KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NGOẠI LỒNG NGỰC

QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC  I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chính – Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN THỊ KIM LOAN Sinh năm 1969 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Nội trợ Dân tộc Kinh Quốc tịch Việt Nam – Địa chỉ 105 đường số 10, phường Hiệp Bình Phước, quận Thủ Đức, tp Hcm – Ngày vào phòng khám 07 giờ 15, ngày 21072017 – Ngày vào khoa 08 giờ 30, ngày 25072017, Khoa Ngoại lồng ngực 2 Lý do vào viện Bv quận Thủ Đức chuyển với lý do Bướu tân sinh không rõ hoặc không biết tính chất của trung thất vào phòng.

QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SĨC  I THU THẬP DỮ KIỆN Hành chính: – Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ KIM LOAN Sinh năm: 1969 Giới tính: Nữ – Nghề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam – Địa chỉ: 105 đường số 10, phường Hiệp Bình Phước, quận Thủ Đức, tp.Hcm – Ngày vào phòng khám: 07 15, ngày 21/07/2017 – Ngày vào khoa: 08 30, ngày 25/07/2017, Khoa: Ngoại lồng ngực Lý vào viện: Bv quận Thủ Đức chuyển với lý do: Bướu tân sinh không rõ khơng biết tính chất trung thất vào phịng khám trung tâm ung bướu bv Chợ rẫy  khoa Ngoại lồng ngực Bệnh sử: Bệnh nhân khai trước nhập viện 15 ngày, bệnh nhân cảm thấy mệt, hồi hộp nên vào bv Chợ rẫy khám với chuẩn đoán tăng huyết áp (160/90 mmHg), cho uống thuốc; sau bệnh nhân bị nhứt vai ớn lạnh nên vào bv Hịa hảo khám, có chụp Xquang phổi thấy có đám mờ vùng thất phải giới thiệu vào bv Chợ rẫy khám theo chuyên khoa Tiền sử: – Bản thân: Bệnh xoang sàng 10 năm điều trị hết, phát tiểu đường cách 01 năm điều trị Bv chợ rẫy – Gia đình: Mẹ mắc bệnh tiểu đường mười năm, – Thói quen: Bệnh nhân hay ăn uống không kiêng cử – Dịch tể: Xung quanh nhà bệnh nhân chưa có bị bệnh u thất Chẩn đoán: – Ban đầu phòng khám: U trung thất phải – Hiện khoa Ngoại lồng ngực: U trung thất phải Tình trạng tại: 17giờ 50, ngày 10/08/2017 (ngày nằm viện thứ 15) – Tổng trạng: cân nặng 62kg, chiều cao 148cm, BMI = …  tổng trạng bệnh nhân … – Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt – Da niêm: màu sắc, tính chất, độ tồn vẹn,VSCN, tuần hoàn ngoại biên (thời gian đổ đầy mao mạch), tăng tiết mồ hôi, hạch ngoại biên… – Dấu sinh hiệu:  Mạch: … lần/phút  Huyết áp: … mmHg  Nhiệt độ: … C  Nhịp thở: … lần/phút  Đau:  Tuần hồn:  Nhìn: rung miu, tĩnh mạch cổ nổi, tuần hoàn bàng hệ ?  Nghe: tiếng T1T2  Monitor cho thấy ECG  CVP ?   Huyết áp động mạch xâm lấn Thuốc vận mạch dùng  Hơ hấp:  Nhìn: Sự cân đối lồng ngực Sự tham gia hơ hấp phụ Dưỡng khí hỗ trợ Số lượng, màu sắc, tính chất đàm ?  Nghe âm phế bào  Hỏi: Khó thở gắng sức hay nằm nghỉ ? Ho ? đàm/khan ? Thời gian ngày ? Thuốc liên quan đến hơ hấp  Tiêu hóa:  Nhìn: VSRM Vết mổ cũ ? Vết mổ/vết thương vùng bụng có ? Dẫn lưu kèm ? Chướng/báng bụng ? Chuyển động bất thường thành bụng, quai ruột  Sờ: Mềm/cứng ? Ấn đau/không đau ? Phản ứng thành bụng ? U?  Gõ: đục vùng thấp, vang vùng thượng vị ?  Nghe: nhu động ruột ?  Hỏi: Chế độ dinh dưỡng: tự ăn/qua sonde/mở dày da/dịch truyền ? Cảm giác việc ăn uống ? Cảm giác đường tiêu hóa: tiêu/khơng tiêu, đầy bụng, ợ hơi, gaz, phân, đau ? Thuốc liên quan đến tiêu hóa  Thận – Tiết niệu – sinh dục:  VSCN, hăm lỡ  Tiểu tự chủ/qua tả, bịch/qua sonde ?  Màu sắc, tính chất, số lượng nước tiểu ?  Cảm giác vùng niệu, sinh dục, cảm giác tiểu  Thuốc tiết niệu dùng  Tai – Mũi – Họng: không chảy nước mũi, trái tai khô, họng sạch, lưỡi sạch, amidan không to, nuốt không đau  Cơ – Xương – Khớp:  Tầm độ vận động khớp  Sức  Nguyên nhân giới hạn vận động biện pháp sử dụng  Thần kinh: cảm giác khác thường vị trí ?  