KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ÁP XE RUỘT THỪA KHOA NGOẠI TIÊU HÓA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ÁP XE RUỘT THỪA KHOA NGOẠI TIÊU HÓA (LẦU 4B1) Thời gian thực tập Từ 21042014 Đến 16052014 Lớp CNĐDLT12 – NHÓM 01 Giáo viên hướng dẫn Ths Lê Thị Hoàn Nhóm sinh viên 1) Bùi Thị Diệu 2) Trang Thị Kim Châu 3) Mai Thị Thúy Hằng 4) Phạm Thị Bình I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ tên bệnh nhân VŨ THỊ THẢO Sinh năm 1989 Nghể nghiệp công nhân Dân tộc kinh Tôn giáo không Tình trạng hôn n.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

ÁP XE RUỘT THỪA

KHOA NGOẠI TIÊU HÓA (LẦU 4B1)

Thời gian thực tập : Từ 21/04/2014 Đến 16/05/2014

Lớp : CNĐDLT12 – NHÓM 01

Giáo viên hướng dẫn : Ths Lê Thị Hoàn Nhóm sinh viên:

1) Bùi Thị Diệu 2) Trang Thị Kim Châu 3) Mai Thị Thúy Hằng 4) Phạm Thị Bình

I THU THẬP DỮ KIỆN

1 Hành chánh

- Nghể nghiệp: công nhân

- Tình trạng hôn nhân: đã kết hôn

2 Địa chỉ: Ấp Đông Tân, xã Đông Hà, huyện Đức Linh, tỉnh Bình

Thuận

3 Ngày vào viện: 13 giờ, ngày 25/04/2014

4 Ly do vào viện: Bệnh viện Nam Bình Thuận chuyển với chẩn đoán

viêm đài thận (P), ứ nước thận (P)

5 Bệnh sử: Sau mổ bắt con 17 ngày bệnh nhân đau bụng âm ỉ vùng rốn

sau đó lan sang hố chậu phải không sốt, không nôn ói, đau tăng dần nên được người nhà đưa đến bệnh viện Nam Bình Thuận cùng ngày với chẩn đoán: Viêm đài thận (P)/ ứ nước thận (P) điều trị 10 ngày không giảm , người nhà lo lắng xin chuyển bệnh viện Chợ Rẫy

6 Tiền sử

- Bản thân: mổ bắt con lần 1 khoảng 27 ngày

- Gia đình: Chưa phát hiện bệnh ly

7 Chẩn đoán:

- Trước mổ: Áp xe ruột thừa

- Sau mổ: Áp xe ruột thừa

8 Tình trạng hiện tại: 7 giờ 5 phút, ngày 28/04/2014

- Hậu phẫu áp xe ruột thừa ngày 3

- Tổng trạng: trung bình (cân nặng 50kg, chiều cao 1m53 =>BMI=21,3)

- Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm nhạt

- Dấu sinh hiệu:

Mạch: 84 lần/phút

Nhiệt độ: 37 độ C

Huyết áp: 120/80mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

- Bệnh nhân có vết mổ nội soi ruột thừa ở vùng rốn khoảng 2cm, vùng

hạ vị khoảng 1cm , vết mổ có ít dịch thấm băng vô trùng, băng vô trùng đã bị bong tróc Bệnh nhân còn đau nhẹ nơi vết mổ, mức độ đau 4/10.Vùng hạ vị có sẹo cũ mổ bắt con dài khoảng 12cm lành tốt không sưng đỏ

- Bệnh nhân được đặt dẫn lưu túi cùng Douglas ở vùng hố chậu phải (nơi đặt Trocar trong phẫu thuật nội soi).Vùng da chung quanh dẫn lưu khô

sạch không sưng đỏ, không tiết dịch Lượng dịch dẫn lưu khoảng 50ml/24 giờ có màu đỏ nhạt

- Hô hấp: bệnh nhân thở đều , dễ, không co kéo cơ hô hấp phụ, phổi trong, không rale

