BỆNH án NGOẠI KHOA

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Phan Duy Phúc Tổ 18 – Y4EK114 I HÀNH CHÍNH  Họ tên: Lê Khánh Quỳnh  Tuổi: 16 ngày  Giới: Nam  Dân tộc: Kinh  Địa chỉ: Cầu Dịng - Cộng Hồ – Chí Linh – Hải Dương  Nghề nghiệp  Ngày vào viện: 8/10/2019  Ngày làm bệnh án: 25/10/2019  Khi cần liên hệ với:  10 Giường: G15 II CHUN MƠN Lý vào viện: Chẩn đốn tắc ruột trước sinh Bệnh sử: Mẹ siêu âm thai tuần thứ 28 BV Phụ sản TW phát trẻ bị tắc ruột sơ sinh Ngày 8/10/2019, trẻ đẻ thường tuần thứ 36 nặng 2,8kg Sau đẻ chuyển viện Việt Đức tình trạng tỉnh, huyết động ổn, tự thở, không sốt, bụng chướng, sonde dày dịch xanh, sau 24h không ỉa phân su, thụt đại tràng nhày trắng Chỉ định CLS + CTM: RBC: 4.46 HCT: 0.45 WBC: 11.7 PLT: 320 + Nhóm máu + Đơng máu: PT%: 72.3 + Sinh hoá: Bil TP: 71.8 Bil TT: 11.9 + XQ: Hình ảnh mức nước chân rộng vòm thấp 10h30 ngày 10/10/2019 BN mổ cấp cứu  Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sơ sinh  Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột màng ngăn hoàn toàn/ ruột quay bất toàn  Phương pháp vơ cảm: Mê nội khí quản  Phương pháp phẫu thuật: cắt màng ngăn, gỡ dây chằng, xếp lại ruột  Xử trí: Rạch da 4,5cm đường trắng rốn Kiểm tra quai đầu hỗng tràng, tá tràng, dày giãn to màng ngăn hồn tồn cách góc Treitz 10cm, tồn đoạn ruột nơn đại tràng phía kích thước nhỏ, nhiều dây chằng dính vào  Cắt màng ngăn, gỡ dây chằng, xếp lại ruột, khâu ruột lớp  Đóng bụng lớp II CHUYÊN MÔN Sau mổ theo dõi BN tỉnh, bụng cịn chướng nhẹ, khơng nơn, sonde dày dịch xanh 10ml/ngày, khơng ngồi, thụt hậu mơn khơng phân Chỉ định CLS + XQ: Hình ảnh vài mức nước chân rộng vòm thấp vùng HSP cạnh phải cột sống 15h30 ngày 18/10/2019 BN đưa vào mổ  Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sau mổ hẹp, dính gập góc miệng nối  Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột sau mổ hẹp, dính gập góc miệng nối  Phương pháp vơ cảm: Mê nội khí quản  Phương pháp phẫu thuật: Cắt đoạn ruột non giãn hẹp, nối ruột tận bên có Tapering đầu trên, mở thơng dày  Xử trí: Mở bụng lại đường mổ cũ  Kiểm tra dày, tá tràng, quai đầu hỗng tràng giãn to, ruột non bên phải dính vào nhau, ruột non phía nhỏ, mạc treo ruột non nhỏ, chỗ ruột non dính vào mạc treo trước mổ lần làm gập góc chỗ miệng nối RN chỗ giãn to đờ, không nhu động  Cắt đoạn giãn to đoạn RN phía 10cm, khâu tạo hình Tapering đầu hỗng tràng, nối ruột non tận bên lớp vắt ngồi rời, mở thơng dày  đóng bụng theo lớp giải phẫu II CHUYÊN MÔN Hiện hậu phẫu ngày thứ  Trẻ tỉnh, không sốt, khơng quấy khóc, thể trạng gầy, da vàng sạm, chưa ngồi, khơng nơn, tự tiểu  Vết mổ khô, không sung nề, không nhiễm trùng  Sonde dày 10ml dịch xanh có vẩn đục DL mở thông dày 25ml dịch vàng  HA 138/88mmHg M 120 lần/phút Nhịp thở 42 lần/phút T 36,8 C II CHUYÊN MÔN Tiền sử:  Mẹ: TS khoẻ mạnh, PARA 2002, đầu khoẻ mạnh  Trẻ: Chẩn đốn TRSS thai tuần thứ 28 II CHUN MƠN Khám a Tồn thân  Trẻ tỉnh, khơng quấy khóc, thể trạng bình thường  Da vàng sạm  Khơng tuần hồn bàng hệ  Khơng có dấu hiệu nước  HA 