phác đồ điều trị nội khoa

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP I GIỚI THIỆU Tăng huyết áp (HA) vấn đề thường gặp lâm sàng Theo NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) có 53% người điều trị tăng HA có mức HA kiểm soát < 140/90mmHg, 37% người tham gia với bệnh thận mãn tính đạt mức HA < 130/80mmHg 25% người kèm bệnh tiểu đường đạt mức HA < 130/85mmHg(1).Nghiên cứu Framingham cho thấy có 48% người tham gia điều trị đạt mức HA < 140/90mmHg < 40% người tăng HA lớn tuổi (trên 75 tuổi) đạt HA mục tiêu(2).Sau gần năm theo dõi, nghiên cứu ALLHAT, khoảng 34% người tham gia cần thuốc hạ áp để kiểm soát HA kết thúc nghiên cứu, có 27% người tham gia cần từ thuốc hạ áp trở lên(3).Như vậy, việc kiểm soát huyết áp thông qua chế độ không thuốc đơn trị liệu chưa đạt trị số huyết áp mục tiêu nhiều trường hợp Vì vậy, áp dụng chiến lược phối hợp thuốc trở nên ngày thông dụng nhằm đạt trị số huyết áp mong muốn đồng thời bảo vệ mạch máu não, thận tim II LÝ DO CẦN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Theo guideline hướng dẫn thực hành Mỹ Châu Âu, HA vượt mức HA tối ưu dù nhỏ làm gia tăng biến cố tim mạch(4,5) Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tác hại tăng HA hệ thống tim mạch, thận, não, tỷ lệ tử vong chung HA tăng làm gia tăng tỷ lệ đột quỵ bệnh tim thiếu máu nguy tim mạch tăng gấp đôi với độ tăng huyết áp 20/10mmHg HA tâm thu tâm trương(6).Nhiều nghiên cứu thực nhằm đánh giá lợi ích việc điều trị tăng HA Giảm HA 2mmHg giúp làm giảm 7-10% biến cố tim mạch việc điều trị tăng HA giúp giảm tỷ lệ tử vong bệnh tật(5).Chính tăng HA nên điều trị trước phát triển tổn thương tim mạch có ý nghĩa cần đạt HA < 140/90 mmHg (HA 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) hoặc: Phì đại thất trái siêu âm tim (LVMI M ≥ 125 g/m2, W ≥ 110 g/m2) Dầy thành động mạch cảnh (IMT > 0.9 mm) mảng xơ vữa Vận tốc sóng mạch cảnh - đùi > 12 m/s Chỉ số HA mắc cá chân/cánh tay (ABI) < 0.9 Tăng nhẹ creatinin huyết tương: Nam: 115 - 133 μmol/L (1.3 - 1.5 mg/dL) Nữ : 107 - 124 μmol/L (1.2 - 1.4 mg/dL) Độ lọc cầu thận ước tính thấp (< 60 mL/phút/1.73 m2) Hoặc độ thải creatinin (< 60 mL/phút) Vi đạm niệu 30 - 300 mg/24h tỷ lệ albumin-creatinin: ≥ 22 (nam), ≥ 31 (nữ) mg/g creatinin Mục tiêu điều trị tăng HA đạt việc giảm tối đa nguy toàn bệnh tim mạch, giảm tỷ lệ bệnh tật tử vong tim mạch, bệnh thận Điều đòi hỏi phải điều trị tất nguy can thiệp được, bao gồm hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu, béo bụng đái tháo đường, kiểm soát bệnh lý kết hợp, điều trị tình trạng tăng HA.Và đó, thuốc hạ HA tác dụng hạ HA, cần có tác dụng bảo vệ quan đích ngăn chặn biến chứng tim mạch III LÝ DO ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐA CƠ CHẾ Đơn trị liệu điều trị chuẩn ban đầu để kiểm soát HA hầu hết bệnh nhân bị tăng HA, nhiên, đơn trị liệu lại không kiểm soát HA 40 - 60% bệnh nhân có 60 % bệnh nhân cần thuốc để kiểm soát HA(7).Nhiều nghiên cứu cho thấy việc phối hợp thuốc cần thiết để kiểm soát HA hầu hết bệnh nhân Phối hợp thuốc từ nhóm thuốc thiazides, ức chế men chuyển, chẹn beta chẹn kênh calcium giúp làm giảm HA nhiều xấp xỉ lần so với tăng gấp