-Chấn thương ngực kín CTNK: 1 dạng thương tổn ở thành ngực hoặc các tạng trong lồng ngực do vật tù đập mạnh vào ngực hoặc do chấn động -Vết thương thấu ngực VTTN: khác với CTNK là khoang
Trang 1PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC
Chấn thương ngực là nguyên nhân gây tử vong cao, chiếm 25% trong các trường hợp chấn thương Có hơn 70% các trường hợp là chấn thương ngực kín, đa
số là do tai nạn giao thông, trong đó ¼ các trường hợp cần nhập viện theo dõi II.PHÂN LOẠI : CTN được chia thành 2 loại chấn thương ngực kín và vết thương thấu ngực
-Chấn thương ngực kín( CTNK): 1 dạng thương tổn ở thành ngực hoặc các tạng trong lồng ngực do vật tù đập mạnh vào ngực hoặc do chấn động
-Vết thương thấu ngực( VTTN): khác với CTNK là khoang màng phổi thông thương với bên ngoài VTTN chia thành 2 loại: vết thương ngực kín và vết thương ngực hở
III CHẨN ĐOÁN
1 HỎI BỆNH:
- Cơ chế CT : xác định nguyên nhân chấn thương là vấn đề rất quan trọng
- Thời điểm chấn thương
2 LÂM SÀNG: có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, thường gặp là :
- đau ngực, khó thở, ho máu, …
- hội chứng suy hô hấp
- hội chứng shock mất máu
- hội chứng chèn ép tim cấp
- TKDD, KP lệch, LN cử động bất thường
- $ 3↓, $2↓
- tiếng phì phò nơi vết thương
- vị trí, hướng vết thương ngực
3 CẬN LÂM SÀNG:
-X quang ngực: có giá trị rất thiết thực, giúp xác định tràn khí, tràn dịch màng phổi, gãy xương, dập phổi, trung thất rộng…
-Siêu âm cấp cứu: tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim…
-CT scan ngực cản quang: đóng vai trò quan trọng trong những trường hợp khó như : tổn thương mạch máu lớn, thoát vị hoành…
-Xét nghiệm khác: nội soi khí phế quản, thực quản cản quang, siêu âm tim, chụp mạch máu…
IV.ĐIỀU TRỊ:
1 Sơ cứu ban đầu: theo nguyên tắc ABCD
2 Các thương tổn đe dọa mạng sống liên quan hô hấp và huyết động:
Tổn thương
Tràn khí màng phổi áp lực
TMMP lượng nhiều
Chèn ép tim
Tổn thương ĐMC
Nghẹt đường thở
Xử trí
Dẫn lưu màng phổi
DLMP, MNCC Chọc dò màng tim, MNCC Phẫu thuật
Nội khí quản, soi khí quản MSDĐ, dập phổi nặng
Vỡ khí phế quản Thủng thực quản Thóat vị cơ hòanh
Trang 2NKQ, giảm đau, giảm truyền dịch
Soi phế quản, phẫu thuật
Phẫu thuật Phẫu thuật
3 Các chỉ định mở ngực cấp cứu
o DL ngực ra máu nhiều hơn 1500ml hoặc DL ra máu > 200-300ml/ giờ/ 3 giờ liên tiếp
o DL ra máu > 1500ml trong 24 giờ
o Vết thương thấu ngực kèm shock mất máu( không kể trường hợp
đa thương)
o vết thương thấu ngực chèn ép tim
o tổn thương khí phế quản, thực quản
o vết thương ngực hở rộng
o vỡ hoành
4 Chỉ định dẫn lưu màng phổi:
tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi lượng trung bình- nhiều, do vết thương thấu ngực
tràn khí màng phổi áp lực
tràn khí màng phổi cần thở máy
5 Chỉ định mở ngực trì hoãn( >24h)
TT khí phế quản bị bỏ sót
Vỡ động mạch chủ do chấn thương
TT trong tim
Máu đông màng phổi
Mủ màng phổi sau chấn thương
V CÁC THƯƠNG TỔN THƯỜNG GẶP TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC:
1/ Tràn khí màng phổi -Tràn máu màng phổi
Chẩn đoán và xử trí theo phác đồ TKMP- TMMP
2/ Gãy xương sườn: điều trị nội
3/Mảng sườn di động: gãy trên 3 sườn, mỗi sườn gãy 2 nơi, cùng bên ngực
