phác đồ điều trị khoa chấn thương chỉnh hình

SỞ Y TẾ AN GIANG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập–Tự do–Hạnh phúc PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH -2012- MỤC LỤC Gãy cổ xương đùi Trang …………………………………………… Gãy liên mấu chuyển xương đùi …………………………… Gãy đầu xương đùi ……………………………………… Sốc chấn thương …………………………………………… ……………………………………………… 12 Gãy liên lồi cầu xương cánh tay ……………………………… 15 Gãy mõm khuỹu …………………………………………… 16 Chèn ép khoang cấp tính …………………………………… 18 Gãy mâm chày Phác đồ xử trí máu tụ màng cứng ……………………… 19 10 Phác đồ phẫu thuật máu tụ màng cứng – dập não ……… 20 11 Phác đồ điều trị vết thương sọ não …………………………… 21 GÃY CỔ XƢƠNG ĐÙI Gãy cổ xương đùi gãy phần cổ giải phẩu xương đùi, nằm bao khớp háng Loại gãy thường gặp người già, lâu lành , có nhiều biến chứng Chẩn đoán Lâm sàng: 1.1.2 Triệu chứng năng: Người bệnh than đau háng hay gối, sau té 1.1.3 Triệu chứng thực thể: - Chân đau xoay ngắn ( gãy có di lệch) - Không có vết bầm vùng háng - Ấn đau chói vùng trước háng ( trước cổ xương đùi) - Đau háng gỏ dồn gót chân Cận lâm sàng: X Quang khung chậu thẳng ( qua khớp háng): - Tư thế: bàn chân xoay 150 - Hình ảnh: Mất liên tục cung cổ bịt Khoảng cách từ gai chậu trước đến mấu chuyển lớn ngắn lại mấu chuyển di lệch lên X Quang cổ xương đùi nghiêng: - Tư thế: Kiểu chân ếch (Khi đầu đèn không xoay được) - Hình ảnh: Mất liên tục sớ xương vỏ xương vùng cổ xương đùi CT Scanner: Có ích chẩn đoán phân biệt gãy xương bệnh lý M.R.I: Cho biết tình trạng hoại tử chỏm xương đùi Phân loại theo GARDEN (1961): Đây cách phân loại thông dụng gãy cổ xương đùi, dựa vào độ lệch mặt gãy phim X Quang, - Độ 1: Gãy cài , tư dạng, không di lệch Độ 2: Gãy hoàn toàn , không di lệch Độ 3: mặt gãy chạm nhau, di lệch vừa Độ 4: mặt gãy rời nhau, di lệch nhiều 3 Điều trị Sơ cứu: Bột chống xoay hay nẹp vải chống xoay với chân dang 150 , gối gấp 100 Gãy cổ xương đùi mới, người trẻ : Kết hợp xương bao khớp, tăng sáng (C.Arm) - Đặt 2- vít xốp rổng - Hay xuyên 2- đinh Knowles Gãy cổ xương đùi người lớn tuổi: Thay chỏm xương đùi nhân tạo hay thay khớp háng toàn phần có xi măng Gãy cũ cổ xương đùi kèm hoại tử chỏm xương đùi: - Người trẻ có xương ổ cối vùng mấu chuyển thấy rõ bẹ xương (không loãng xương): Thay khớp háng bán phần hay toàn phần không xi măng - Người bệnh có loãng xương: Thay khớp háng toàn phần có xi măng 3.5 Kháng sinh: - Trước mổ: cephalosporin hệ III 2g TM trước mổ 30 phút - Sau mổ: cephalosporin hệ III 1g x lần /ngày x ngày GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI Vùng liên mấu chuyển ( LMC ) xương đùi vùng hai mấu chuyển lớn nhỏ, hoàn toàn xương xốp Phần đông tác giả đồng ý nới rộng vùng LMC xuống 2,5cm mấu chuyển nhỏ 5cm mấu chuyển lớn Tất đường gãy xương nằm vùng gọi gãy LMC xương đùi 1.chẩn đoán 1.1 Lâm sàng: - Đau điểm đặc trưng thường