đôi liều thuốc(8).Theo ESH-ESC 2009, hầu hết BN cần thuốc để đạt mục tiêu, điều trị bắt đầu đơn trị liệu hay phối hợp thuốc liều thấp Liều thuốc hay số lượng thuốc tăng lên cần Phối hợp thuốc liều thấp từ đầu tăng huyết áp độ 2-3, nguy tim mạch toàn cao hay cao(5).Lợi điểm điều trị đa chế giúp gia tăng hiệu hạ áp, giảm tác dụng phụ, cải thiện độ dung nạp BN, giảm biến cố tim mạch, đề nghị hướng dẫn nay(9) IV NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP, CÁC HƯỚNG DẪN VÀ XU HƯỚNG PHỐI HỢP THUỐC HIỆN NAY NGUYÊN TẮC: Nguyên tắc chung: - Đánh giá nguy tổng quát trước điều trị để xác định xem bệnh nhân thuộc nhóm nguy thấp, vừa, cao hay cao - Không hạ HA nhanh - Tuân thủ nguyên tắc bước theo cá thể - Điều trị phải lâu dài, đạt mục đích điều trị tìm liều trì thích hợp Có thể có thời gian không dùng thuốc biện pháp không thuốc phải trì - Kết hợp giáo dục bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị - Chú ý điều kiện kinh tế bệnh nhân Nguyên tắc phối hợp thuốc: Các thử nghệm lâm sàng chứng minh phối hợp nhiều thuốc cần thiết để đạt HA mục tiêu, đặc biệt bệnh nhân nguy cao Phối hợp thuốc dựa chế tác dụng sinh lý bệnh Nhìn chung thuốc tác dụng qua chế:1) Giảm thể tích, lợi tiểu Thiazides, lợi tiểu quai, kháng Aldosteron.2) Giảm tần số tim, chẹn beta chẹn kênh calcium (Verapamin, Diltiazem).3) Giảm kháng lực mạch, thuốc dãn mạch ức chế hệ renin (ức chế men chuyển, ức chế thụ thể), dãn trơn (chẹn kênh calcium Dihydropyridine chẹn thụ thể a) dãn mạch trực tiếp (hydralazine, minoxidil)Để ức chế triệt để trục sinh lý gây THA, thuốc thứ hay thứ phải vượt qua thay đổi bù trừ THA gây thuốc dùng lợi tiểu kích thích tiết renin thuốc thứ hay thứ phải thuốc ức chế hệ renin Nếu thuốc ban đầu lựa chọn ức chế hệ renin mà không đạt HA mục tiêu thuốc thứ phải thuốc tăng tiết renin hay không ức chế hệ renin Như vậy, phối hợp thuốc cần lưu ý: - Cơ chế khác thuốc phối hợp có tác dụng cộng hưởng, không ảnh hưởng lên tác dụng - Việc phối hợp không ảnh hưởng xấu lên yếu tố nguy khác, quan đích mà có tác dụng cốt lõi - Phối hợp tăng dần thuốc PHỐI HỢP THUỐC Các nghiên cứu trước cho thấy điều trị lợi tiểu tác động kéo dài, đặc biệt kết hợp với chẹn beta, làm giảm dung nạp đường làm tăng nguy tiểu đường mắc Trong báo gần đây, Opie cộng trình bày phân tích gộp nghiên cứu gần 60.000 bệnh nhân cho thấy so với điều trị cổ điển (lợi tiểu chẹn beta) điều trị ức chế men chuyển làm giảm tỷ lệ tiểu đường mắc 20%, 16% điều trị chẹn kênh calcium(10).Một số nghiên cứu gần ghi nhận sử dụng kết hợp ACEIs với ARB chẹn kênh calcium DHP non-DHP cho thấy hiệu hạ áp có ý nghĩa so với đơn trị liệu Tuy nhiên, theo nghiên cứu ONTARGET việc sử dụng thuốc hạ áp nhóm (ACEIs ARB) hoàn toàn lợi Như vậy, bệnh nhân điều trị ARB mà không kiểm soát HA thêm vào lợi tiểu chẹn kênh calcium hiệu thêm vào ACEIs.