hay cả 2 bên
Cung cấp oxy, đảm bảo thông khí thích hợp
Giảm đau: tê thần kinh liên sườn, tê ngoài màng cứng Chỉ định đặt nội khí quản khi:
Nhịp thở> 40l/p PO2< 60mmHg dù thở oxy 60% qua mask Chỉ định tương đối: thở nông
Rối loạn tri giác Tiền căn bệnh phổi hay có tổn thương phối hợp
4/ Dập phổi:
-Lâm sàng: Khó thở, thở nhanh, ho ra máu, tím tái, tụt huyết áp
Ran nổ, giảm phế âm bên phổi tổn thương -Cần theo dõi tại bệnh viện, cho thở oxy
X quang ngực thẳng theo dõi diễn tiến của dập phổi mỗi 24-48 h -Chỉ định đặt nội khí quản: PaO2 < 65mmHg và SaO2< 90%
Trang 35/ Chấn thương tim:
-Lâm sàng: Dấu bất thường xương ức, đau ngực
-CLS: ECG( RLN nhanh, ST chênh lên, bloc nhánh…), SA tim -Xử trí:
2 biến chứng thường gặp: suy bơm và rối loạn nhịp => điều trị nội
Rối loạn nhịp không đáng kể: theo dõi ít nhất 12 giờ Rối loạn nhịp đáng kể: theo dõi liên tục 24-48 giờ, làm thêm SA tim
Vỡ tim với biểu hiện của chèn ép tim => phẫu thuật cấp cứu
6/ Vết thương tim:
Vị trí xuyên vùng trước tim, ngực trái, ngực phải, vết thương bụng hoặc vết thương ngực bụng
Lâm sàng: dấu chèn ép tim, hội chứng choáng mất máu CLS: siêu âm tim
Điều trị: vết thương thấu ngực+ máu màng ngoài tim/ SA tim = PT
7/ Vết thương thấu hoành: vị trí tổn thương nghi ngờ: dưới liên sườn 4
phía trước, liên sườn 6 phía bên, liên sườn 8 phía sau
-Xquang ngực-bụng: Vòm hoành dâng cao Mức khí dịch trong ngực -Kiểm tra vị trí sonde mũi dạ dày trong lồng ngực
-Điều trị: mở bụng thám sát, xử trí tổn thương
8/Chấn thương vỡ hoành:
Chia 3 giai đoạn: cấp, tiềm ẩn, tắc nghẽn
Cấp: trong vòng 24-48g
GĐ tiềm ẩn(trung gian): triệu chứng không đặc hiệu
GĐ tắc nghẽn: 20 ngày- 28 năm( trung bình 3 năm)
-X quang ngực: mờ góc sườn hoành, vòm hoành dâng cao hay không
rõ nét, dấu mức nước hơi trong lồng ngực, dấu hiệu mờ màng phổi bất thường
-Chụp cản quang đường tiêu hóa: dạ dày bị thắt nghẹt và quai ruột
nằm trên cơ hoành
Điều trị:
-Chống shock -Đặt sonde mũi dạ dày, giảm căng dạ dày -phẫu thuật: TT cấp: mở bụng TT muộn: mở ngực
9/Tổn thương mạch máu lớn: Chẩn đoán và xử trí xem phác đồ chấn
thương, vết thương các mạch máu lớn
10/Tổn thương khí phế quản: Phác đồ chấn thương khí phế quản
VI TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 Chấn Thương Ngực, Nguyễn Công Minh, NXB y học 2005
2 ACS surgery: injuries to the chest, Edward H Kincaid, MD and J Wayne Meredith, MD, F.A.C.S, 2004
3 General Thoracic Surgery 7th , 2009 Lippincott Williams & Wilkins,
thoracic trauma, section XII
Trang 44 Thoracic Trauma: When And How To Intervene, J.Wayne Meredith MD
and J Jason Hoth, MD, Surgycal Clinics of North American, 2007
VII PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU:
Chấn thương ngực- vết thương thấu ngực
Cơ chế CT Biểu hiện LS Xquang ngực
SA cấp cứu
Nội khoa
-dập phổi
-gãy sườn, MSDĐ
Thở
máy
SHH
Theo dõi -LS -X quang ngực
Dẫn lưu MP
Xuất viện
24-48 giờ
TK-TMMP
Mở ngực cấp cứu
Hồi sức theo ABCD
DL ra máu nhiều hơn 1500ml
DL ra > 200-300ml/ giờ/ 3 giờ liên tiếp
DL ra > 1500ml trong 24 giờ
DL ra khí liên tục
-$ shock mất máu -$ chèn ép tim cấp- vết thương tim
-vết thương ngực hở rộng -TMMP lượng nhiều
phẫu thuật