bình bệnh án ngoại khoa thay khớp háng toàn phần, bán phần khoa ngoại chấn thương chỉnh hình. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ thay khớp háng. những vấn đề ưu tiên, chăm sóc vận động bệnh nhân sau mổ thay khớp háng.
BÌNH BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG 06/2022 I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN VĂN Tuổi: 63 tuổi, phòng số 01, giường 03 Nghề nghiệp : Dân Địa : Khi cần báo tin cho con, SĐT: Ngày vào viện: 09h39, ngày 30/8/2023 Ngày vào khoa: 11h30, ngày 30/8/2023 • Ngày làm bệnh án: 8h, ngày 8/9/2023 • Chẩn đoán y khoa: Tiêu chỏm xương đùi phải/ Khớp háng nhân tạo (T)/ Tăng huyết áp • Chẩn đốn điều dưỡng: Chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu thay khớp háng (P) ngày thứ II PHẦN BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau khớp háng (P) Quá trình bệnh lý: Người bệnh đau khớp háng (P) nhiều đợt, hạn chế vận động có sử dụng giảm đau efferalgan 500 mg Đợt đau nhiều, vận động hạn chế nên người nhà đưa nhập viện Bệnh viện đa khoa huyện y chẩn đoán: Thối hóa khớp háng/ Tiêu xương Khơng xử trí sau chuyển tuyến đến Bệnh viện X ngày Bệnh nhân nhập viện khoa Khám bệnh lúc 9h39 phút cho định Xquang khung chậu thẳng, Xquang khớp háng nghiêng sau chuyển vào khoa ngoại Chấn thương chỉnh hình vào lúc 11h30 ngày 30/08/2023 • Ghi nhân BN khoa: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, đau nhiều háng phải, vận động hạn chế Mạch mu bàn chân + khoeo chân (P) bắt rõ • Dấu hiệu sinh tồn: M: 86l/p ; HA: 130/80mmHg NT: 20l/p; T: 37 • Bệnh nhân thể trạng trung bình, BMI = 23.5 Qua thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng chẩn đoán: Tiêu chỏm xương đùi (P)/ Khớp háng nhân tạo (T)và xử trí: + Diclofenac 75mg x ống Tiêm bắp 14h + Khám mê – Duyệt mổ Bệnh nhân lên lịch mổ theo chương trình vào ngày 6.9.2023 Khoa làm giấy hẹn phẫu thuật cho bệnh nhân nhà Đến 8h ngày 5.9.2023 bệnh nhân vào khoa theo lịch hẹn với ghi nhận: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, đau nhiều háng phải, vận động hạn chế Mạch mu bàn chân + khoeo chân (P) bắt rõ • Dấu hiệu sinh tồn: M: 86l/p ; HA: 160/90mmHg NT: 20l/p; T: 37 Và xử trí + Stadovas Tab x viên Uống 8h + Levogolds 750mg x túi Truyền tĩnh mạch 40g/p + Creao 40mg x lọ Tiêm tĩnh mạch 9h-20h + Seduxen 5mg x viên Uống 20h • BN phẫu thuật thay khớp háng phải toàn phần theo kế hoạch vào lúc 09h00 ngày 06/9/2023 chuyển khoa lúc 07h30 ngày 07/9/2023 Lược đồ phẫu thuật • Sau mổ BN tỉnh, mệt, vết mổ khơng thấy máu thấm băng, đau nhức, dẫn lưu dịch máu loãng khoảng 170ml bệnh nhân vận động hạn chế • Hiện sau phẩu thuật ngày thứ 2: Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc hồng nhợt, vết mổ có máu thấy máu thấm băng, sưng đau vết mổ,, nước tiểu vàng qua sonde # 1500 ml/24h, ăn uống kém, ngủ III PHẦN TIỂU SỬ Bản thân: Tiền sử dị ứng: Chưa có tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn Thay khớp háng (T) vào tháng 8/2022 Bệnh viện Nhân dân TP Hồ Chí Minh Tăng huyết áp # năm, có sử dụng thuốc thường xuyên nhà Gia đình: Khơng có tiền sử bệnh lý Điều kiện kinh tế: bình thường (đủ điều kiện chi trả chi phí điều trị) Điều kiện chăm sóc: Có chăm sóc, có BHYT IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng - Thể trạng trung bình BMI= 23.5 kg/m2 - Tuyến giáp không lớn - Không phù, không xuất huyết da, hạch ngoại biên không sờ thấy - Mạch mu chân rõ, đầu chi ấm hồng - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84l/p Nhiệt độ: 37 Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20l/p Khám quan: a Cơ xương khớp: Vết mổ háng phải # cm nề đau nhức nhẹ Dịch dẫn lưu khoảng 200ml dịch máu lỗng có y lệnh rút ống dẫn lưu lúc 9h - Vận động hạn chế chân phải - Các khớp khác hoạt động giới hạn bình thường b Tuần hồn: - Khơng khó thở - Khơng đau ngực -Khơng hồi hộp đánh trống ngực - Nhịp tim rõ, nhịp tim trùng với mạch quay - T1,T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lý V CẬN LÂM SÀNG ( 30/8/2023) Chỉ số Kết Đơn vị Điện giải đồ : Na+ 140 mmol/L Giá trị tham chiếu 135 - 145 K+ 3.8 mmol/L 3.5 - 5.1 CL- 102 mmol/L 98 - 107 HIV Ag/Ab 0.626 COI