gặp - Chân ngắn xoay xoay gãy có di lệch - Vùng gốc đùi sưng lớn, có vết bầm tím đau chói - Có thể gây sốc đau máu 1.2 X-quang : - X-quang xương chậu thẳng khớp háng nghiêng để xác định chẩn đoán - Những yếu tố cần xem xét là: góc cổ-thân, gãy vụn, tình trạng loãng xương Phân loại Phân loại Evans: - Loai I : gãy mảnh không di lệch - Loại II : gãy mảnh có di lệch - Loại III : gãy mảnh trụ chịu lực sau mảnh gãy mấu chuyển lớn di lệch - Loại IV : gãy mảnh trụ chịu lực sau di lệch mảnh gãy mấu chuyển bé gãy cung cổ- thân - Loại V : gãy mảnh trụ chịu lực sau sau ( kết hợp loại III loại IV ) - Loại R ( Reversed ) : Đường gãy từ mấu chuyển bé hướng xuống –ra ( ngược với loại : đường gãy từ mấu chuyển bé hướng lên trên-ra ) phân loại gãy LMC xương đùi theo Evans điều trị 3.1 Điều trị bảo tồn : - Bó bột chống xoay hay kéo xương liên tục khung Braun dạng khớp háng 45o 3-4 tuần cho trường hợp gãy LMC không di lệch khe gãy nhỏ 04mm - Cần lưu ý biến chứng phương pháp điều trị bảo tồn nằm lâu viêm phổi , loét, nhiểm trùng tiểu, bệnh nội khoa sẳn có nặng lên… 3.2 Điều trị phẩu thuật: - Phần lớn trường hợp gãy LMC phẩu thuật kết hợp xương nẹp ốc nén ép trượt DHS, DCS - Trong số trường hợp gãy LMC người lớn tuổi, xương loãng, KHX bất động qua C-arm GÃY ĐẦU DƢỚI XƢƠNG ĐÙI Đầu xương đùi vùng lồi cầu nơi tiếp giáp hành xương với thân xương đùi Tương đương cm, tính từ bình diện khớp lồi cầu lên Gãy đầu xương đùi gãy hai lồi cầu gãy lồi cầu gãy liên lồi cầu phân loại Phân loại theo AO: A- Gãy lồi cầu xương đùi, khớp : A1 Gãy lồi cầu đơn giản A2 Gãy lồi cầu với mảnh chêm A3 Gãy lồi cầu phức tạp nhiều mảnh B- Gãy đầu xương đùi, phần nội khớp : B1 Gãy lồi cầu B2 Gãy lồi cầu B3 Gãy HOFFA C- Gãy liên lồi cầu xương đùi, nội khớp : C1 Gãy liên lồi cầu đơn giản C2 Gãy liên lồi cầu nội khớp đơn giản, đầu nhiều mảnh C3 Gãy liên lồi cầu nhiều mảnh Phân loại gãy đầu xương đùi theo AO Chẩn đoán 2.1 Lâm sàng: - Sưng, bầm tím, đau vùng gối - Mất chi - Tụ máu khớp gối - Có thể có ngắn chi, bàn chân xoay ngoài, cử động bất thường nơi gãy - Khám mạch mu chân, cử động ngón chân để kiểm tra tổn thương mạch máu , thần kinh 2.2 X-Quang: - Đùi gối thẳng, nghiêng - Tìm tổn thương phối hợp; gãy mâm chày, xương bánh chè, bong nơi bám dây chằng chéo… Điều trị Điều trị bảo tồn thường gặp kết xấu gập góc, mặt khớp cấp kênh, giới hạn cử động khớp, biến chứng nằm lâu Ngày với tiến kỹ thuật dụng cụ kết hợp xương hầu hết chọn kết hợp xương 3.1 Điều trị bảo tồn 3.1.1 Chỉ định điều trị bảo tồn (tương đối): - Gãy không hoàn toàn hay không di lệch - Gãy lồng vững bệnh nhân già loãng xương - Có bệnh nội khoa nặng kèm ( Tim mạch, phổi, thần kinh…) 3.1.2 Phương pháp: - gãy không di lệch hay gãy lồng: bó bột đùi bàn chân cao sát háng có chống xoay - Các trường hợp khác: xuyên đinh lồi củ trước xương chày hay lồi cầu đùi kéo tạ có cal lâm