- Tuần hoàn: Tim đều, chi ấm, mạch quay rõ, CRT< 2s

Bụng mềm

Gas (+)

Uống nước 500ml/24 giờ

Ăn cháo: 3 chén/ngày

- Tiết niệu: bệnh nhân tiểu qua sonde tiểu liên tục với lượng 1800ml/24 giờ màu vàng trong, không cặn lắng

- Bài tiết: bệnh nhân chưa đại tiên

- Lượng nước xuất nhập:

Nhập = 1800ml (thuốc + dịch truyền) + 500ml (nước uống) +200ml (cháo)=2500ml/24 giờ

Xuất= 1800ml (nước tiểu) + 50ml (dịch dẫn lưu) + 300ml (mồ hôi) =

2150 ml/24 giờ

Bilan: nhập – xuất = 2500- 2150 = + 350ml

- Vận động: bệnh nhân tự xoay trở, ngồi dậy và đi lại quanh giường

- Ngủ nghỉ: ngon giấc, khoảng 6 giờ/ đêm

- Vệ sinh cá nhân sạch sẽ có trợ giúp của gia đình

- Tâm ly: bệnh nhân lo lắng do sợ nhiễm trùng vết mổ, sợ mất sữa cho trẻ bú

- Kiến thức: bệnh nhân và thân nhân biết về bệnh , chưa biết biến chứng sau mổ

9 Hướng điều trị

- Ngoại khoa: phẫu thuật cấp cứu

 Tường trình phẫu thuật

• Bắt đầu lúc 16 giờ ngày 25/04/2014

• Kết thúc lúc 16 giờ 30 phút ngày 25/04/2014

• Phương pháp gây mê: mê nội khí quản

• Phương pháp phẫu thuật: nội soi cắt ruột thừa – dẫn lưu túi cùng Douglas

• Tường trình:

• Rạch da ở 3 vị trí: rốn, hạ vị, hố chậu phải

• Dùng 1 Trocar 10mm đặt ở rốn, 2 Trocar 5mm đặt ở hạ vị, hố chậu phải

• Abces hóa dịch trên 100ml trắng đục lấy mủ cấy + kháng sinh đồ

• Ruột thừa hoại tử sau manh tràng cắt ruột thừa khó khăn, cột gốc ruột thừa bằng chỉ Vicyl 1/0

• Lau hố chậu phải

• Đặt dẫn lưu Douglas

• Đóng các lỗ Trocar

- Nội khoa: kháng sinh, giảm đau

10 Y lệnh

 Thuốc:

NaCl 0,9% 100ml TTM XXXg/ph

• Proxacin 200mg 1 viên x 2 lần, uống

• Belocat 500mg 1 viên x2 lần, uống

• Tramadol 100mg 1 viên x2 lần, uống

• Jobezol 40mg 1 viên, uống

• Thay băng vết thương

• Theo dõi lượng dịch xuất nhập/ 24 giờ

11 Phân cấp chăm sóc : cấp II

II SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ LÂM SÀNG

A BỆNH HỌC

Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa bụng thường gặp Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nam cũng như nữ Nguyên nhân thường do phì đại các nang bạch huyết, ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa, bướu thành ruột thừa hay thành manh tràng Bệnh cảnh lâm sàng của VRTC đa dạng phong phú, biến chứng không lường trước được Mổ càng muộn biến chứng càng nhiều và tỷ lệ tử vong càng cao

1 Nguyên nhân và sinh lý bệnh của ruột thừa viêm cấp

Tắc nghẽn lòng ruột thừa là yếu tố gây bệnh nổi bật nhất trong viêm ruột thừa cấp Sỏi phân là nguyên nhân gây tắc ruột thừa hay gặp Ít gặp hơn là

do phì đại mô bạch huyết, do rau và quả hạt, do giun đũa

Tắc nghẽn ở gốc ruột thừa sẽ tạo ra sự tắc nghẽn một quai kín trong khi sự bài tiết của niêm mạc ruột thừa vẫn tiếp tục làm cho ruột thừa căng ra

