(TIỂU LUẬN) kế HOẠCH CHĂM sóc BỆNH NHÂN PHÙNG THỊ BẠCH đào KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN QUẬN 12

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG CAO ĐẲNG VIỄN ĐƠNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG ˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜ KẾ HOẠCH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN : PHÙNG THỊ BẠCH ĐÀO KHOA NGOẠI - BỆNH VIỆN QUẬN 12 GVHD: TRƯƠNG BẢO VY HỌ TÊN SV: DƯƠNG THỊ MỸ TIÊN (2109022043) NGUYỄN THỊ MỸ TÂM (2109022071) BÙI LÝ NHƯ QUỲNH (2009020031) Lớp: 15DDC 14DDC (BÙI LÝ NHƯ QUỲNH) TP HCM, ngày 10 tháng 08 năm 2022 I THU THẬP DỮ KIỆN Hành - Họ tên: Phùng Thị Bạch Đào - Tuổi (ghi rõ năm sinh, số tuổi): 1960, 62 tuổi - Địa chỉ: 114/4 BIS TCH 36, phường Tân Chánh Hiệp, Quận 12, TP.Hồ Chí Minh - Nghề nghiệp: Nội trợ - Tơn giáo: Kinh - Ngày vào viện: 21:56 ngày 9/8/2022 , vào khoa lúc 22:30 ngày 9/8/2022 Lý vào viện: Đau gối (T) / TNGT Bệnh sử: Bệnh nhân bị TNGT vào lúc 21:00 ngày 9/8/2022, đưa vào viện tình trạng đầu gối bên trái sưng đau, biến dạng gối Chẩn đoán ban đầu gãy kín mâm chày (T) Tiền sử: - Chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán: - Chẩn đoán nhập viện/cấp cứu: gãy kín mâm chày (T) / TNGT - Chẩn đốn vào khoa: gãy kín mâm chày (T) / TNGT - Chẩn đốn tại: gãy kín mâm chày (T) / TNGT Hướng điều trị: Nội khoa kết hợp ngoại khoa - Ngoại khoa: Nẹp Zimmer cố định - Nội khoa: + Paracetamol, Diclofenac : giảm đau + Alpha DHG: chống viêm, giảm phù nề + Kagasdin: giảm trào ngược dày Tình trạng (Ngày 10 tháng 08 năm 2022 - ngày thứ tính từ bệnh nhân nhập viện) 7.1 Tổng trạng: BMI = Cân nặng/Chiều cao2 (Theo tổ chức Y tế giới WHO) - Cân nặng: 57kg - Chiều cao: 160 cm  BMI= 22,2 => Tổng trạng bình thường 7.2 Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt 7.3 Da niêm: 7.4 7.5 - Da : ấm, hồng hào, dấu véo da (-) âm tính: Mạch đều, rõ, dễ bắt - Nhịp thở: 20 lần/phút => Thở sâu, đều, không co kéo hô hấp - Nhiệt độ: 37oC Hô hấp: - Phổi trong, khơng bệnh lí Người bệnh thở êm khơng khị khè, không đàm nhớt, không co kéo hô hấp phụ 7.6 7.7 Tuần hồn: - Cổ mềm, khơng dấu thần kinh khu trú - CRT ( dấu đổ đầy mao mạch) < 2s (-): âm tính - Tim rõ, Tiêu hóa: - Bụng mềm khơng chướng - Gan lách không sờ chạm 7.8 Dinh dưỡng: - Ăn: tự ăn miệng, 3lần/ ngày, sáng chén cháo, trưa chén cơm, chiều chén cơm 7.9 Uống: nước (1,5-2 lít/ ngày) + sữa (300 ml) Bài tiết: tự chủ - Tiểu: 1,5-1,8l/ngày, nước tiểu vàng trong, khơng có cặn lắng, khơng có xuất máu, tiểu khơng có cảm giác rát buốt - Tiêu: 2-3lần/ ngày, tính chất phân (rắn), phân khơng dính máu  Bilance = tổng nước nhập – tổng nước xuất = 2500- 2400 = 100ml Nước nhập: nước(1500L), sữa(300ml), thức ăn(700ml) Nước xuất: nước qua da +hơi thở (ước chừng 700ml), nước tiểu (1,7l)  Bilance bình thường 7.10 Vận động: chủ động, hoạt động cần