Đang tải... (xem toàn văn)
Bình bệnh án ngoại khoa hậu phẫu kết hợp xuong cánh tay trái, chẩn đoán, nhận định, chăm sóc của điều dưỡng, lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch cham sóc, lượng giá sau những kế hoạc chăm sóc, bệnh nhân sau mổ kết hợp xương gãy xuong cánh tay trái ngày thứ 3, theo dõi và chăm sóc sau mổ kết hợp gãy xuong cánh tay đi đến một bài bình bệnh án ngoại khoa thường gặp, nhũng luu ý khi theo dõi bệnh nhân sau mổ kết hợp xương cánh tay, chế độ tập luyện và dinh dưỡng quan trọng như thế nào.
KHOA NGOẠI CTCH BÌNH BỆNH ÁN NHĨM IV THÀNH VIÊN HOÀNG THỊ QUỲNH MAI NGUYỄN THANH TUYỀN NGÔ THỊ THẢO NGỌC NGUYỄN VĂN VŨ I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên người bệnh : NGUYỄN KHÁNH MINH Tuổi: 06 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: trẻ em Số phòng: 02 Số giường: 12 Địa chỉ: Hoa Thủy – Lệ Thủy – Quảng Bình Khi cần báo tin cho mẹ: Đặng Thị Hiền ĐT: 0913834401 Ngày vào viện: 12h55 ngày 15/07/2022 Ngày vào khoa: 08h15 ngày 16/07/2022 Ngày làm bệnh án: 15h ngày 25/07/2022 10 Chẩn đoán y khoa: Hậu phẩu kết hợp xương cánh tay trái II: PHẦN BỆNH SỬ Lý vào viện: BN bị ngã gãy sưng đau khuỷu tay trái Q trình bệnh lý • Bệnh nhân xe đạp bị té ngã sưng đau khuỷu tay trái kèm hạn chế vận động, người nhà lo lắng nên đưa trẻ vào thẳng khoa cấp cứu bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cuba Đồng Hới để tiếp tục theo dõi điều trị Ghi nhận khoa cấp cứu: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, mạch rõ, đau sung nề vùng khuỷu tay trái, không sốt, bụng mềm, không nôn - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90l/p Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 24l/p Cân nặng: 18kg Chiều cao: 112cm • Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân làm xét nghiệm máu, chụp phim XQ, nẹp cánh cẳng bàn tay làm thủ tục chuyển mổ C-Arm • Bệnh nhân phẫu thuật lúc 19h30’ ngày Lược đồ phẫu thuật • Sau mổ bệnh nhân nằm hoa hậu phẫu chuyển khoa CTCH theo dõi điều trị tiếp • Ghi nhận BN khoa Ngoại CTCH (08h15 ngày 16/07/2022) : BN tỉnh, mệt, tiếp xúc được, da niêm mạc hồng, nhịp tim đều, khơng khó thở, thể trạng trung bình, đau nhiều cánh tay trái, nẹp bột cánh bàn tay khơ, đầu chi ấm hồng • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 101l/p Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20l/p * Bệnh nhân thực y lệnh: - Thuốc: + Demozidim 1g x lọ hòa 20ml nước cất TM 1/3 lọ 8h-20h + Para OPC 150mg x gói uống 8h - 14h -20h • Ngày 17 - 20/7/2022 bệnh nhân điều trị thuốc sau: Bacsuflo 1g x lọ tmc 1/3 lọ 8h-20h fangalkid 250mg x ống uống 8h-14h-20h • Ngày 21/7/2022 vết mổ khuỷu tay sưng nề bệnh nhân bổ sung thêm y lệnh từ 21-25/7/2022 Dexamethasol 4mg x ống TMC ½ ống 8h Vết mổ ngày thứ - Hiện hậu phẫu ngày thứ 10: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, vết mổ khơ, sưng nề nhẹ, cử động ngón tay hạn chế III PHẦN TIỀN SỬ Bản thân: • Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn hay dị nguyên khác Gia đình: • Chưa ghi nhận mắc bệnh liên quan • Điều kiện kinh tế: trung bình, có BHYT • Điều kiện chăm sóc: mẹ chăm Tên xét nghiệm Kết Ghi GT tham chiếu Đơn vị Đo hoạt độ ALT (GPT) 12.0