Để bảo đảm kiểm soát tốt HA, phải phối hợp thuốc hạ áp hợp lý có định Thông thường phối hợp thuốc thuốc hạ áp hàng với chế khác Phối hợp phải suy tính kỹ BN theo trị số HA, bệnh yếu tố nguy kèm Guidelines Hiệp hội Tim mạch Châu Âu thể thay đổi phối hợp thuốc điều trị THA Năm 2003, phối hợp lợi tiểu chẹn beta hay chẹn beta chẹn a xem phối hợp thuốc sử dụng từ đầu Nhưng quan niệm thay đổi, việc kết hợp lợi tiểu với chẹn beta làm giảm dung nạp đường làm tăng nguy tiểu đường mắc Chẹn α xếp vào nhóm thuốc hạ áp hàng 2, sử dụng phải điều trị phối hợp nhiều thuốc (≥ thuốc), điều trị cho bệnh nhân phình/bóc tách động mạch chủ, sau đột quỵ, THA khó kiểm soát kèm đái tháo đường Xu hướng chống định bắt buộc, phối hợp thuốc ức chế hệ RAA với chẹn kênh calcium lợi tiểu nên lựa chọn hàng đầu, đặc biệt bệnh nhân có nguy phát triển đái tháo đường (hình 1) Dựa nghiên cứu LIFE, ACCOPLISH, CAFÉ, ONTARGET, ASCOT-BPLA (5,11,12) phối hợp thuốc : Thuốc phối hợp nên ACEI/ARB + chẹn kênh calcium cho BN nguy cao có định phối hợp thuốc từ đầu (IA) Với BN dùng phối hợp ACEI/ARB + lợi tiểu không hiệu quả, nên dừng lợi tiểu thay chẹn kênh calcium (IIB) Các phối hợp khác thường dùng:+ Lợi tiểu + ARB/ACEI/chẹn kênh calcium.+ Chẹn beta với chẹn kênh calcium Phối hợp lợi tiểu + chẹn beta nên tránh bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa nguy tiểu đường cao, trừ có lý đặc biệt Các thuốc chẹn beta, chẹn α dùng phối hợp nhiều thuốc tùy theo lâm sàng.Việc phối hợp thuốc dạng viên rời phối hợp thuốc viên Cách phối hợp viên với liều định sẵn sử dụng phổ biến, thường phối hợp ACEi/ARB với lợi tiểu thiazide, ACEi/ARB với chẹn kênh calcium, lợi tiểu quai với lợi tiểu giữ kali Viên phối hợp cố định ACEi/ARB với Amlodipine ngày sử dụng rộng rãi (ví dụ, Telmisartan-Amlodipne, Valsartan-Amlodipine, Perindopril-Amlodipine).Mặc dù liều cố định viên kết hợp làm hạn chế tính uyển chuyển việc tăng giảm liều điều trị làm giảm số viên thuốc mà bệnh nhân phải dùng, giúp tăng tuân thủ điều trị Viên kết hợp thường bào chế với liều thấp thuốc nên tác dụng phụ giá thành thường thấp so với viên rời CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP THUỐC(13,14) Bệnh nhân THA có kèm tiểu đường bệnh thận mạn, THA lâu năm cần >= thuốc.Ngoài nghiên cứu phối hợp thuốc, có số liệu đánh giá phối hợp ≥ thuốc điều trị THA Do đề nghị chủ yếu dựa kinh nghiệm cần dựa trị số HA, bệnh yếu tố kèm.Khi bệnh nhân dùng thuốc không hiệu quả, có cách giải là: tăng dần liều hai thuốc dùng, thay hai thuốc dùng thuốc khác, thêm thuốc thứ Nếu không hiệu quả, tăng dần 2-3 thuốc dùng (hình 2) Thường chế độ thuốc gồm phối hợp thuốc hàng đầu hay chủ yếu (ACEi, ARB, lợi tiểu thiazide, chẹn kênh calcium, chẹn β) Trong thường thuốc thứ lợi tiểu chưa sử dụng chống định Sẽ sử dụng chẹn β có định bắt buộc (hình 3) CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP THUỐC(13,16) Nếu thuốc không hiệu tầm soát kỹ nguyên nhân, thuốc thứ là: Thêm lợi tiểu kháng aldosterone (spironolactone hay eplerenone) Thêm thuốc thứ nhóm thuốc đầu tiên: + Đang dùng lợi tiểu + ACEIs/ARB chẹn beta: bổ sung chẹn kênh calcium + Đang dùng lợi tiểu + chẹn kênh calcium, ACEIs/ARB: thêm chẹn beta + Trong trường hợp thêm thuốc hàng đầu: thêm thuốc hàng Những vấn đề cần lưu ý dùng chiến lược thuốc: + Đánh giá bệnh nhân trước dùng thuốc: Tiền sử bệnh Đánh giá tuân thủ điều trị + Khám: Những bệnh nhân THA kháng trị cần phải soi đáy mắt để xác định mức độ tổn thương đáy mắt Khám kỹ vùng bụng, đùi để phát hẹp