BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HÀNH CHÍNH HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN NGUYỄN THỊ THU THỦY GIỚI NỮ TUỔI 59 NGHỀ NGHIỆP LÀM VƯỜN ĐỊA CHỈ TRƯỜNG XUÂN, THỚI LAI, CẦN THƠ NGÀY GIỜ VÀO VIỆN 8 GIỜ 30 PHÚT, NGÀY 17/04/2019 CHUYÊ[.]
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HÀNH CHÍNH HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN: NGUYỄN THỊ THU THỦY TUỔI : 59 NGHỀ NGHIỆP : LÀM VƯỜN ĐỊA CHỈ : TRƯỜNG XUÂN, THỚI LAI, CẦN THƠ NGÀY GIỜ VÀO VIỆN : GIỜ 30 PHÚT, NGÀY 17/04/2019 GIỚI: NỮ CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Tê ngón tay I, II, III, IV Bệnh sử: Cách nhập viện 15 ngày bệnh nhân cảm thấy đau, châm chích tê cứng long bàn tay ngón I, II, III phần ngón IV Xuất nghỉ ngơi tăng lên cầm nắm vật, lái xe Bệnh nhân tự mua thuốc quầy thuốc tư uống xoa bóp có giảm tê, đau Cùng ngày nhập viện bệnh nhân tê nhiều, đến khám bệnh viện Thới Lai chẩn đoán Hội chứng ống cổ tay/ Can lệch sau gãy đầu xương quay Được chuyển đến bệnh viên ĐKTP Cần Thơ 3 Tiền sử: -Nội khoa: Tăng huyết áp cách năm, Hamax: 200mmHg, HA dễ chịu 130mmHg Đang điều trị thuốc liên tục không rõ loại -Ngoại khoa: + Cách nhập viện tháng bệnh nhân té sau TNSH, khám bệnh viện Thới Lai, chẩn đoán gãy đầu xương quay Bệnh nhân xin đắp thuốc nam liên tục tháng 4 Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt DHST: Mạch : 110 lần / phút Nhiệt độ : 37 o C Huyết áp : 120 / 80 mmHg Nhịp thở : 20 lần / phút Đau, biến dạng cổ tay (T) Tê ngón I, II, III, IV Hạn chế vận động khớp cổ tay (T): sấp, ngửa, nghiên trái, nghiêng phải Mạch quay tay (T) rõ Cử động ngón tay trái bình thường -Diễn tiến bệnh phịng: Bệnh tỉnh, đau ùng cổ tay vận động mạnh Cịn đau tê cứng ngón I, II, III, IV -Tình trạng tại: Bệnh tỉnh, đau ùng cổ tay vận động mạnh Còn đau tê cứng ngón I, II, III, IV 5 Khám lâm sàng a Tổng trạng: -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt -Da niêm hồng -Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhiệt dô: 37oC + Nhịp thở: 20 lần/phút - BMI= 23 kg/m2 (cân nặng: 55 kg, chiều cao: 1,55 m) Tổng trạng trung bình -Khơng phù khơng xuất huyết -Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm b Khám quan: -Ngực: Tim + Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ + Không ổ đập bất thường + Mỏm tim đường liên sườn IV-V đường trung đòn (T) + T1, T2 rõ, tần số: 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý Phổi + Rung bên + Gõ vang + Rì rào phế nang, êm dịu phế trường -Khám bụng: + Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ + Nhu động ruột lần/2 phút + Gõ vang + Ấn không điểm đau, gan lách sờ không chạm -Khám vận động Chi trên: Tay (T): + Trục cẳng bàn tay biến dạng mu thìa tư nghiêng, biến dạng hình lưỡi lê tư thẳng Mỏm trâm quay ngang mỏm trâm trụ Cổ tay sưng, không đỏ + Ấn đau mặt trước cổ tay vùng xương bán nguyệt Da vùng cổ bàn tay không nóng + Chiều dài tương đối cẳng tay (T) < (P) 1cm + Giới hạn vận động động tác gấp-duỗi, nghiêng quay – nghiêng trụ so với bên (P) + Sức chi bình thường + Khám cảm giác: tê mặt lịng ngón tay I, II, III, mặt lịng đốt giữa, đốt xa ngón IV + Dấu Tinnel: (+) -Tay (P): vận đông, cảm giác giới hạn bình thường -Chi dưới: vận động, cảm