BỆNH ÁN BÌNH - BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

BỆNH ÁN BÌNH I Phần hành chính: Họ tên: Đặng Quang Vinh Tuổi: 24 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm nơng Địa chỉ: Thanh Hải, Ninh Hải, Ninh Thuận Địa báo tin: Mẹ Trần Hồng, địa trê Sđt: 0347457423 Ngày vào viện: 16 51, 04/01/2019 Vào khoa, 18 00, 04/01/2019 II Phần chuyên mơn: Lí vào viện: sưng đau cánh tay phải sau Bệnh sử: Bệnh nhân khai chiều ngày nhập viện, bệnh nhân bị té độ cao khoảng mét, té bệnh nhân dùng khuỷu tay chống xuống đất, sau té bệnh nhân thấy đau cánh tay phải,sưng biến dạng cánh tay phải Sau đưa vào bệnh viện tỉnh Ninh Thuận điều trị • Vào khoa:  Tỉnh táo, tiếp xúc tốt  Da niêm mac hồng  Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút Nhiệt độ 37OC Huyết áp 120/80 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút • Khoa phịng thăm khám  Biến dạng 1/3 cánh tay (P)  Vận động hạn chế cánh tay (P)  Mạch quay tay (P) rõ  Tim nhịp rõ, phổi không nghe rale, khơng có kéo hơ hấp phụ, bụng mềm, gan lách không sờ chạm, cổ mềm, không phát dấu thần kinh khu trú Chẩn đoán: Gãy 1/3 xương cánh tay (P) Xử trí: paracetamol 500mg x 02 viên ngày Đến 14 10, 07/01/2019 bệnh nhân tiến hành mổ kết hợp xương Tường trình phẩu thuật: Bệnh nhân nằm ngửa Rạch da mặt trước cánh tay (P)#10cm vào bộc lộ ổ gãy 1/3 xương cánh tay (P) di lệch nhiều, rữa ổ gãy, nắn tất di lệch Kết hợp xương cánh tay (P) nẹp cánh tay lổ+ ốc vít cứng 4.5 loại Đóng vết mổ Hiện ngày thứ điều trị, thứ phẩu thuật • a • • • a) •) •) •) 3) Tiền sử Bản thân: Không mắc bệnh lý liên quan b Gia đình: khỏe mạnh 4) Thăm khám: Tổng trạng: Glasgow 15 điểm Da niêm hồng Hạch ngoại vi không sưng DHST: Mạch 80 lần/phút O Nhiệt độ 37 C Huyết áp 120/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút b ) Các quan + Hơ hấp: - khơng khó thở - Phổi khơng nghe rales + Tuần hồn: - Tim nhịp rõ - Nhịp tim trùng nhịp mạch + Tiêu hóa: - Bụng mềm - Đại tiện bình thường + Thần kinh: - Không đau đầu - Không phát dấu hiệu thần kinh khu trú + Cơ – Xương – Khớp: - Cánh tay (P) sưng, băng ép bất động, không căng đau - vết mổ # 10 cm khô, không hôi , không rỉ dịch - vận động cảm giác vùng cẳng tay bàn tay (P) bình thường - mạch quay tay (P) rõ - quan khác chưa phát bệnh lý 5) Cận Lâm sàng làm: - X-Quang : Gãy 1/3 xương cánh tay (P) - CTM: BC: 8,6k/mm3 NEU: 5,99k/mm3 HC: 4,92 triệu/mm3 Hb: 14,2g/dl - Chức đơng máu, sinh hóa : giới hạn bình thường Tóm tắt bệnh án • Bệnh nhân nam 24 tuổi vào viện lý sưng đau cánh tay (P), ngày thứ bệnh thứ hậu phẩu Qua hỏi bệnh, thăm khám tra cứu hồ sơ ghi nhận triệu chứng sau: Triệu chứng trước mổ: - Biến dạng 1/3 cánh tay (P) Vận động hạn chế cánh tay (P) Mạch quay tay (P) rõ Triệu chứng tại: - Cánh tay (P) sưng, băng ép bất động, không căng đau vết mổ # 10 cm khô, không , khơng rỉ dịch, đau vận động cảm giác vùng cẳng tay bàn tay (P) bình thường Các ngón tay (P) ấm hồng, cử động ngón bình thường mạch quay tay (P) rõ 6) Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày mổ kết hợp xương cánh tay (P) 7) Điều trị: (1)Cefotaxim 1g x 02 lọ x 02 lần TMC: 8h 16h (2)Tobramycin 80mg x 02 ống TB: 8h (3)Ciplox 400mg x 01 túi Truyền TM: XX giọt/phút lúc 8h • Tiên lượng: Gần: khá, bệnh nhân đáp ứng với điều trị