Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của điều dưỡng tại bệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THỊ THANH BÌNH H P THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NGOẠI KHOA CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HỊA BÌNH NĂM 2020 U H LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Nguyễn Thúy Quỳnh BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG NGUYỄN THỊ THANH BÌNH H P THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NGOẠI KHOA CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HỊA BÌNH NĂM 2020 U H LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Nguyễn Thúy Quỳnh I LỜI CẢM ƠN Lời em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hịa Bình tạo điều kiện để em tham gia khóa học triển khai nghiên cứu Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Thúy Quỳnh tận tình hướng dẫn truyền đạt kiến thức khoa học cho em trình thực luận văn Cảm ơn Quý thầy cô trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội nhiệt huyết truyền đạt kiến thức vô quý báu suốt thời gian học tập Xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo các, khoa phịng tồn thể cán H P nhân viên Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hịa Bình tạo điều kiện tốt q trình tơi triển khai nghiên cứu Cuối xin cảm ơn gia đình bạn bè, đồng nghiệp động viên, chia sẻ khích lệ tơi suốt thời gian học tập, giúp tơi vượt qua khó khăn để hồn thành luận văn U Tôi xin trân trọng cảm ơn! H Hà Nội, ngày 28 tháng năm 2021 Học viên Nguyễn Thị Thanh Bình II MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn………………………………………………………………… I Mục lục…………………………………………………………………… II Danh mục chữ viết tắt luận văn ………………………………… V Danh mục bảng luận văn ……………………………………… VI Danh mục biểu đồ, hình luận văn ……………………………… VII Tóm tắt nghiên cứu ……………………………………………………… VIII H P NỘI DUNG TRANG ĐẶT VẤN ĐỀ 01 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 03 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 04 1.1 Một số khái niệm liên quan đến nghiên cứu U 04 1.1.1 Hồ sơ bệnh án ……………………… 04 1.1.2 Yêu cầu ghi chép hồ sơ bệnh án 04 1.1.3 Thành phần hồ sơ bệnh án 05 1.1.4 Quy chế liên quan đến ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng 06 1.2 Thực trạng ghi chép HSBA giới Việt Nam 09 1.2.1 Nghiên cứu giới 09 1.2.2 Nghiên cứu Việt Nam 10 H 1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA ngoại khoa điều dưỡng 12 1.3.1 Yếu tố cá nhân cán Điều dưỡng 12 1.3.2 Yếu tố người bệnh 13 1.3.3 Yếu tố bệnh viện 13 1.4 Thông tin địa bàn nghiên cứu 15 1.5 Khung lý thuyết 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 III 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 18 2.3 Thiết kế nghiên cứu………………………………… 18 2.4 Cỡ mẫu…………………………………………… 19 2.4.1 Cỡ mẫu định lượng ………………………… 19 2.4.2 Cỡ mẫu định tính ……………………………… 19 2.5 Phương pháp chọn mẫu 19 2.5.1 Cách lấy mẫu định lượng 19 2.5.2 Cách lấy mẫu định tính 20 2.6 Công cụ phương pháp thu thập số liệu…………………… 20 H P 2.6.1 Công cụ thu thập số liệu 20 2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 21 2.6.3 Phương pháp thu thập số liệu định tính 22 2.7 Các biến số nghiên cứu……………………… 22 2.8 Tiêu chuẩn đánh giá ……………………………… 23 2.9 Phương pháp phân tích số liệu 24 2.9.1 Phân tích số liệu định lượng……………………… 24 2.9.2 Phân tích số liệu định tính…………………………… 25 2.10 Đạo đức nghiên cứu………………………… 25 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Một số thông tin chung hồ sơ bệnh án 26 U H 3.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa điều dưỡng Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020 27 3.2.1 Thực trạng ghi chép phiếu chăm sóc điều dưỡng 27 3.2.2 Thực trạng ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế điều dưỡng 30 3.2.3 Thực trạng ghi chép phiếu chức sống điều dưỡng 33 3.2.4 Thực trạng ghi chép phiếu truyền dịch điều dưỡng 36 3.2.5 Đánh giá chung ghi chép HSBA điều dưỡng qua tổng hợp phiếu 38 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA ngoại khoa điều dưỡng Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020 39 3.3.1 Đánh giá ghi chép HSBA qua loại HSBA, tình trạng nhập viện, tình 39 IV trạng phẫu thuật, thủ thuật 3.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA 40 Chương 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Thực trạng ghi chép HSBA ngoại khoa điều dưỡng Bệnh viên đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020 50 4.1.1 Thực trạng ghi chép phiếu chăm sóc điều dưỡng ngoại khoa 50 4.1.2 Thực trạng ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế điều dưỡng ngoại khoa 51 4.1.3 Thực trạng ghi chép phiếu chức sống điều dưỡng ngoại khoa 53 4.1.4 Thực trạng ghi chép phiếu truyền dịch điều dưỡng ngoại khoa 54 4.1.5 Thực trạng ghi chép chung HSBA ngoại khoa điều dưỡng 54 H P 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA ngoại khoa điều dưỡng Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020 55 4.2.1 Yếu tố cá nhân 56 4.2.2 Yếu tố phía người bệnh 57 U 4.2.3 Yếu tố phía bệnh viện 60 4.3 Hạn chế nghiên cứu 63 KẾT LUẬN 64 KHUYẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………… 66 PHỤ LỤC H Phụ lục …………………………………………………………………… 69 Phụ lục …………………………………………………………………… 70 Phụ lục …………………………………………………………………… 71 Phụ lục …………………………………………………………………… 72 Phụ lục …………………………………………………………………… 73 Phụ lục …………………………………………………………………… 74 Phụ lục …………………………………………………………………… 76 Phụ lục …………………………………………………………………… 78 Phụ lục …………………………………………………………………… 80 Phụ lục 10 ………………………………………………………………… 82 V DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN Phần viết đầy đủ Phần viết tắt BS Bác sĩ BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân CBYT Cán y tế CLS Cận lâm sàng CSSD GB Công suất sử dụng giường bệnh ĐD Điều dưỡng ĐTV Điều tra viên HSBA Hồ sơ bệnh án U Khám chữa bệnh KCB KHTH NCV PVS TLN H P Kế hoạch tổng hợp H Nghiên cứu viên Phỏng vấn sâu Thảo luận nhóm VI DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN Tên bảng Bảng Trang 3.1 Một số thông tin chung hồ sơ bệnh án 26 3.2 Đánh giá việc ghi chép phiếu chăm sóc điều dưỡng 27 3.3 Đánh giá việc ghi chép phiếu chăm sóc điều dưỡng theo khoa 28 3.4 Đánh giá việc ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế điều dưỡng 3.5 30 Đánh giá việc ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế H P điều dưỡng theo khoa 3.6 Đánh giá việc ghi chép phiếu chức sống điều dưỡng 3.7 Đánh giá việc ghi chép phiếu chức sống điều dưỡng theo khoa 3.8 Đánh giá việc ghi chép phiếu truyền dịch điều dưỡng 3.9 Đánh giá việc ghi chép phiếu truyền dịch điều dưỡng theo U khoa 3.10 32 33 35 36 37 Tổng hợp đánh giá việc ghi chép HSBA điều dưỡng qua 04 H phiếu kiểm tra, đánh giá chuyên biệt 38 3.11 Tổng hợp đánh giá việc ghi chép HSBA điều dưỡng theo khoa 39 3.12 Đánh giá ghi chép HSBA qua loại hình HSBA, tình trạng nhập viện, tình trạng phẫu thuật, thủ thuật 39 VII DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN Biểu đồ 3.1 Tên biểu đồ Đánh giá chung ghi chép HSBA điều dưỡng Trang 38 DANH MỤC H P CÁC HÌNH TRONG LUẬN VĂN Hình Tên hình Trang 3.1a,b Phiếu chăm sóc khơng đạt u cầu 3.2a,b Phiếu chăm sóc đạt u cầu 3.3a,b Phiếu cơng khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế không đạt yêu cầu 31 3.4a,b Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế đạt yêu cầu 32 3.5a,b Phiếu theo dõi chức sống không đạt yêu cầu 34 3.6a,b Phiếu theo dõi chức sống đạt yêu cầu 35 3.7a Phiếu truyền dịch chưa đạt yêu cầu 37 3.7b Phiếu truyền dịch đạt yêu cầu 37 U H 28 29 VIII TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu "Thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa Điều dưỡng Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020” Với mục tiêu: 1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa điều dưỡng Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020 2) Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa điều dưỡng Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020 Đây nghiên cứu cắt ngang, kết hợp định lượng định tính, thực Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Hịa Bình Thời gian nghiên cứu từ tháng đến H P tháng 7/2021 Đối tượng nghiên cứu HSBA Ngoại; điều dưỡng; Lãnh đạo bệnh viện, Phòng điều dưỡng số khoa phòng Số liệu định lượng thu thập từ 160 HSBA với công cụ xây dựng dựa Quy chế bệnh viện quy định ghi chép HSBA ĐD (gồm phiếu chăm sóc; phiếu cơng khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế; phiếu theo dõi chức sống; phiếu theo dõi truyền dịch) phân U tích SPSS 20.0 Thơng tin định tính thu thập từ 06 PVS 04 TLN Kết nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ đạt chung ghi chép HSBA ngoại khoa điều dưỡng 26,9% Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế đạt 80,6%; H Phiếu theo dõi truyền dịch đạt 59,8%; Phiếu chăm sóc đạt 48,8% Phiếu theo dõi chức sống đạt 47,5% Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA ngoại khoa điều dưỡng: trình độ chuyên môn ĐD, nhận thức tầm quan trọng việc; tình trạng bệnh bệnh nhân; văn pháp quy liên quan, kiểm tra giám sát việc thực ghi chép HSBA Từ kết thu được, nghiên cứu đưa số khuyến nghị: Đối với lãnh đạo Bệnh viện: Ban hành Quy chế thi đua khen thưởng, kỷ luật có nội dung cơng tác ghi chép HSBA Đối với phòng Điều dưỡng: Nghiên cứu cải tiến biểu mẫu phiếu cải tiến ghi chép cho phù hợp Xây dựng bảng kiểm đánh giá chất lượng ghi chép HSBA ĐD Đối với khoa lâm sàng: Nâng cao nhận thức cho ĐD tầm quan trọng việc tuân thủ quy định ghi chép HSBA 83 loại HSBA Phân Kiểm tra loại HSBA Phân Kiểm tra loại HSBA Phân Kiểm tra loại HSBA phù hợp với tình trạng, diễn biến Phân Kiểm tra người bệnh, chế độ chăm sóc tiếp loại HSBA Ghi thực y Ghi đúng, đầy đủ y lệnh thực Phân Kiểm tra lệnh điều dưỡng điều dưỡng loại HSBA Phân Kiểm tra loại HSBA Kẻ hết ngày chăm Sau ngày phải kẻ ngang Phân Kiểm tra sóc tờ chăm sóc loại HSBA Các nội dung trình bày phiếu Phân Kiểm tra sẽ, rõ ràng, khơng tẩy xóa loại HSBA Ghi rõ ràng, khơng tẩy xóa Ghi số buồng Ghi số bệnh án Ghi rõ ràng, không tẩy xóa Ghi chép phiếu chăm sóc: Nhận xét diễn biến Theo phân cấp chăm sóc: cấp người bệnh tối thiểu lần/ngày; cấp H P lần/ngày; cấp lần/ngày 10 Ghi hành động Ghi hành động chăm sóc chăm sóc theo (nếu có) 11 12 U H Đánh giá kết Ghi rõ kết chăm sóc tốt lên, chăm sóc xấu hay khơng thay đổi; có diễn biến bất thường, 13 14 Trình bày phiếu Ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế: 15 Sao chép dịch truyền, thuốc, Sao chép tên, hàm lượng, số lượng theo quy định Phân Kiểm tra loại HSBA 84 16 Ghi chép sử dụng Ghi chép sử dụng vật tư tiêu hao vật tư tiêu hao Phân Kiểm tra loại HSBA Phân Kiểm tra loại HSBA Điều dưỡng ký, ghi rõ họ tên người Phân Kiểm tra thực vào ô trống theo quy định loại HSBA Các nội dung trình bày phiếu Phân Kiểm tra sẽ, rõ ràng, khơng tẩy xóa loại HSBA Phân Kiểm tra loại HSBA Phân Kiểm tra thực số theo dõi loại HSBA Các nội dung trình bày phiếu Phân Kiểm tra sẽ, rõ ràng, không tẩy xóa loại HSBA Phân Kiểm tra tương ứng với số lượng thuốc, dịch truyền, 17 Cho người bệnh/ Cho người bệnh người nhà người nhà ký tên người bệnh ký tên đầy đủ sau ngày thực y lệnh 18 19 Điều dưỡng ký tên Trình bày phiếu H P Ghi chép phiếu theo dõi chức sống: 20 Màu mực ghi chép Sử dụng bút viết màu mực theo quy định: mạch màu đỏ, nhiệt độ phiếu U số khác màu xanh 21 22 Điều dưỡng ký tên Điều dưỡng ký, ghi rõ họ tên người H Trình bày phiếu Ghi chép phiếu truyền dịch: 23 24 25 Ghi chép thuốc, Viết tên thuốc, dịch truyền; dịch truyền hàm lượng, rõ ràng loại HSBA Số lô Ghi rõ ràng số lô sản xuất thuốc, Phân Kiểm tra dịch truyền loại HSBA Ghi rõ thời gian bắt đầu, thời gian Phân Kiểm tra kết thúc truyền loại HSBA Thời gian truyền 85 26 27 Ghi tên bác sỹ, điều Ghi rõ tên bác sỹ cho định; điều Phân Kiểm tra dưỡng dưỡng thực y lệnh truyền loại HSBA Trình bày phiếu Các nội dung trình bày phiếu Phân Kiểm tra sẽ, rõ ràng, khơng tẩy xóa loại HSBA H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U