PowerPoint Presentation KHOA NGOẠI CTCH BÌNH BỆNH ÁN THÀNH VIÊN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên người bệnh NGUYỄN THỊ X Tuổi 67 Giới tính Nữ Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Tự do Số phòng 08 Số giường 40 Địa chỉ.
KHOA NGOẠI CTCH BÌNH BỆNH ÁN THÀNH VIÊN I PHẦN HÀNH CHÍNH 10 Họ tên người bệnh : NGUYỄN THỊ X Tuổi: 67 Dân tộc: Kinh Số phòng: 08 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Tự Số giường: 40 Địa chỉ: Khi cần báo tin cho con: Trần Công Thơn Ngày vào viện: 10h27 ngày 06/10/2022 Ngày vào khoa:16h20 ngày 06/10/2022 Ngày làm bệnh án: 15h ngày 21/10/2022 Chẩn đoán y khoa: U mỡ cẳng tay phải ĐT: 09413 II: PHẦN BỆNH SỬ • Lý vào viện: Khối u vùng cẳng tay phải Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân phát khối u vùng cẳng tay phải cách năm, không đau, ấn không di lệch, khối u phát triển lớn, bệnh nhân lo lắng nên vào khám Phòng khám Đa khoa Trí Tâm chuyển viện lên Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam- Cuba Đồng Hới • Ghi nhận phòng khám: 10h27 ngày 06/10/2022 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, không sốt Khối u mỡ vùng cẳng tay phải kích thước khoảng 11cm, không đau, ranh giới rõ Bụng mềm, không nôn Các quan khác chưa phát bệnh lý • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 l/p Nhiệt độ: 37°C H/áp:120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Cân nặng: 56 kg Chiều cao: 157 cm BMI: 23,3 • Tại đây, BN xử trí với: - Bệnh nhân làm xét nghiệm: Công thức máu, ALT, AST, ĐGĐ, đường máu APTT, PT, creatinine, HIV, HbsAg - Siêu âm phần mềm cẳng tay phải, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim, chụp CLVT cẳng tay phải (từ 1-32 dãy) không thuốc, Xquang ngực, ECG • Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng BN chẩn đoán: U mỡ cẳng tay phải Bệnh nhân chuyển khoa Ngoại CTCH A lúc 16h20 ngày • - Nhận định vào khoa CTCHA: U mỡ đoạn 1/3 mặt trước cẳng tay phải kt # 8-10cm, ấn mềm không đau Các quan khác chưa phát bất thường -Từ ngày 07/10 đến ngày 11/10 bệnh nhân xử trí với: Dopagan 500mg x viên uống 8h -Ngày 07/10/2022 bệnh nhân cho khám mê có lịch mổ bóc u vào lúc 8h ngày 12/10/2022 • Lược đồ phẫu thuật: -Rạch da bề mặt u cẳng tay phải 12cm -Bóc tách lớp -Bộc lộ khối u -Tiến hành bóc tách khối u, lấy khối u đường kính 11cm -Cầm máu điểm chảy máu -Rửa lại phẫu trường với nước muối sinh lý -Đặt dẫn lưu -Đóng vết mổ theo cấu trúc giải phẫu -Băng vết mổ • Ghi nhận sau mổ: Bệnh tỉnh, băng vết mổ cẳng tay phải khô, dẫn lưu dịch máu, tay phải cịn tê T1, T2 rõ Rì rào phế nang rõ DHST: M: 67 l/p HA: 125/88mmHg T: 37*C NT: 20 l/p SpO2: 99% Bệnh nhân phấu thuật bóc u mỡ cẳng tay phải chuyển khoa Ngoại CTCH A vào lúc 15h 12/10/2022 Từ ngày 12/10 đến 21/10 bệnh nhân điều trị với thuốc sau: Bacsulfo 1g x lọ TMC 8h-20h Metronidazol 0,5g x lọ TTM 60g/p 8h-20h Diclophenac 75mg x ống TB 16h Panadol 500mg x viên uống 8h-20h Seduxen 5mg x viên uống 21h • • • • • Bệnh nhân có thêm y lệnh ngày từ 17/10 đến 21/10: Lovenox 4000UI x que TDD 10h ( từ ngày 17-18/10) Dexamethason 4mg x ống TMC 8h-20h Estor 40mg x viên uống 20h Levo DHG 250mg x viên uống 8h-20h STT Xét nghiệm đông máu Thời gian prothrombin (PT) Kết Ghi Khoảng tham chiếu Đơn vị 11.3 11-14 96 70-140 % INR 1.03 0.8-1.2 INR Thời gian thromboplastin (APTT) 29.8 rAPTT 0.89 Tỷ lệ Prothrombin STT Xét nghiệm miễn dịch sec 0.85-1.25 Kết Ghi Khoảng tham chiếu tăng