sang bó bột chức hay mang nẹp chức 3.2 Phẩu thuật - Gãy lồi cầu, gãy Hoffa: KHX vít xốp - Gãy lồi cầu : KHX DCS - Gãy LLC: KHX DCS ( C1 ) ; Nẹp Buttress ( C1,C2, C3 ) SỐC CHẤN THƢƠNG Sốc chấn thƣơng: Sốc chấn thương biến chứng nặng cấp tính, biểu phản vệ thể bị chấn thương mạch gây rối loạn chức sống Nếu không xử trí hậu sốc thúc đẩy chế gây sốc tiến triển nhanh, dẫn đến không hồi phục tử vong Quá trình phát triển sốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố phản ứng người Nguyên nhân đau đớn sau chấn thương, bỏng … Ngoài ra, kỹ thuật cố định, cầm máu từ tuyến trước làm không tốt vận chuyển không cách yếu tố làm cho sốc nặng thêm Đối với gãy xương điều quan trọng phải tiên lượng sớm khả bị sốc trước thấy dấu hiệu kinh điển choáng chấn thương Tiên lượng khả bị sốc chấn thương dựa vào:  Có gãy xương lớn ( xương đùi xương chậu )  Gãy nhiều xương  Có kèm thêm dập nát mô mềm nhiều  Ở bệnh nhân đa chấn thương ( gãy xương + chấn thương lòng ngực … )  Sơ cứu không qui cách: không đặt nẹp bất động tốt, vận chuyển làm sốc bệnh nhân Trên lâm sàng sốc đƣợc chia làm mức độ: 2.1 Sốc nhẹ: Toàn thân tốt, mạch nhanh ( 100 lần/ phút ), nẩy mạnh, huyết áp động mạch giảm (100/60 mmHg ) phản xạ đầy đủ Nếu điều trị kịp thời nhanh chóng thoát sốc 2.2 Sốc vừa: Bệnh nhân nằm yên, không phản ứng với xung quanh, da xanh, mạch nhanh ( 100 – 120 lần/phút ), huyết áp giảm ( 90/60 – 80/50 mmHg ), thở nhanh, thân nhiệt giảm, cảm giác, phản xạ giảm Các chức bị rối loạn nên cần sử dụng tổng hợp biện pháp chống sốc 2.3 Sốc nặng: Bệnh nhân thờ ơ, da xanh xao, có vết bầm đỏ tím, vả mồ hôi, mạch nhanh ( 120 – 160 lần/ phút ) khó bắt, huyết áp giảm (70/50 mmHg - 60/40 mmHg) thấp Thân nhiệt giảm, thở nhanh nông, phản xạ Nếu không tích cực điều trị, chức sống bị đe doạ nặng khó hồi phục 2.4 Sốc nặng: Các chức điều suy sụp, triệu chứng nặng hơn, mạch nhẹ không bắt được, huyết áp không đo được, bệnh nhân vào hôn mê Chẩn đoán sốc: Không đòi hỏi đầy đủ xác; từ phút đầu cách khám tất vết thương Khi chọn lọc, xem nhanh vết thương, nhìn toàn thân, da niêm mạc, trạng thái tinh thần, nhịp thở … khám mạch bệnh nhân mạch nhanh yếu hay khó bắt đầu ngón tay chân lạnh tức bệnh nhân bị sốc phải xử trí chống sốc Các khám xét khác tiếp tục bổ sung chống sốc Biện pháp chống yếu tố gây đau đớn kích thích thần kinh:  Tiêm morphine 0,01 mg/kg da, ý không dùng bệnh nhân có suy hô hấp, sốc vừa, nặng sốc nặng  Phong bế thần kinh vết thương chi novocaine 0,25 – 0.50 %  Cố định tốt vết thương phần mềm rộng, vết thương gãy xương  Vận chuyển êm tránh va chạm, sóc mạnh Nếu cần tiêm thuốc giảm đau Phục hồi khối lƣợng tuần hoàn:  Cầm máu biện pháp: vết thương lớn, đặc biệt trường hợp máu, sốc nặng nặng dẫn đến chết lâm sàng Các dấu hiệu bên biểu ngừng tim, ngừng thở thời gian cấp cứu giới hạn – phút nên phải nhanh chóng dùng biện pháp