Vận động: khả vận động, lại  Vệ sinh cá nhân:  Tự làm được/người nhà, điều dưỡng giúp đỡ/ không làm ?  Sạch/không ?  Tâm lý:  Mức độ lo lắng bệnh tật, tài chính, …  Thuốc an thần ?  Khối lượng kiến thức bệnh cách tự chăm sóc ?  Ngủ nghỉ:  Nhu cầu nghỉ ngơi  Độ sâu thời gian giấc ngủ ngày ? Cận lâm sàng: Thứ tự ưu tiên theo mục đích xét nghiệm: – Xét nghiệm dùng để chẩn đoán – Xét nghiệm – Xét nghiệm dùng để chẩn đoán phân biệt ST T XÉT NGHIỆM, CẬN LÂM SÀNG KẾT QUẢ CHỈ SỐ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ NHẬN XÉT Máu XN HUYẾT HỌC XN SINH HÓA MIỄN DỊCH VI SINH Chất tiết TPTNT ĐỊNH LƯỢNG (nước tiểu) ĐỊNH TÍNH (nước tiểu) SINH HÓA (phân) VI SINH (phân) 10 VI SINH (đàm) 11 VI SINH (mủ) 12 Khác … Chẩn đốn hình ảnh 13 SIÊU ÂM 14 XQUANG 15 CT 16 MRI 17 Điện tim 18 Điện 19 Điện não – Kết luận: – Xét nghiệm đề nghị: Đối với bệnh nhân nằm lâu, có nhiều xét nghiệm trùng lập khơng cịn hữu dụng lâm sàng sẽ:  Đối với bệnh nhân cần theo dõi sát, lấy theo gia đoạn mốc, nhập viện, giai đoạn hồi sức tích cực, giai đoạn hồi phục  Đối với dạng bệnh khác, ưu tiên lấy kết có thời gian gần ngày làm KHCS Hướng điều trị: Nội khoa/ngoại khoa ? Nếu bệnh ngoại khoa: tường trình phẩu thuật trình bày Y lệnh điều trị chăm sóc: a Y lệnh điều trị: bao gồm thuốc, thủ thuật, xét nghiệm hỗ trợ cho việc điều trị b Y lệnh chăm sóc: bao gồm y lệnh đặc biệt chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân Vd: lấy DSH, Bilance, thay băng, chế độ ăn (bệnh tiểu đường, CHA), tập VLTL, … 10 Phân cấp điều dưỡng: theo khả tự chăm sóc bệnh nhân II SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT Sinh lý bệnh: Triệu chứng học: Bệnh Triệu chứng học Thực tế lâm sàng Biện luận Lâm sàng Cận lâm sàng Kết luận: … Thuốc S T T Tên thuốc thành phần Liều dùng, đường Tác dụng dùng, thời gian (chỉ định, chống dùng định, tác dụng phụ) Điều dưỡng thuốc – Lưu ý: thuốc xếp ưu tiên theo thứ tự: dịch truyền, thuốc tiêm, thuốc uống, thuốc hấp thu qua da niêm mạc, … – Dịch truyền:  Máu sản phẩm từ máu  Điện giải  Dinh dưỡng – Thuốc tiêm:  Đường tiêm: IV, IM, SC, ID  Tác dụng: vận mạch, kháng sinh, điều trị không đặc hiệu, thuốc khác, … III CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG Bao gồm phần, phải xếp thứ tự ưu tiên Trước mắt: vấn đề gặp vấn đề nguy cấp bách Lâu dài: vấn đề có khả xãy từ bệnh lý chăm sóc HƯỚNG CAN THIỆP CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG IV GIÁO DỤC SỨC KHỎE – Cho bệnh theo thứ tự: bệnh điều trị, bệnh lý kèm theo, khả lâu dài xảy – GDSK cho bệnh theo đề mục sau:  Chế độ điều trị: thuốc, biến chứng, vấn đề cần theo dõi  Chế độ dinh dưỡng  Chế độ vận động, nghỉ ngơi, sinh hoạt  Phòng ngừa V KẾ HOẠCH CHĂM SĨC CHẨN ĐỐN ĐIỀU DƯỠNG MỤC TIÊU TIÊU CHUẨN CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG LÝ DO LƯỢNG GIÁ Trước mắt Lâu dài ... lệnh chăm sóc: bao gồm y lệnh đặc biệt chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân Vd: lấy DSH, Bilance, thay băng, chế độ ăn (bệnh tiểu đường, CHA), tập VLTL, … 10 Phân cấp điều dưỡng: theo khả tự chăm sóc bệnh. .. Đối với dạng bệnh khác, ưu tiên lấy kết có thời gian gần ngày làm KHCS Hướng điều trị: Nội khoa /ngoại khoa ? Nếu bệnh ngoại khoa: tường trình phẩu thuật trình bày Y lệnh điều trị chăm sóc: a Y lệnh... đề có khả xãy từ bệnh lý chăm sóc HƯỚNG CAN THIỆP CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG IV GIÁO DỤC SỨC KHỎE – Cho bệnh theo thứ tự: bệnh điều trị, bệnh lý kèm theo, khả lâu dài xảy – GDSK cho bệnh theo đề mục