KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ÁP XE RUỘT THỪA KHOA NGOẠI TIÊU HÓA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ÁP XE RUỘT THỪA KHOA NGOẠI TIÊU HÓA (LẦU 4B1) Thời gian thực tập Từ 21042014 Đến 16052014 Lớp CNĐDLT12 – NHÓM 01 Giáo viên hướng dẫn Ths Lê Thị Hoàn Nhóm sinh viên 1) Bùi Thị Diệu 2) Trang Thị Kim Châu 3) Mai Thị Thúy Hằng 4) Phạm Thị Bình I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ tên bệnh nhân VŨ THỊ THẢO Sinh năm 1989 Nghể nghiệp công nhân Dân tộc kinh Tôn giáo không Tình trạng hôn n.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ÁP XE RUỘT THỪA KHOA NGOẠI TIÊU HÓA (LẦU 4B1) Thời gian thực tập : Từ 21/04/2014 Đến 16/05/2014 Lớp : CNĐDLT12 – NHÓM 01 Giáo viên hướng dẫn : Ths Lê Thị Hồn Nhóm sinh viên: 1) 2) 3) 4) Bùi Thị Diệu Trang Thị Kim Châu Mai Thị Thúy Hằng Phạm Thị Bình I THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh Họ tên bệnh nhân: VŨ THỊ THẢO Sinh năm: 1989 Nghể nghiệp: công nhân Dân tộc: kinh Tơn giáo: khơng Tình trạng nhân: kết Địa chỉ: Ấp Đông Tân, xã Đông Hà, huyện Đức Linh, tỉnh Bình Thuận Ngày vào viện: 13 giờ, ngày 25/04/2014 Ly vào viện: Bệnh viện Nam Bình Thuận chuyển với chẩn đốn viêm đài thận (P), ứ nước thận (P) Bệnh sử: Sau mổ bắt 17 ngày bệnh nhân đau bụng âm ỉ vùng rốn sau lan sang hố chậu phải khơng sốt, khơng nơn ói, đau tăng dần nên người nhà đưa đến bệnh viện Nam Bình Thuận ngày với chẩn đoán: Viêm đài thận (P)/ ứ nước thận (P) điều trị 10 ngày không giảm , người nhà lo lắng xin chuyển bệnh viện Chợ Rẫy Tiền sử Bản thân: mổ bắt lần khoảng 27 ngày Gia đình: Chưa phát bệnh ly Chẩn đoán: Trước mổ: Áp xe ruột thừa Sau mổ: Áp xe ruột thừa Tình trạng tại: phút, ngày 28/04/2014 Hậu phẫu áp xe ruột thừa ngày Tổng trạng: trung bình (cân nặng 50kg, chiều cao 1m53 =>BMI=21,3) Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm nhạt Dấu sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 120/80mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Bệnh nhân có vết mổ nội soi ruột thừa vùng rốn khoảng 2cm, vùng hạ vị khoảng 1cm , vết mổ có dịch thấm băng vơ trùng, băng vơ trùng bị bong tróc Bệnh nhân cịn đau nhẹ nơi vết mổ, mức độ đau 4/10.Vùng hạ vị có sẹo cũ mổ bắt dài khoảng 12cm lành tốt không sưng đỏ Bệnh nhân đặt dẫn lưu túi Douglas vùng hố chậu phải (nơi đặt Trocar phẫu thuật nội soi).Vùng da chung quanh dẫn lưu khô không sưng đỏ, không tiết dịch Lượng dịch dẫn lưu khoảng 50ml/24 có màu đỏ nhạt Hô hấp: bệnh nhân thở , dễ, không co kéo hô hấp phụ, phổi trong, không rale Tuần hoàn: Tim đều, chi ấm, mạch quay rõ, CRT< 2s Tiêu hóa: Bụng mềm Gas (+) Uống nước 500ml/24 