138/88mmHg M 120 lần/phút Nhịp thở 42 lần/phút T 36,8 C II CHUYÊN MÔN b Bộ phận + Bụng - Bụng mềm, không chướng, cân đối - Vết mổ đường rốn băng khô, không chảy mủ, khơng sung nề - Khơng tuần hồn bàng hệ + Tim mạch - Nhịp tim 120 lần/phút - T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường + Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi RRPN rõ, không ran + Các quan khác chưa phát bất thường II CHUYÊN MƠN Tóm tắt bệnh án BN nam, 16 ngày tuổi, TS khoẻ mạnh PARA 2002, vv chẩn đốn tắc ruột sơ sinh trước sinh BN phẫu thuật lần Mổ lần 1: + Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sơ sinh + Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột màng ngăn hoàn toàn/ ruột quay bất toàn + BN mổ 10h30 ngày 10/10/2019 Cắt màng ngăn, gỡ dây chằng, xếp lại ruột Mổ lần 2: + Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sau mổ hẹp, dính gập góc miệng nối + Chẩn đốn sau mổ: Tắc ruột sau mổ hẹp, dính gập góc miệng nối + BN mổ 15h30 ngày 18/10/2019 Cắt đoạn ruột non giãn hẹp, nối ruột tận bên có Tapering đầu trên, mở thông dày Hậu phẫu mổ ngày thứ Qua thăm khám, hỏi bệnh phát hội chứng, triệu chứng sau:  BN tỉnh, huyết động ổn, da vàng sạm  Khơng ngồi, khơng nơn  Bụng mềm, vết mổ khô, không sung nề, không nhiễm trùng  Sonde dày 10ml dịch xanh có vẩn đục DL mở thơng dày 25ml dịch vàng  HC nhiễm trùng (-), HC thiếu máu (-), HC hồng đảm (±) II CHUN MƠN Chẩn đoán sơ Hậu phẫu ngày thứ sau mổ tắc ruột hẹp, dính góc miệng nối Hiện huyết động ổn, chưa ngồi II CHUN MƠN Cận lâm sàng + Tổng phân tích máu ngoại vi: RBC: 4.29 T/l HCT: 0.415 MCV: 96.7 WBC: 28.21 MCHC: 352 #NEUT: 16.89 PLT: 533 + Đông máu PT%: 72.3 Hb: 146 INR: 1.22 II CHUN MƠN + Sinh hố máu 12/10 14/10 20/10 23/10 Natri 131.5 127.1 132.5 139.9 Kali 3.47 3.03 3.91 5.88 Clo 97.8 88.1 103.1 108.7 Glucose 6.08 5.79 3.91 3.57 Albumin 32.4 34.6 37.4 39.4 Ure 5.78 5.1 12.63 Cre 82.95 65.91 70.3 AST 26.51 25.65 38.97 ALT 11.17 6.03 11.65 Bil TP 227.6 280 197.2 157.5 Bil TT 20.3 35.4 56.6 72.9 II CHUYÊN MƠN + Xquang bụng II CHUN MƠN Chẩn đốn xác định Hậu phẫu ngày thứ sau mổ tắc ruột hẹp, dính góc miệng nối Hiện huyết động ổn, chưa ngồi II CHUN MƠN Điều trị  Theo dõi sau mổ: Huyết động, vết mổ, dẫn lưu dày, dẫn lưu mở thông dày, ngoài, biến chứng sau mổ  Vệ sinh vết mổ  Kháng sinh: Cephalosporin hệ  Bồi phụ nước, điện giải  Theo dõi biến chứng tắc ruột sau mổ ... MÔN Tóm tắt bệnh án BN nam, 16 ngày tuổi, TS khoẻ mạnh PARA 2002, vv chẩn đốn tắc ruột sơ sinh trước sinh BN phẫu thuật lần Mổ lần 1: + Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sơ sinh + Chẩn đoán sau mổ:... Họ tên: Lê Khánh Quỳnh  Tuổi: 16 ngày  Giới: Nam  Dân tộc: Kinh  Địa chỉ: Cầu Dịng - Cộng Hồ – Chí Linh – Hải Dương  Nghề nghiệp  Ngày vào viện: 8/10/2019  Ngày làm bệnh án: 25/10/2019... ảnh mức nước chân rộng vòm thấp 10h30 ngày 10/10/2019 BN mổ cấp cứu  Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sơ sinh  Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột màng ngăn hồn tồn/ ruột quay bất tồn  Phương pháp vơ cảm: