Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh nhân bị nhiễm trùng ngón I chân trái trên nền tăng huyết áp, tuổi già lão suy, vào viện sau đó được phẫu thuật cắt cụt ngón I chân trái, hiện tại lập kế hoạch chăm sóc sau mổ, theo dõi nhưng gì, dinh dưỡng như thế nào....
KHOA NGOẠI CTCH BÌNH BỆNH ÁN THÀNH VIÊN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên người bệnh : TRẦN THỊ Tuổi: 91 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Già Số phòng: 006 Số giường: 34 Địa chỉ: Khi cần báo tin cho dâu: Trần Thị Sa ĐT: Ngày vào viện: 08h38 ngày 15/11/2022 Ngày vào khoa: 11h30 ngày 15/11/2022 Ngày làm bệnh án: 18h ngày 24/11/2022 Chẩn đốn y khoa: HP cắt cụt ngón I chân T/THA/ Lão suy II: PHẦN BỆNH SỬ Lý vào viện: BN bị sưng đau rỉ dịch ngón bàn chân trái Q trình bệnh lý • Bệnh nhân bị sưng, đỏ đau ngón bàn chân trái không rõ lý người nhà đưa vào bệnh viện đa khoa Lệ Thủy điều trị từ ngày 8/11/2022 không tiến triển, đến ngày 14/11/2022 bệnh nhân chuyển đến bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba theo dõi điều trị tiếp Ghi nhận khoa khám bệnh: Bệnh nhân tỉnh, lẫn, da niêm mạc hồng, mạch rõ, đau sưng nề vùng ngón chân trái, không sốt, bụng mềm, không nôn - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80l/p Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20l/p Cân nặng: 35kg Chiều cao: 160cm • Tại phịng khám, bệnh nhân làm xét nghiệm máu, chụp phim XQ • Bệnh nhân chuyển lên khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình đơn nguyên A để theo dõi điều trị • Ghi nhận BN khoa Ngoại CTCH (11h30 ngày 24/11/2022) : BN tỉnh, lẫn từ khoảng năm, da niêm mạc hồng, nhịp tim đều, khơng khó thở, thể trạng già yếu, suy kiệt, ngón I chân trái sưng, đỏ, có tổ chức hoại tử, rỉ dịch, đau nhức • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 78l/p Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20l/p Huyết áp: 130/80 mmHg * Bệnh nhân thực y lệnh: - Thuốc: + Fotimyd 2g x lọ hòa 40ml nước cất TMC 12h-22h + Paracetamol 500mg x viên uống 12h -22h • Ngày 16 - 17/11/2022 bệnh nhân điều trị thuốc sau: + Fotimyd 2g x lọ hòa 40ml nước cất TMC 08h-20h + Paracetamol 500mg x viên uống 08h -20h • 10h ngày 17/11/2022 Bệnh nhân phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử + cắt cụt ngón I chân trái • Lược đồ phẫu thuật • Sau phẫu thuật bệnh nhân lại khoa lúc 14h30’ ngày • Từ ngày 18/11/2022 đến ngày 24/11/2022 bệnh nhân điều trị thuốc sau: + Ceftibiotic 2g x lọ + Nước cất 40ml TMC 8h – 20h + Panadol 500mg x viên Uống 8h – 20h + Đạm Amiparen Smolipid luân phiên ngày • Từ ngày 22/11/2022 bệnh nhân tăng huyết áp (160/90 mmHg) bác sỹ bổ sung thêm y lệnh + Amlibon 10mg x viên Uống 8h • - Hiện hậu phẫu ngày thứ 7: bệnh nhân tỉnh, lẫn, da