người nhà hỗ trợ 7.11 Vệ sinh cá nhân: tình trạng da, tóc, miệng, móng 7.12 Ngủ nghỉ: 6-7 giờ/ngày, không ngon giấc đau, lạ chỗ, thức dậy mệt mỏi, mặt lừ đừ 7.13 Tâm lý, kiến thức: người bệnh lo lắng điều trị, khơng có kiến thức bệnh 7.14 Các vấn đề khác: - Khớp gối trái: bệnh nhân đau, tình trạng tốt nằm 7.15 Y lệnh chăm sóc điều trị - Y lệnh chăm sóc: VD: Theo dõi DSH 2lần/ngày Đeo nẹp cố định Hướng dẫn chế độ ăn theo y lệnh Theo dõi người bệnh sau dùng thuốc - Y lệnh điều trị : y lệnh thuốc Paracetamol 500mg: 1viên x lần (sáng, chiều) Alpha DHG: viên x lần( sáng, chiều) Diclofenac: viên x lần (sáng, chiều) Kagasdin: viên x lần ( sáng, chiều) 7.16 Phân cấp điều dưỡng Cấp 3: người bệnh tự chăm sóc II SINH LÝ BỆNH A BỆNH HỌC Định nghĩa: Gãy mâm chày phần bị gãy tổn thương xương mâm chày, gây ảnh hưởng tới khớp lại 2 Nguyên nhân: Nguyên nhân gây tình trạng chủ yếu lực tác động mạnh đột ngột vào vùng mâm chày Tai nạn, chấn thương sinh hoạt chơi thể thao làm vỡ xương Triệu chứng: - Bệnh nhân bị gãy mâm chày có triệu chứng mức độ khác nhau, bao gồm đau vùng gối, sưng nề, khơng tì chân được, khơng thể vận động - Sờ ấn vùng gối để phát vị trí đau chói liên quan đến mâm chày - Khám biến dạng xương khớp để xác định gãy xương Điều trị: mâm chày bị gãy xuyên định xương gót kéo nắn bó bột kéo liên tục qua bột khoảng 6-7 tuần, sau bó bột để tập thêm 3-4 tuần bó bột Biến chứng phịng ngừa: Nếu điều trị không tốt ảnh hưởng đến chức vận động để lại nhiều di chứng như: thối hóa khớp gối, cứng khớp, ảnh hưởng tới chất lượng sống người bệnh Cách phòng ngừa: ý lại, phòng chống té ngã để tránh va chạm làm gãy xương mâm chày B.SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ Triệu chứng lý thuyết (Dựa vào bệnh học) - Triệu chứng năng: BN đau vùng gối, sưng nề, khơng tì chân Tê ngứa ran chân Bên chân bị thương khơng có khả chịu lực - Triệu chứng thực thể: Shock: đau, máu, ý thức, da xanh, niêm mạc nhợt, mũi lạnh, tim đập nhanh, lạnh, vả mồ hôi, tụt huyết áp, … Thuyên tắc mạch máu Bị biến dạng vùng bị thương Sưng tấy, bầm tím xung quanh vùng bị chấn thương - CLS: X-quang CT scan MRI III CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU DƯỠNG THUỐC A CẬN LÂM SÀNG (ngày 09 tháng 08 năm 2022) Tên xét nghiệm XQuang B ĐIỀU DƯỠNG THUỐC Điều dưỡng thuốc chung: - Thực tra sử dụng thuốc cho người bệnh - Mang theo hộp chống shock tiêm truyền - Hỏi tiền sử dị ứng thuốc người bệnh - Hỏi tiền sử sử dụng thuốc người bệnh - Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ thuốc - Chuẩn bị tư người bệnh phù hợp, thoải mái - Chọn tĩnh mạch to, rõ, mềm - Thực y lệnh, giờ, đường dùng - Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn trước tiêm truyền - Áp dụng nhanh chậm tiêm truyền - Kiểm tra dấu sinh hiệu người bệnh trước tiêm truyền - Theo dõi người bệnh trước, trong, sau tiêm truyền Điều dưỡng