Ăn cháo: chén/ngày Tiết niệu: bệnh nhân tiểu qua sonde tiểu liên tục với lượng 1800ml/24 màu vàng trong, không cặn lắng Bài tiết: bệnh nhân chưa đại tiên Lượng nước xuất nhập: Nhập = 1800ml (thuốc + dịch truyền) + 500ml (nước uống) +200ml (cháo)=2500ml/24 Xuất= 1800ml (nước tiểu) + 50ml (dịch dẫn lưu) + 300ml (mồ hôi) = 2150 ml/24 Bilan: nhập – xuất = 2500- 2150 = + 350ml Vận động: bệnh nhân tự xoay trở, ngồi dậy lại quanh giường Ngủ nghỉ: ngon giấc, khoảng giờ/ đêm Vệ sinh cá nhân có trợ giúp gia đình Tâm ly: bệnh nhân lo lắng sợ nhiễm trùng vết mổ, sợ sữa cho trẻ bú Kiến thức: bệnh nhân thân nhân biết bệnh , chưa biết biến chứng sau mổ Hướng điều trị Ngoại khoa: phẫu thuật cấp cứu  Tường trình phẫu thuật • Bắt đầu lúc 16 ngày 25/04/2014 • Kết thúc lúc 16 30 phút ngày 25/04/2014 • Phương pháp gây mê: mê nội khí quản • Phương pháp phẫu thuật: nội soi cắt ruột thừa – dẫn lưu túi Douglas • Tường trình: • Rạch da vị trí: rốn, hạ vị, hố chậu phải • Dùng Trocar 10mm đặt rốn, Trocar 5mm đặt hạ vị, hố chậu phải • Abces hóa dịch 100ml trắng đục lấy mủ cấy + kháng sinh đồ • Ruột thừa hoại tử sau manh tràng cắt ruột thừa khó khăn, cột gốc ruột thừa Vicyl 1/0 • Lau hố chậu phải • Đặt dẫn lưu Douglas • Đóng lỗ Trocar Nội khoa: kháng sinh, giảm đau 10 Y lệnh  Thuốc: • Bacquer 0,5g NaCl 0,9% 100ml x3 TTM XXXg/ph • • • • Proxacin 200mg viên x lần, uống Belocat 500mg viên x2 lần, uống Tramadol 100mg viên x2 lần, uống Jobezol 40mg viên, uống  Chăm sóc: • Thay băng vết thương • Rút dẫn lưu Douglas • Rút sonde tiểu liên tục • Ăn cháo • Vận động vừa sức • Theo dõi lượng dịch xuất nhập/ 24 • Theo dõi sinh hiệu/ 11 Phân cấp chăm sóc : cấp II II A SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ LÂM SÀNG BỆNH HỌC Viêm ruột thừa (VRT) cấp cứu ngoại khoa bụng thường gặp Bệnh gặp lứa tuổi, nam nữ Nguyên nhân thường phì đại nang bạch huyết, ứ đọng sạn phân lòng ruột thừa, bướu thành ruột thừa hay thành manh tràng Bệnh cảnh lâm sàng VRTC đa dạng phong phú, biến chứng không lường trước Mổ muộn biến chứng nhiều tỷ lệ tử vong cao Nguyên nhân sinh lý bệnh ruột thừa viêm cấp Tắc nghẽn lòng ruột thừa yếu tố gây bệnh bật viêm ruột thừa cấp Sỏi phân nguyên nhân gây tắc ruột thừa hay gặp Ít gặp phì đại mơ bạch huyết, rau hạt, giun đũa Tắc nghẽn gốc ruột thừa tạo tắc nghẽn quai kín tiết niêm mạc ruột thừa tiếp tục làm cho ruột thừa căng Sự căng to ruột thừa kích thích lên đầu mút thần kinh hướng tâm mang cảm giác đau tạng, gây triệu chứng đau mơ hồ, âm ỉ, lan toả bụng phía vùng thượng vị Nhu động ruột bị kích thích căng giãn đột ngột đơi tạo co thắt Khi căng giãn vi khuẩn xâm nhập, suy giảm