hồi sinh Nhưng tổn thương nặng có khả cứu sống bệnh nhân  Truyền máu: hematorit 30% Hb ≤ g/dl phải truyền máu, nên truyền hồng cầu lắng nhóm Lượng máu truyền phụ thuộc vào mức độ máu mất, mức độ sốc diễn biến trình điều trị Khi huyết áp tối đa 70 mmHg kéo dài máu không bù lại tiên lượng xấu mức độ tổn thương không nặng, trạng thái thiếu oxy nặng kéo dài mô tạng quan trọng như: não, tim, gan, thận … dẫn đến tổn thương thực thể, bệnh lý không hồi phục  Đối với sốc nhẹ, vừa không nhiều máu, không truyền máu  Đối với sốc nặng phải truyền nhanh máu dịch máu 500 – 1000 ml hơn, tiêm nhanh thành dòng hay tiêm thành tia thời gian ngắn, tiến triển tốt, huyết áp tối đa lên 90 – 100 mmHg tiếp tục truyền nhỏ giọt  Cùng với máu truyền dung dịch Lactate Ringer’s, huyết Glucoza, NaCl đẳng trương …tỷ lệ máu dịch 1/2 hay 2/3 tùy mức độ máu  Trong sốc chấn thương loại thuốc vận mạch không coi thuốc chữa sốc sử dụng bổ sung tương đối lượng máu lưu hành mà huyết áp động mạch thấp (dưới 80 mmHg ) Đƣờng truyền: Dùng tĩnh mạch (thuận tiện ) cẳng tay, cánh tay, cẳng chân, cảnh Khi truyền đặt kim to luồn dây Polyten, dùng -3 đường truyền Nên luồn sâu dây Polyten vào tĩnh mạch đòn, tĩnh mạch cảnh đồng thời đo áp lực tĩnh mạch trung tâm nhằm đánh giá kết truyền máu truyền dịch Tránh truyền mức ( áp lức tĩnh mạch trung tâm lên 10 – 12 cm H2O ) Chú ý: cần bộc lộ tĩnh mạch 10 Chống suy hô hấp: cho thở oxy:  Khi tổn thương gây rối loạn hô hấp ( vết thương sọ não, cột sống, ngực ) phải bảo đảm đường hô hấp thông suốt Các biện pháp đơn giản như: đẩy hàm trước, đặt ống Mayo, đè lưỡi, đặt gối gáy hay vai bệnh nhân để đầu ưỡi ngữa, nằm nghiêng, hút máu hay đàm dãi họng, mũi …  Khi bệnh nhân ngạt, tốt nên đặt nội khí quản Khi đặt nội khí quản phải theo dõi sát tránh để ống bị tắt máu, dịch tiết, đàm dãi …Đề phòng bệnh nhân cắn ống, rút ống, ống tụt vào sâu hay chống không tiêm Atropin với ý định giảm tiết dịch  Để chống rối loạn chuyển hóa, truyền Natri-Bicarbonat – 5% ( 200 – 300ml )  Trong số trường hợp đặc biệt gãy nhiều xương sườn hai bên, tổn thương tuỷ sống cao cần tiến hành hô hấp viện trợ qua nội khí quản hay ống mở khí quản trước xuất rối loạn hô hấp Chăm sóc theo dõi:  Ủ ấm, sưởi bệnh nhân lạnh  Tiêm kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn  Theo dõi kết quả:  Đo HA, mạch, nhịp thở, thân nhiệt sắc mặt, màu da niêm, cảm giác, phản xạ, trạng thái tinh thần  Đo lượng nước tiểu qua ống thông bàng quang Nước tiểu 30 ml/ đề phòng suy thận cấp Manitol, Lasix… Can thiệp phẫu thuật:  Sau triệu chứng sốc dần huyết áp tối đa lên 90 – 100 mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm 10 – 12 cm H2O, mạch 90 – 100 lần/ phút, thở tốt đặt vấn đề phẫu thuật Đối với vết thương chảy máu chưa cầm phải vừa mổ vừa chống sốc  Mức độ can thiệp phẫu thuật bệnh nhân sốc làm tới mức hạn chế tối đa giải