Sự căng to của ruột thừa kích thích lên đầu mút thần kinh hướng tâm mang cảm giác đau tạng, nó gây triệu chứng đau mơ hồ, âm ỉ, lan toả ở giữa bụng hoặc phía dưới của vùng thượng vị Nhu động ruột cũng bị kích thích do sự căng giãn đột ngột đôi khi có thể tạo ra cơn co thắt

Khi căng giãn vi khuẩn xâm nhập, suy giảm cung cấp máu sẽ gây viêm ruột thừa

2 Triệu chứng

 Cơ năng

- Đau bụng hố chậu phải, đau thường bắt đầu xuất hiện ở HCP, cũng có trường hợp bắt đầu đau ở thượng vị, quanh rốn sau đó mới khu trú ở HC phải

- Đau âm ỉ, đau liên tục và tăng dần

- Nôn và buồn nôn, triệu chứng này có trường hợp có hoặc không

- Bí trung đại tiện

 Thực thể.

- Sốt, thông thường không sốt cao, nếu sốt cao 39-40o chú ý có biến chứng

Phản ứng cơ vùng hố chậu phải: triệu chứng có giá tri, phải thăm khám theo dõi nhiều lần, so sánh hai bên Chú ý ở những bệnh nhân già, béo phì

- Điểm đau khu trú:

Điểm Mac-Burney

Điểm Clado

Điểm Lanz

3 Tiến triển và biến chứng

Nếu VRT cấp không được mổ sẽ dẫn tới:

hiện: Hội chứng nhiễm trùng, bn đau khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, chướng bụng do liệt ruột, phản ứng cả khắp ổ bụng

- Áp xe ruột thừa: Ruột thừa bị vỡ nhưng được mạc nối, các quai ruột

bao bọc xung quanh làm hàng rào khu trú vùng viêm không lan ra ổ bụng Lâm sàng thể hiện bn vẫn đau HCP và sốt cao, sờ HCP có một khối không di động mặt nhẵn ấn căng đau Xét nghiệm BC tăng cao

Áp xe ruột thừa có thể vỡ vào ổ bụng hoặc vỡ ra ngoài gây rò

- Đám quánh ruột thừa: Do sức đề kháng tốt, viêm ít sự kết dính của

quai ruột và mạc treo tốt.

Lâm sàng thể hiện: Đau và sốt giảm, HCP có khối chắc, không di động ấn đau ít XN BC gảm dần trở lại bình thường Đám quánh cũng có thể tiến triển theo hai hướng hoặc tan dần hoặc tạo áp xe ruột thừa

B SO SÁNH TRIỆU CHỨNG HỌC

Triệu chứng lý

thuyết Triệu chứng lâm sàng Nhận xét

Đau bụng hố chậu (p),

đau âm ỉ, liên tục và

tăng dần

Bệnh nhân đau vùng rốn sau đó khu trú ở hố chậu (p)

Phù hợp giữa lý thuyết

và lâm sàng

Điểm đau khu trú: Mac

– Burney

Bệnh nhân đau điểm Mac – Burney

Phù hợp giữa lý thuyết

và lâm sàng

III CẬN LÂM SÀNG

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG NHẬN XÉT

1 Công thức máu ngày 25/04/2014

không có tình trạng thiếu máu

cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao chứng tỏ

có tình trạng nhiễm trùng

PLT 305 200 – 400G/L

không có rối loạn đông máu

2 Đường huyết

110mg/dl

3 Ion đồ

-150mmol/l

Ion đồ trong giới hạn bình thường

mmol/l

4 Sinh hóa máu

gan, thận trong giới hạn bình thường

5 Tổng phân tích nước tiểu

tích nước tiểu trong giới hạn bình thường

6 Siêu âm bụng: Dịch ổ bụng lượng ít – dãn nhẹ đài bể thận (p)

7.CT-SCAN bụng có

cản quang

Khối tổn thương hố chậu phải nghi do áp xe ruột thừa

IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

1 ĐIỀU DƯỠNG THUỐC CHUNG

• Báo và giải thích trước khi tiêm giúp người bệnh an tâm hợp tác

• Khai thác tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn của người bệnh