cung cấp máu gây viêm ruột thừa Triệu chứng  Cơ Đau bụng hố chậu phải, đau thường bắt đầu xuất HCP, có trường hợp bắt đầu đau thượng vị, quanh rốn sau khu trú HC phải Đau âm ỉ, đau liên tục tăng dần Nơn buồn nơn, triệu chứng có trường hợp có khơng Bí trung đại tiện  Thực thể Sốt, thông thường không sốt cao, sốt cao 39-40o ý có biến chứng Phản ứng vùng hố chậu phải: triệu chứng có giá tri, phải thăm khám theo dõi nhiều lần, so sánh hai bên Chú ý bệnh nhân già, béo phì Điểm đau khu trú: Điểm Mac-Burney Điểm Clado Điểm Lanz Tiến triển biến chứng Nếu VRT cấp không mổ dẫn tới: Viêm phúc mạc toàn bộ: Do RT vỡ chảy vào ổ bụng Lâm sàng thể hiện: Hội chứng nhiễm trùng, bn đau khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, chướng bụng liệt ruột, phản ứng khắp ổ bụng Áp xe ruột thừa: Ruột thừa bị vỡ mạc nối, quai ruột bao bọc xung quanh làm hàng rào khu trú vùng viêm không lan ổ bụng Lâm sàng thể bn đau HCP sốt cao, sờ HCP có khối không di động mặt nhẵn ấn căng đau Xét nghiệm BC tăng cao Áp xe ruột thừa vỡ vào ổ bụng vỡ ngồi gây rị Đám quánh ruột thừa: Do sức đề kháng tốt, viêm kết dính quai ruột mạc treo tốt Lâm sàng thể hiện: Đau sốt giảm, HCP có khối chắc, khơng di động ấn đau XN BC gảm dần trở lại bình thường Đám qnh tiến triển theo hai hướng tan dần tạo áp xe ruột thừa B SO SÁNH TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng lý thuyết Triệu chứng lâm sàng Nhận xét Đau bụng hố chậu (p), đau âm ỉ, liên tục tăng dần Bệnh nhân đau vùng rốn sau khu trú hố chậu (p) Phù hợp lý thuyết lâm sàng Điểm đau khu trú: Mac – Burney Bệnh nhân đau điểm Mac – Burney Phù hợp lý thuyết lâm sàng III CẬN LÂM SÀNG TRỊ SỐ BÌNH NHẬN XÉT THƯỜNG Cơng thức máu ngày 25/04/2014 4,83 3,8 – 5,5 T/L - Bệnh nhân 137 120 – 170 g/L khơng có tình trạng thiếu 44,1 34 – 50 % máu 91,4 78 – 100 fL TÊN XÉT NGHIỆM RBC HGB HCT MCV KẾT QUẢ MCH 28,4 24 – 33P/ g MCHC 310 315 – 355 g/L WBC 20,6 – 11G/L %NEU 84,3 45 – 75% %LYM 9,35 20 – 40 % %MONO 6,22 – 10 % %EOS 0,02 2–8% %BASO 0,15 0–2% Số lượng bạch cầu bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng PLT 305 200 – 400G/L MPV 7,23 – 12 Fl 12 10 -12 giây 31 1,16 3,1 26 – 37 giây Đông máu PT APTT INR FIB – 1,2 – g/L Bệnh nhân khơng có rối loạn đông máu Đường huyết 96 70 – 110mg/dl K Ion đồ 140 Ion đồ 135 giới hạn bình -150mmol/l thường 2,4 3,5 – 5,5mmol/l Cl 100 Na 98 – 106mmol/l 2,3 2,2 – 2,6 Ca mmol/l Sinh hóa máu 16 5– 49 U/L - Chức ALT gan, thận 25 – 48 U/L AST giới hạn bình 7 – 20 mg/dl B.U.N thường Creatinin 0,81 0,7 – 1,5 mg/dl Tổng phân tích nước tiểu pH 4,8 – 7,5 - Tổng phân tích nước tiểu SG 1,015 1,01 – 1,025 giới hạn GLU Neg