vết thương cần phải xử trí tối khẩn cấp, không cầu toàn kéo dài, cần phối hợp chặt chẽ mổ gây mê hồi sức  Phương pháp vô cảm tốt gây mê nội khí quản Mổ bệnh nhân sốc phải hồi sức tốt trước, sau mổ  Trọng điểm việc điều trị sốc chấn thương tập trung đầu để bệnh nhân thoát sốc mổ tốt Giai đoạn sau tiếp tục ổn định tình trạng toàn thân, điện giải, toan kiềm … chống biến chứng sốc ( suy thận … ) LƢU Ý VIỆC SỬ DỤNG CÁC THUỐC VẬN MẠCH TRỢ TIM  Chỉ dùng bù đủ thể tích máu lưu chuyển hữu hiệu mà huyết áp không cải thiện  Thuốc có hiệu alpha ( Noradrenalin, Aramine, Levophed ): không dùng 11  Thuốc kích thích beta ( Isoprenalin, Isuprel): dùng hạn chế giãn mạch mạnh  Nên dùng:  Dopamin (kích thích vừa Alpha vừa Beta ): liều – 10 microgam/Kg/phút   Liều - microgam/Kg/phút: dãn mạch thận, gây lợi tiểu  Liều - 10 microgam/Kg/phút: tác dụng β gây tăng co bóp tim tăng nhịp tim  Liều > 10 mcg /Kg/phút: tác dụng kích thích thụ thể  gây co mạch Dobutamin ( Dobutrex ) ( kích thích β1 ): liều 2,5 - 20 microgam/Kg/phút tác dụng β1 chủ yếu gây tăng cung lượng tim, giảm áp lực mao mạch phổi 12 GÃY MÂM CHÀY Gãy mâm chày dạng gãy xương vùng gối, chiếm tỷ lệ 5- % gãy xương cẳng chân Chẩn đoán Lâm sàng: - Sưng nề vùng gối Thường có tràn máu khớp gối - Ấn đau chói mâm chày - Cần lưu ý phát sớm tổn thương động mạch vùng khoeo, qua theo dỏi sát để ghi nhận triệu chứng:  Mạch mu chân mạch chày sau yếu dần  Vùng gối ngày sưng nề  Da cẳng chân, bàn chân lạnh tái màu so với chân lành Cận lâm sàng: X Quang cẳng chân ( qua khớp ): Chẩn đoán xác định gãy mâm chày Lưu ý dạng đường gãy độ di lệch Khi nghi ngờ tổn thương Động mạch Khoeo , cần làm thêm: - Siêu âm Doppler mạch máu - Chụp Động mạch xoá - Động mạch đồ Phân loại theo SCHATZKER: Đây cách phân loại thông dụng gãy mâm chày - Loại 1: Gãy phần mâm chày ngoài, không xê dịch trục đùi chày - Loại 2: Gãy mâm chày ngoài, lệch trục đùi chày, kèm gãy chỏm xương mác - Loại 3: Gãy lún mâm chày, không xê dịch trục đùi chày - Loại 4: Gãy mâm chày , có xê dịch mm - Loại 5: Gãy mâm chày , có không gãy chỏm xương mác - Loại 5: Gãy mâm chày , có không gãy chỏm xương mác - Loại 6: Gãy mâm chày , có đường gãy phạm thân xương chày gãy nhiều mảnh Hai loại thường kèm theo chèn ép khoang 13 Điều trị Cần lưu ý bảo đảm phục hồi mặt khớp thám sát mạch máu vùng khoeo nghi ngờ tổn thương động mạch Schatzker I : Dùng vít xốp 6.5 nén ép mâm chày Schatzker II, III: Sau nâng mâm chày , phục hồi mặt khớp ghép xương xốp đặt: - Nẹp nâng đở - Hay -3 vít xốp ép mâm chày gãy tăng cường mang nẹp vãi Zimmer sau mổ ,trong -6 tuần Schatzker IV, V, VI: Có nhiều cách : - Mổ mở, đặt - nẹp nâng đở - Nắn kín cố định ổ gãy khung bất động dạng vòng : Duy trì mặt khớp bể nát nhiều mảnh hệ thống -3 kim Kirschner xuyên song song phần xương sụn 14 GÃY LIÊN LỒI CẦU XƢƠNG CÁNH TAY Gãy liên lồi cầu xương cánh