• Theo dõi tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn

• Thực hiện ba kiểm tra, năm đối chiếu hoặc năm đúng khi cho bệnh nhân dùng thuốc

• Thực hiện đúng kỹ thuật vô khuẩn khi tiêm thuốc

• Thực hiện rút thuốc an toàn, đuổi khí cẩn thận, tránh làm mất thuốc

• Chuẩn bị hộp chống shock khi tiêm thuốc, nếu là kháng sinh test thuốc trước khi tiêm

• Bơm thuốc chậm, liên tục và quan sát bệnh nhân trong khi tiêm

• Theo dõi người bệnh và tác dụng phụ của thuốc trong quá trình dùng thuốc

• Không dùng chung cùng một lúc nhiều loại thuốc

• Cho người bệnh uống thuốc đúng giờ, đúng liều

• Hướng dẫn người bệnh tuân thủ chế độ điều trị, không tự ý mua thêm thuốc ở ngoài để uống

TÊN THUỐC TÁC DỤNG CHÍNH TÁC DỤNG PHỤ ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

Bacqure 0,5g

NaCl 0,9 %

100ml

- Nhiễm trùng ổ bụng, đường hô hấp dưới, phụ khoa, tiết niệu sinh dục, xương khớp,

da và mô mềm

- Viêm tĩnh mạch huyết khối, đau, cứng, hồng ban và nhạy đau tại chỗ tiêm

- Đảm bảo vô khuẩn

- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc

- Theo dõi các phản ứng xảy ra, nếu có

- Viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng huyết

thì xử trí kịp thời

Proxacin 0,2g

1%/20ml

- Viêm phổi, viêm phế quản, viêm màng phổi, ápxe phổi, giãn phế quản bội nhiễm, đợt cấp viêm phế quản mạn

- Viêm cầu thận cấp và mạn, viêm tuyến tiền liệt, viêm bàng quang

- Viêm tai giữa, viêm xoang

- Nhiễm lậu cầu

- Nhiễm khuẩn da

và mô mềm

- Tiêu chảy nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc, viêm đường mật, viêm phần phụ, viêm xương khớp

- Nhiễm khuẩn huyết

- Tiêu chảy, nôn, đau bụng, nhức đầu, khó ngủ, nổi mẩn

- Rất hiếm: co giật, đau khớp, tăng men gan, viêm tĩnh mạch

- Truyền đúng tốc

độ theo y lệnh

- Đảm bảo vô khuẩn

- Dặn dò bệnh nhân

và thân nhân không được tự ý điều chỉnh số giọt

- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

- Phát hiện và xử trí kịp thời shock

Belocat 0,5g/

100ml

(Metronidazol

0,5g)

- Viêm phúc mạc,

áp xe ổ bụng

- Nhiễm khuẩn da

& cấu trúc da

- Nhiễm khuẩn phụ khoa

- Nhiễm khuẩn huyết

- Áp xe gan do amib

- Buồn nôn, đau bụng

- Truyền đúng tốc

độ theo y lệnh

- Đảm bảo vô khuẩn

- Theo dõi tác dụng phụ và báo cáo kịp thời

Tramadol 0,1g - Đau sau phẫu

thuật

- Có thể xảy ra:

buồn nôn, đổ mồ

- Cơn đau bụng và

co cứng

- Đau do ung thư

- Đau khớp, đau

cổ, đau lưng, các cơn đau kèm theo loãng xương

- Đau ngực (kể cả cơn đau do nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực)

hôi, nhức đầu, choáng váng

- Hiếm gặp: hồi hộp, nhịp nhanh, rối loạn tiêu hóa, nổi mẩn

Tobezol 0,04g

(Esomeprazol)