giác giới hạn bình thường -Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 59 tuổi vào viện tê ngón tay I, II, III, IV Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận: -Hội chứng ống cổ tay (T): tê mặt lịng ngón tay I, II, III, mặt lịng đốt giữa, đốt xa ngón IV, đau tăng vận động giảm nghỉ ngơi - Triệu chứng gãy đầu xương quay cũ: đau, sưng, biến dạng hình lưỡi lê, mu thìa, mỏm trâm quay ngang mỏm trâm trụ, chiều dài tương đối cẳng tay (T) < (P) Giới hạn vận động khớp cổ tay (T) Tiền sử: + Ngoại khoa: Gãy kín đầu xương quay (T) cách tháng điều trị bó thuốc nam + Nội khoa: Tăng huyết áp năm điều trị liên tục 7 Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng ống cổ tay sau gãy kín đầu xương quay (T) tai nạn lao động - Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng ống cổ tay nguyên phát / gãy kín đầu xương quay (T) tai nạn lao động -Biện luận lâm sàng: + Nghĩ hội chứng ống cổ tay vì: tê mặt lịng ngón tay I, II, III, mặt lòng đốt giữa, đốt xa ngón IV, đau tăng vận động giảm nghỉ ngơ gây chèn ép thần kinh Nghĩ chấn thương gây triệu chứng bệnh nhân xuất thời gian ngắn (1 tháng), diễn tiến nặng dần tiền sử ghi nhận gãy kín đầu xương quay (T), bệnh nhân tự điều trị thuốc nam liên tục, có khả khơng nắn hết di lệch, đầu xương gãy chèn ép bệnh nhân khơng bất động tốt nên hình thành cal xương gây chèn ép thần kinh Trước bệnh nhân chưa ghi nhận mắc bệnh lý xương khớp Mặt khác bệnh nhân nữ, lớn tuổi trước chấn thương thường xuyên làm việc nặng, mang vác nhiều, hội chứng ống cổ tay khơng liên quan đến gãy xương trước nên cần làm thêm cận lâm sàng để xác định chẩn đoán 8 Cận lâm sàng: a Đề nghị cận lâm sàng: -Xquang cổ - bàn tay (T) tư thẳng nghiêng -Đo điện bàn tay (T), (P) -Đề nghị MRI khớp cổ tay (T) để đánh giá vững khớp quay trụ tổn thương dây chằng vùng cổ tay b Cận lâm sàng có: -Xquang: Gãy đầu xương quay, cách bờ khớp trước # 2cm, đường gãy ngang không thấu khớp, di lệch chồng ngắn, hình thành cal Khoảng cách bờ sau xương quay xương trụ >5mm - Điện cơ: Hội chứng ống cổ tay bên Bên (T) mức độ nặng, bên (P) mức độ trung bình Có di chứng tổn thương mạn tính rễ C7 hai bên Chẩn đoán sau cùng: Hội chứng ống cổ tay bên, bên (T) nặng nghĩ biến chứng gãy kín đầu quay (T) Bên (P) mức độ trung bình 10 Điều trị: Nguyên tắc điều trị: Tay (P) -Phẫu thuật giải áp thần kinh tay (T) -Tập vật lý trị liệu sau phẫu thuật 11 Tiên lượng: -Gần: khả liền xương tốt, nhiên cổ tay lệch trục thẩm mỹ, ảnh hưởng đến vận động, sinh hoạt -Xa: Có thể phẫu thuật biến chứng cal xương chèn ép thần kinh nặng dần ... loại -Ngoại khoa: + Cách nhập viện tháng bệnh nhân té sau TNSH, khám bệnh viện Thới Lai, chẩn đoán gãy đầu xương quay Bệnh nhân xin đắp thuốc nam liên tục tháng 4 Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh. .. ngày nhập viện bệnh nhân tê nhiều, đến khám bệnh viện Thới Lai chẩn đoán Hội chứng ống cổ tay/ Can lệch sau gãy đầu xương quay Được chuyển đến bệnh viên ĐKTP Cần Thơ 3 Tiền sử: -Nội khoa: Tăng huyết... động khớp cổ tay (T) Tiền sử: + Ngoại khoa: Gãy kín đầu xương quay (T) cách tháng điều trị bó thuốc nam + Nội khoa: Tăng huyết áp năm điều trị liên tục 7 Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng ống cổ tay