tay, thường gặp người lớn, loại gãy không vững Cần phẩu thuật sớm, tốt vòng 24 – 48h sau gãy xương Chẩn đoán Lâm sàng: - Sưng nề vùng khuỷu - Có cử động bất thường tiếng lạo xạo xương vùng đầu xương cánh tay Cận lâm sàng: X Quang cánh tay ( qua khớp ): Chẩn đoán xác định gãy liên lồi cầu xương cánh tay: đường gãy tách lồi cầu khỏi lồi cầu xương cánh tay Phân loại theo RISEBOROUGH RADIN: Đây cách phân loại thông dụng gãy lồi cầu xương cánh tay - Loại 1: Gãy không di lệch chỏm ròng rọc - Loại 2: Gãy có di lệch chỏm ròng rọc mà di lệch xoay mảnh gãy mặt phẳng trán - Loại 3: Gãy có di lệch chỏm ròng rọc kèm di lệch xoay mảnh gãy - Loại 4: Gãy nát mặt khớp với di lệch xa lồi cầu , nhiều mảnh vụn liên lồi cầu Điều trị Loại : Bó bột chữ U cải tiến Loại 3: Mổ nắn cố định bên nẹp vít 3.3 Loại : Mổ phục hồi mặt khớp, KHX nẹp vít ghép xốp liên lồi cầu 15 GÃY MÕM KHỦY Mõm khủy đầu xương trụ to sát da dể bị chấn thương trực tiếp Mõm khủy bắt khớp với ròng rọc xương cánh tay tạo nên hõm sigma to cho phép gấp duỗi khủy Tất gãy mõm khủy gãy nội khớp Ở phía sau thần kinh trụ di qua sau mõm ròng rọc trước cẳng tay PHÂN LOẠI: Theo Colton chia làm nhóm Nhóm I: Gãy không di lệch: - Khe gãy < 2mm gấp khủy đến 90 độ mà khe gãy không rộng thêm - Khi duỗi khủy chủ động chống trọng lực 1.2 Nhóm II: Gãy di lệch: 1.2.1 Nhóm:IIA:Gãy bong mẫu nhỏ thường gặp người già 1.2.2 Nhóm IIB: Gãy ngang gãy chéo 1.2.3 Nhóm IIC: Gãy vụng nhiều mãnh thường chấn thương trực tiếp, kèm gãy đầu xương cánh tay, kèm gãy chỏm xương quay, kèm gãy thân xương cẳng tay 1.2.4 Nhóm IID: Gãy kèm trật khủy trước với xương quay thường lực mạnh đánh vào mặt sau khủy Phân loại gãy mõm khuỷu theo Colton CHẨN ĐOÁN: 2.1 Lâm sàng: -Đây gãy nội khớp hay bị tràn máu khớp khủy, sưng đau mõm khủy, sờ chổ hở khe gãy -Dấu hiệu quan trọng duỗi khủy chống lại trọng lực -Khám tổn thương thần kinh trụ: Vùng cảm giác riêng biệt cho thần kinh trụ đốt 2&3 ngón út 2.2 Cận lâm sàng: -Chụp XQuang khớp khủy thẳng nghiên -Chụp CT-Scanner 3.ĐIỀU TRỊ: 16 Mục đích điều trị gãy mõm khủy lập lại diện khớp, bảo toàn phục hồ chế duỗi, giữ cho khủy vững chắc, tập vật lý trị liệu sớm để tránh cứng khớp biện chứng 3.1 Gãy không di lệch: -Điều trị bảo tồn cho bó bột nẹp bột khủy gấp 90 độ Cần theo dõi sát, chup XQuang kiểm tra di lệch cần phải mổ 3.2 Gãy di lệch: -Cần mổ nắn chỉnh kết hợp xương bên -Điều trị bảo tồn trường hợp bệnh nhân già,có bệnh nội khoa kết hợp chống định phẩu thuật 3.2.1 Mõm khủy gãy ngang, gãy chéo ngắn, gãy di lệch: -Phương pháp mổ tốt xuyên đinh Kirschner từ sau mõm khủy theo hướng dọc néo ép thép số - Kế đến phương pháp dùng vít xiết chặt chéo néo ép phương pháp cố định với vít to nội tủy 3.2.2 Mõm khủy gãy chéo nhiều: -Nên dùng vít xiết chặt nén ép diện gãy -Kèm thêm phương pháp néo ép nẹp vít phía sau 3.2.3 Mõm khủy gãy vụn lan đến mõm vẹt : -Không thể mổ phương pháp néo ép đươc -Nên dùng nẹp khóa 3.2.4 Mõm khủy gãy vụn nhiều, bệnh nhân loãng xƣơng, dùng phƣơng pháp cố định khác đƣợc: -Có thể cắt bỏ mảnh tái tạo lại chổ bám, cố định lại gân tam đầu vào phần xương lại phía trước mõm khủy 3.2.5 Mõm khủy gãy kèm trật khớp khủy: -Mổ nắn trật khớp khủy -kết hợp xương mõm khủy -Cố định lại khớp khủy gấp 90 độ cách xuyên đinh qua mõm khủy vào xương cánh tay bó bột cánh cẳng tay tuần, sau tháo cố định cho tập vật lý trị liệu 17 CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH Chèn ép khoang (CEK) cấp tính tình trạng tăng áp lực mô khoang kín giải phẫu làm gián đoạn lưu thông máu hệ thống mao mạch dẫn đến rối loạn chức cơ, thần kinh Lưu thông máu trục mạch máu bình thường Nguyên nhân Các nguyên nhân làm giảm bớt thể tích khoang giải phẩu - Băng bột nẹp chặt chi - Bỏng rộng sâu - Khâu kín cân mạc căng tức - Hội chứng vùi lấp Các nguyên nhân làm tăng dung tích khoang - Chấn thương phần mềm đụng dập nhiều - Gãy xương chấn thương: kể gãy xương hở có vết thương da nhỏ - Mọi phương pháp điều trị gãy xương bị CEK cấp tính + Điều trị bảo tồn + Cố định + Phẩu thuật KHX bên Chẩn đoán Lâm sàng Tiêu chuẩn chẩn đoán CEK cấp tính lâm sàng chủ yếu dựa vào triệu chứng đau dấu hiệu thần kinh - Đau : + Là triệu chứng xuất sớm nhất, quan trọng + Đau dội ngày tăng + Đau sờ lên mặt da căng bóng + Đau tăng thêm kéo căng thụ động khoang bị chèn ép ( test căng khoang ) - Dấu hiệu thần kinh: + Rối loạn cảm giác: cảm giác tê bì, kiến bò, giảm cảm giác.Phải phát sớm điều trị có hy vọng phục hồi + Rối loạn vận động: phát rối loạn vận động muộn, hy vọng phục hồi hoàn toàn Đo áp lực khoang Đối với trường hợp nạn nhân trẻ em, hôn mê , nạn nhân đa thương, không hợp tác…khi khả xác định xác dấu hiệu lâm sàng chủ quan Đo áp lực khoang ( ALK ) ∆P chứng khách quan để chẩn đoán sớm định can thiệp phẩu thuật kịp thời nhằm tránh di chứng cho bệnh nhân ∆P = HATâm trương – ALK ∆P≤ 30mmHg định can thiệp phẩu thuật giải áp khoang Điều trị Điều trị bảo tồn: Chỉ định : thời gian CEK ≤ có dấu hiệu đau - Tháo bỏ phương tiện gây chèn ép bên : băng bột, băng thun ; cắt trường hợp khâu kín cân mạc - Tư chi bị CEK: nên để chi ngang mức tim phù hợp - Thuốc giảm đau - Tiếp tục theo dõi tiến triển mổi lần Điều trị phẩu thuật Phẩu thuật rạch mở cân mạc cấp cứu tức có dấu hiệu sau: - CEK giờ, dù dấu hiệu lâm sàng kể - Xuất dấu hiệu thần kinh ( phải phát sớm có rối loạn cảm giác) - ∆P≤ 30mmHg 18 MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG I Chẩn đoán xác định: Hình ảnh C.T scanner sọ não II Chỉ định phƣơng pháp điều trị 2.1 Phẫu thuật cấp cứu - Ước lượng khối lượng máu tụ > 30 ml 2.1 Nội khoa: - Ước lượng khối lượng máu tụ < 30 ml III Phẫu thuật: 3.1 Trước mổ: Kháng sinh: - Cephalosporin hệ III hay Cefepim x 2g TMC 3.2 Sau phẫu thuật: Kháng sinh: - Cephalosporin