- Giảm sự bài tiết acid dạ dày

- Nhức đầu, tiêu chảy, đầy bụng, buồn nôn, nôn, táo bón

- Dặn bênh nhân uống thuốc trước

ăn 30 phút

- Giải thích các tác dụng không mong muốn cho bệnh nhân biết

V CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG

1 Bệnh nhân có vết mổ nội soi vùng rốn # 2cm, hạ vi #1cm, dịch

thấm băng vô trùng (hậu phẫu ngày 3)

2 Bệnh nhân có dẫn lưu túi cùng Douglas có chỉ định rút dẫn lưu

(hậu phẫu ngày 3, dịch dẫn lưu 50ml/ 24 giờ , màu đỏ nhạt)

3 Bệnh nhân có sonde tiểu liên tục có chỉ định rút sonde tiểu

4 Dinh dưỡng cung cấp không đủ nhu cầu liên quan đến hậu phẫu

ngày 3

5 Bệnh nhân và thân nhân lo lắng do sợ nhiễm trùng sau mổ, sợ mất

sữa cho trẻ bú

6 Nguy cơ tắc ruột, dính ruột sau mổ

đoán

ĐD

Mục tiêu Can thiệp điều dưỡng Lý do Lượng

giá

1 Bệnh

nhân có

vết mổ

nội soi

vùng rốn

# 2cm,

hạ vi

#1cm,

dịch

thấm

băng vô

trùng

- Vết mổ

lành tốt

không bị

nhiễm trùng

-Quan sát đánh giá tình trạng vết mổ mỗi ngày

-Quan sát da niêm chung quanh vết thương

-Thay băng vết mổ theo chỉ định

-Phải đảm bảo nguyên tắc

vô khuẩn khi thay băng vết thương

-Theo dõi sát dấu sinh hiệu, chú ý nhiệt độ

-Theo dõi công thức máu chú ý bạch cầu

- Thực hiện thuốc: kháng sinh theo y lệnh

-Giúp đánh giá tình trạng vết mổ

-Giúp vết thương mau lành không bị nhiễm khuẩn

-Tránh nhiễm trùng thêm vết thương

-Phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng

-Dùng kháng sinh dự phòng

-Vết mổ lành tốt , không

bị nhiễm trùng, cắt chỉ vào ngày thứ 7

2.Bệnh

nhân có

dẫn lưu

túi cùng

douglas

có chỉ

định rút

- Bệnh nhân

không xảy ra

tai biến khi

rút dẫn lưu

-Nhận định tình trạng dẫn lưu trước khí rút : màu sắc,

số lượng dịch dẫn lưu, thời gian đặt dẫn lưu , da xung quanh ống dẫn lưu

- Trước khi rút phải rửa và sát khuẩn chân ống, da xung quanh, ống dẫn lưu 5 cm đúng nguyên tắc vô khuẩn

- Hướng dẫn người bệnh hít sâu, thở đều đồng thời kẹp 1/3 ống và xoay ống, vừa xoay vừa rút

-Đánh giá chỉ định rút dẫn lưu có đúng không

- Tránh nhiễm trùng chân dẫn lưu

- Giúp bệnh nhân giảm đau đớn khi rút, đề phòng mạc nối dính vào đầu ống dẫn lưu

- Rút dẫn lưu nhẹ tay, không

có mạc nối ở đầu dẫn lưu

- Chân dẫn lưu sau rút không sưng đỏ, không rơm lở

- Bệnh

- Sau khi rút phải sát khuẩn lại vùng da xung quanh ống dẫn lưu

- Hướng dẫn người bệnh nằm nghiêng về phía dẫn lưu đã rút

- Dặn dò người bệnh khi có dấu hiệu bất thường như:

dịch thấm ướt hết băng, đau bụng…, báo ngay

- Theo dõi người bệnh sau rút dẫn lưu

- Tránh nhiễm trùng chân dẫn lưu

-Tránh ứ đọng dịch còn lại sau rút ống dẫn lưu

- Phát hiện sớm biến chứng sau rút dẫn lưu

nhân không đau bụng sau rút dẫn lưu

3 Bệnh

nhân có

sonde

tiểu liên

tục có

chỉ định

rút sonde

tiểu

- Bệnh nhân

không bị tai

biến do rút

sonde tiểu:

+ Mất phản

xạ cơ vòng

bàng quang

+ Tổn

thương niệu

đạo

+ Nhiễm

trùng tiểu

- Nhận định tình trạng lỗ tiểu , số lượng, màu sắc,tính chất nước tiểu trước khi rút

- Tập phản xạ cơ vòng bàng quang trước khi rút: cột ống sonde tiểu lại xả 2 giờ/ lần

- Rút hết nước trong bóng chèn trước khi rút

- Thao tác nhẹ nhàng khi rút

- Vệ sinh bộ phận sinh dục sạch sẽ sau rút

- Hướng dẫn người bệnh đi tiểu bình thường sau rút, vệ sinh bộ phận sinh dục sau khi tiểu tiện, giữ khô ráo tránh ẩm ướt

- Hướng dẫn người bệnh theo dõi dấu hiệu tiểu khó, đau buốt khi đi tiểu cần báo ngay

- Theo dõi dấu sinh hiệu nhất là nhiệt độ

- Đánh giá xem bệnh nhân có bất thường về đường tiết niệu

- Kiểm soát cơ vòng bang quang

- Tránh biến chứng tổn thương niệu đạo

- Tránh nhiễm trùng tiểu sau khi rút sonde tiểu

- Bệnh nhân không xảy ra tai biến sau rút sonde tiểu: nước tiểu vàng trong, tiểu dễ, không gắt buốt

- Dấu sinh hiệu ổn nhiệt độ

37 độ C

4 Dinh

dưỡng

cung cấp

không

đủ nhu

cầu liên

quan đến

hậu phẫu

ngày 3

- Tình trạng

dinh dưỡng

của bệnh

nhân được

cải thiện

- Hướng dẫn chế độ ăn sau phẫu thuật: ăn lỏng dễ tiêu,

từ lỏng đến đặc, chia nhiều bữa nhỏ trong ngày, không kiêng cử quá mức

- Tăng cường thức ăn nhiều protein :thịt, sữa

- Vệ sinh răng miệng

- Hướng dẫn bệnh nhân ăn thêm trái cây có nhiều Kali:

chuối, cam, nho

- Uống đủ nước

- Giữ gìn vệ sinh trong ăn uống

- Tập vận động vừa sức

- Theo dõi tình trạng bụng, cân năng, tính chất phân, lượng nước xuất nhập

- Giảm sức co bóp quá nhiều của da dày

- Giúp vết thương mau lành

- Kích thích ăn ngon miệng hơn

- Bù đắp điện giải đã mất

- Bù đắp lượng dịch mất khi

mổ và dịch dẫn lưu

- Tránh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

- Thức ăn dễ hấp thu

- Đánh giá xem bệnh nhân

có thiếu hụt về dinh dưỡng

- Da niêm hồng

- Ăn ngon miệng

- Cân nặng ổn định (50kg)

- Không

có rối loạn tiêu hóa

5 Bệnh

nhân lo

lắng do

sợ nhiễm

trùng sau

mổ, mất

sữa cho

trẻ bú

-Bệnh nhân

và thân nhân

giảm lo lắng

- Đánh giá tình trạng vết thương khi thay băng và thông báo tình trạng vết thương cho bệnh nhân

- Giữ gìn vệ sinh cá nhân sạch sẽ

- Giữ băng nơi vết mổ được khô ráo, tránh ẩm ướt

- Hướng dẫn bệnh nhân và thân không tự tháo băng , khi băng nơi vết thương ẩm ướt hoặc sút băng thì báo

-Giúp bệnh nhân an tâm

- Phòng nhiễm khuẩn cơ hội

- Phòng nhiễm khuẩn vết mổ

- Vết

mổ lành tốt , không

có dấu hiệu nhiễm trùng

- Tuyến

vú bài tiết sữa bình thường