thuốc đặc hiệu: STT Tên thuốc, hàm lượng, (dùng đường miệng) Paracetamol 500mg Alpha DHG Diclofenac 50mg IV Chẩn đoán điều dưỡng: Chẩn đoán điều dưỡng = Vấn đề + nguyên nhân+ biểu + Người bệnh lo lắng, thiếu kiến thức bệnh + Người bệnh than đau gối bên trái gãy kín mâm chày, đau mức độ 7/10 dựa theo thang điểm Wong-Baker, lại khó khăn + Người bệnh ngủ không ngon giấc lạ chỗ, sáng dậy mệt mỏi, mặt lừ đừ STT Can thiệp điều dưỡng Chẩn đoán điều dưỡng Người bệnh lo lắng, thiếu kiến thức bệnh 2 Người bệnh than đau gối bên trái gãy kín mâm chày, đau mức độ 7/10 dựa theo thang điểm Wong-Baker, lại khó khăn, giảm khả vận động khớp Người bệnh ngủ không ngon giấc lạ chỗ, ngủ 4-5 tiếng/ngày, sáng dậy mệt mỏi, mặt lừ đừ Giam kha hoat đông mêt moi Dinh dương kem liên quan đên rôi loan tiêu hoa va cung câp thiêu chất C + Calo: 2000 – 2500 calo/ngày - Thức ăn hợp vị, ngon, dễ tiêu - Tránh chất kích thích, sinh hơi, nhiều gia vị - Uông đu nươc, ăn rau cu qua tranh tao bon V Giáo dục sức khỏe: -Dinh dưỡng +Một số thực phẩm mà người bệnh gãy xương nên ăn bao gồm: * Thực phẩm nhiều canxi như: cải bắp, củ cải, cải xanh, sữa đậu nành,sữa chua, hạnh nhân * Thực phẩm nhiều magie có trong: Thịt, sữa, bơ, cá thu, lạc, rau ngót, chuối, rau mùng tơi, khoai lang * Thực phẩm nhiều kẽm: Hải sản, cá biển, ngũ cốc, trứng, khoai tây, cà rốt, lạc, bánh mì * Bổ sung nhiều thực phẩm giàu vitamin, đặc biệt vitamin B6 vitamin B12 để tăng cường sức đề kháng, giúp trì sức khỏe tốt thể mau chóng hồi phục tổn thương xương +Nên kiêng thực phẩm sau: * Tránh uống rượu bia, chất kích thích; * Hạn chế sử dụng đồ ăn chiên xào, dầu mỡ nhiều * Tránh xa đồ * Khơng uống nước trà q đặc khơng tốt cho phát triển xương khớp - Phòng ngừa: +Khuyên không cho người bệnh mang nặng chi tổn +Tránh động tác gắng sức, tránh cố gắng chi bị thương -Điều trị: +Người bệnh phải biết tự đánh giá đau cách giảm đau +Hướng dẫn người bệnh lấy lại sức dinh dưỡng luyện tập +Hỗ trợ người bệnh xoay trở hướng dẫn người bệnh cách xoay trở, vận động, khuyến khích người bệnh phơi nắng, hướng dẫn cách nạng +Cần hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc da, vệ sinh da, xoa bóp da thoa chất làm mềm da +Vệ sinh cá nhân, phòng ngừa loét da +Tái khám hẹn  ... nhập viện/ cấp cứu: gãy kín mâm chày (T) / TNGT - Chẩn đốn vào khoa: gãy kín mâm chày (T) / TNGT - Chẩn đốn tại: gãy kín mâm chày (T) / TNGT Hướng điều trị: Nội khoa kết hợp ngoại khoa - Ngoại khoa: ... giáo: Kinh - Ngày vào viện: 21:56 ngày 9/8/2022 , vào khoa lúc 22:30 ngày 9/8/2022 Lý vào viện: Đau gối (T) / TNGT Bệnh sử: Bệnh nhân bị TNGT vào lúc 21:00 ngày 9/8/2022, đưa vào viện tình trạng đầu... lắng điều trị, khơng có kiến thức bệnh 7.14 Các vấn đề khác: - Khớp gối trái: bệnh nhân đau, tình trạng tốt nằm 7.15 Y lệnh chăm sóc điều trị - Y lệnh chăm sóc: VD: Theo dõi DSH 2lần/ngày Đeo