hệ III hay Cefepim 1g x /ngày (cách 8g) x ngày - Thăng nước điện giải theo Ion đồ - Dinh dưỡng đường miệng hay dịch truyền đủ nhu cầu lượng IV Các bệnh kèm theo: - Tùy tình hình bệnh có kèm để sử dụng thuốc hay dịch truyền điều chỉnh phù hợp 19 PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƢỚI MÀNG CỨNG - DẬP NÃO Chẩn đoán: Dựa kết hình ảnh CT Scanner sọ não Chỉ định phẫu thuật cấp cứu: - Trên CT scanner có cấu trúc đường lệch > 0,5 cm - Trên CT scanner có cấu trúc đường lệch < 0,5 cm có dấu hiệu chèn ép võ não hay dấu thần kinh khu trú Xử trí trƣớc phẫu thuật: 3.1 Chống phù não cấp: - Mannitol 20% 150 ml, TTM 100 giọt/ phút - Trofurit 0,2 g/ ống, ( Lasix 0,2g/ống) x ống TM - Methyl Prednisolone 40 mg ( Solumedrol )/ lọ x 2lọ - 3lọ TM ( không khuyến cáo) 3.2 Kháng sinh: - Cephalosporin hệ III x 2g TM - Cefepim 1g x g TM Sau phẫu thuật: 4.1 Chống phù não: - Mannitol 20%, 150 ml x TTM 60 giọt/phút, cách gi ờ/ ng ày x ngày - Methyl Prednisolone 40mg (Solumedrol), lọ x TM, cách giờ/ x 4ngày ( không khuyến cáo) 4.2 Kháng sinh: - Cephalosporin III Cefepim , 1g x lần ( cách giờ)/ ngày x ngày - Thăng nước điện giải theo Ion đồ - Dinh dưỡng đường miệng hay dịch truyền đủ nhu cầu lượng Các bệnh kèm theo: - Tùy tình hình bệnh có kèm để sử dụng thuốc hay dịch truyền điều chỉnh phù hợp 20 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƢƠNG SỌ NÃO CÁC BƢỚC ĐIỀU TRỊ MỘT TRƢỜNG HỢP VTSN I ĐÁNH GIÁ CHUNG: - Đánh giá tình trạng hô hấp, đặt NKQ cần thiết - Đánh giá chấn thương kèm điều trị cho thích hợp - Chú ý đến chấn thương cột sống cổ - Bù dịch cần thiết để thay lượng máu mất, ý tránh để dư nước II ĐÁNH GIÁ THẦN KINH VÀ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN KHOA: * Đánh giá tình trạng thần kinh nhanh tốt * Kiểm soát chảy máu từ vết thương da đầu ( băng ép ) * Chụp XQ sọ thẳng, nghiêng: khu trú mảnh xương bể mảnh kim loại sọ giúp xác định đường vào trường hợp vết thương hỏa khí ( không chụp XQ sọ thời gian không cho phép ) * Chụp CT-Scan não không cản quang: cho thấy hình ảnh tụ máu sọ kèm, vị trí mảnh xương mảnh hỏa khí nhu mô não xác * Điều trị chống phù não: - Nằm đầu cao 30-45 độ - Manitol 1g/kg TTM bolus - Tăng thông khí * Kháng sinh dự phòng nhiểm trùng * Điều trị phẫu thuật: vết thương sọ não cần phải phẫu thuật có nguy nhiểm trùng @ có định mổ thật khẩn khi: 1.Xuất dấu thần kinh khu trú nặng dần 2.Tình trạng tri giác nặng thêm dù hồi sức tốt @Trong trường hợp khác chờ vài để mổ điều kiện tốt phù não giảm @ Mục tiêu phẫu thuật: Làm vết thương, lấy vật lạ mô chết Lấy máu tụ như: hay màng cứng, mô não Lấy mảnh xương bể mảnh kim khí lấy Cầm máu Vá lại màng não kỹ để tránh nguy tràn dịch não tủy * Theo dõi: - Tình trạng tri giác dấu thần kinh khu trú sau mổ - Các biến chứng như: dò dịch não tủy qua vết mổ, nhiểm trùng vết mổ, viêm màng não, áp xe não… 21