T), biên độ gấp - duỗi khớp khuỷu: 90 – 45 độ - Bầm tím mặt cánh tay (T) lan đến nách - Mạch quay (T) đều, rõ - Các ngón tay cử động + cảm giác tốt b Khám tim: Lồng ngực cân đối, Nhịp tim 92/p, T1, T2 rõ Khơng có âm thổi bất thường c.Khám hô hấp: Rung rõ bên, RRPN rõ bên, Phổi không ran d.Khám tiêu hóa: Bụng mềm, gan, lách sờ khơng chạm Không sẹo mổ cũ e.Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường X- Quang sau phẫu thuật KHX: NHẬN XÉT X-QUANG SAU MỔ: -Nắn chỉnh: thẳng trục, hết di lệch -Bất động: ổ gãy vít, ổ gãy vít => vững 10.Tóm tắt bệnh án BN nam 36 tuổi vào viện đau + hạn chế vận động khuỷu tay (T) tai nạn sinh hoạt Được chẩn đốn : Gãy kín lồi cầu xương cánh tay (T) chưa biến chứng xử trí phẫu thuật kết hợp xương gãy lồi cầu cánh tay, phương pháp vô cảm gây tê tùng tay (T) Khám hậu phẫu ngày ghi nhận : + Đau nhẹ vết mổ + Mạch quay rõ, ngón tay cử động linh hoạ Sưng nề vùng cánh tay, khuỷu tay (T) - Vết mổ mặt sau khuỷu tay (T) #15 cm, khô, không viêm đỏ - Hạn chế vận động khớp khuỷu (T), biên độ gấp duỗi khớp khuỷu: 90 – 45 độ - Bầm tím mặt cánh tay (T) lan đến nách KẾT LUẬN Hậu phẫu kết hợp xương nẹp vít bệnh nhân gãy kín lồi cầu xương cánh tay (T) Hiện ngày 4, diễn tiến tốt ... xương theo dõi chờ chuyển viện Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân th? ??y sưng nề vùng khuỷu tay nhiều hơn, đau khuỷu không giảm nên chuyển đến BV ĐHYDCT 3 Tiền sử th? ?n: - Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh. .. tay Bóc tách bờ tam đầu đến rãnh th? ??n kinh trụ tìm th? ??n kinh trụ di động th? ??n kinh - Bộc lộ bờ tam đầu th? ??y gãy ngang lồi cầu cánh tay - Làm mặt gãy, nắn xương - Khoan cố định tạm đinh Kirschner... nhận bệnh lí - Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật Tình trạng lúc nhập viện - DHST: Mạch 110l/p HA 140/80mmHg t: 370C NT 20l/p - Bệnh tỉnh, niêm hồng - Đau chói vùng khuỷu - cánh tay (T),