niêm mạc hồng, vết mổ khô, sưng nề nhẹ, không sốt, thể trạng già yếu, suy kiệt III PHẦN TIỀN SỬ Bản thân: • Mổ thay khớp háng cách tháng bệnh viện Trung ương Huế • Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn hay dị ngun khác Gia đình: • Chưa ghi nhận mắc bệnh liên quan • Điều kiện kinh tế: trung bình, có BHYT • Điều kiện chăm sóc: dâu chăm IV PHẦN THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân: • Bệnh nhân tỉnh, lẫn cách khoảng tháng • Da niêm mạc hồng • Thể trạng già yếu, suy kiệt • Tuyến giáp khơng lớn • Khơng phù,khơng xuất huyết da, hạch ngoại biên khơng sờ thấy • Mạch quay rõ, đầu chi ấm hồng • Bệnh nhân có vết mổ dài # 2cm, khơng có máu thấm băng, nề ít, đau nhẹ • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 100l/p Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở : 24 lần/ phút Các quan khác a Cơ xương khớp: • Vết mổ khơng có dịch máu thấm băng # 2cm, nề ít, đau nhẹ • Vận động hạn chế tồn thân • Co cứng khớp, gấp duỗi khó khăn b Tuần hồn: • Khơng khó thở • Khơng đau ngực • Không hồi hộp đánh trống ngực • Nhịp tim rõ, nhịp tim trùng với mạch quay • T1,T2 nghe rõ • Chưa nghe âm bệnh lý 2 Các quan khác c Hơ hấp: • Khơng ho, khơng khó thở • Lồng ngực cân xứng hai bên, di động theo nhịp thở • Rì rào phế nang nghe rõ • Chưa nghe ran d Tiêu hóa: • Ăn uống tạm Sáng: chén cháo dinh dưỡng Trưa/ Tối: chén cơm + đồ ăn Có bổ sung yến sào ( hộp), sữa ( hộp), hoa loại • Uống nước 500ml/ ngày • Khơng buồn nơn, khơng nơn • Đại tiện thường, ngày lần • Bụng mềm • Gan lách khơng sờ thấy Các quan khác e Thần kinh: • Ngủ được, ngủ 8-12 tiếng /24h • Khơng đau đầu, khơng chống mặt • Chưa phát dấu thần kinh khu trú • Các quan khác chưa phát bất thường g Các quan khác Chưa phát bất thường f Thận tiết niệu • Khơng tiểu buốt , tiểu rát • Nước tiểu vàng trong, khoảng 1L/ngày • Ấn điểm niệu quản khơng đau • Chạm thận âm, bập bềnh thận âm V PHẦN CẬN LÂM SÀNG 1: Xét nghiệm máu trước mổ (08h53 15/11/2022) Danh mục Kết Ghi Khoảng tham chiếu Đơn vị - Hồng cầu Số lượng hồng cầu (RBC) 5.02 4.38-5.77 10^12/L Huyết sắc tố (Hb) 137.2 136-172 g/L Thể tích khối hồng cầu (HCT) 41.88 40-50 % Thể tích trung bình HC (MCV) 83.5 80.7-95.5 fL Lượng Hb trung bình hồng cầu (MCH) 27.4 27.2-33.5 pg Nồng độ Hb trung bình (MCHC) 327.6 327-356 g/L Độ phân bố HC (RDW-CV) 11.2 11-13.4 % Số lượng tiểu cầu (PLT) 225 156-373 10^9/L Thể tích trung bình TC (MPV) 7.41 7.4-12 fL - Tiểu cầu Thể tích khối TC (PCT) 0.167 Độ phân bố tiểu cầu (PDW) 20.8 Giảm 0.17-0.35 % f/L - Bạch cầu Số lượng bạch cầu (WBC) 14.1 Tăng 4.5-10.3 10^9/L Tỉ lệ % bạch cầu trung tính 12.1 Tăng 2.1-6.1 10^9/L Tỉ lệ % bạch cầu lympho 1.47 1.3-3.5 10^9/L Tỉ lệ % bạch cầu mono 0.451 0.3-0.8 10^9/L Tỉ lệ % bạch cầu toan 0.017