động mạch thận, bắt mạch đo HA tứ chi để phát hẹp eo động mạch chủ có giảm mạch đùi HA tay cao chân Gợi ý Cushing bệnh nhân có bụng lớn nhiều vết rạn, mặt tròn căng (moon face), đọng mỡ quanh xương vai + Theo dõi HA 24 (holter HA) đối với: Bệnh nhân đo HA bệnh viện cao nhà Bệnh nhân hay có biểu dấu hiệu điều trị mức chóng mặt, tụt HA tư Những người cao HA thường xuyên đo bệnh viện dấu hiệu tổn thương quan đích (dầy thất trái, đáy mắt, bệnh thận mạn) + Đánh giá sinh hóa: XN chuyển hóa: Natri, Kali, Chloride, Bicarbonat, Glucose, BUN, Creatinin Phân tích nước tiểu Thử đồng thời vào buổi sáng Aldosteron, Renin huyết tương hay hoạt tính Renin huyết tương Ngay điều trị thuốc hạ áp (ngoại trừ lợi tiểu giữ Kali, đặc biệt kháng Aldosterone), việc đo trị số Aldosterone/Renin xét nghiệm tầm soát có hiệu để phát cường Aldosterone tiên phát Tỷ số có giá trị dự đoán âm tính cao có độ chuyên biệt thấp Nên sử dụng hoạt tính Renin huyết tương tối thiểu 0,5 ng/ml/h nồng độ Aldosterone huyết tương ³15ng/ml tính toán để tăng độ đặc hiệu tỷ số Nếu tỷ số cao, cần nghi ngờ cường Aldosterone tiên phát cần đánh giá thêm để khẳng định chẩn đoán Phân tích xét nghiệm nước tiểu 24 cho bệnh nhân với chế độ ăn bình thường để giúp xác định lượng nhập Natri Kali hàng ngày, tính độ thải creatinin độ tiết Aldosterone Nếu nghi ngờ u tủy thượng thận (Pheochomocytoma), cần đo Metanephrine máu nước tiểu + Trắc nghiệm hình ảnh không xâm nhập: Rất khác tùy thuộc bệnh nhân trang bị kinh nghiệm thầy thuốc Thông thường, trước hết cần làm xét nghiệm hình ảnh loại trừ hẹp động mạch thận, đặc biệt người trẻ, phụ nữ, có dấu hiệu loạn sản xơ (Fibromuscular dysplama) người lớn có nguy cao xơ vữa động mạch Trong trường hợp này, siêu âm mạch máu thận lựa chọn Nếu bệnh nhân bị bệnh thận mạn, nên chọn trắc nghiệm hình ảnh không dùng iode lựa chọn phương pháp chụp động mạch CT (CT angiography) Không chụp động mạch thận nghi ngờ trắc nghiệm hình ảnh không xâm nhập Tương tự, không nên chụp CT bụng thường quy xét nghiệm sinh hóa không gợi ý nguyên nhân u tuyến thượng thận CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP THUỐC Nếu thuốc không hiệu quả, dùng phác đồ thuốc: - Sử dụng phối hợp kép chẹn  /β (carvedilol, labetalol) Đặc biệt tốt cho bệnh nhân phình/bóc tách động mạch chủ, sau đột quỵ, Hoặc phối hợp với chẹn α đơn thuần, thường dùng cho bệnh nhân THA khó kiểm soát kèm đái tháo đường - Sử dụng chẹn kênh calcium kép (diltiazem/verapamine + Dihyropyridine) nhịp tim > 60 lần/phút có chức tim tốt Thường dùng cho bệnh nhân kèm bệnh phổi, bệnh mạch máu ngoại vi - Phối hợp ACEIs+ARB dùng kèm protein/niệu quan trọng Hiệu chiến lược công bố vào năm 2013 sau nghiên cứu VA -NEPRON-D - Bổ sung thuốc thần kinh trung ương (clonidine, methyldopa) - Dãn mạch trực tiếp hydralazine (bổ sung chẹn beta lợi tiểu quai để tránh phản xạ nhịp nhanh phù) Thường dùng kèm suy thận, thai kỳ - Các thuốc khác ức chế thụ thể imidazone sử dụng Lưu ý: + Phối hợp Nifedipine XL có hiệu cao việc giảm HA + Xem xét thay đổi uống thuốc Nếu dạng non-dipper, uống thuốc vào buổi tối trước ngủ sau ăn tối + Bệnh nhân THA kháng trị nhóm BN chưa hiểu biết đầy đủ Những bệnh nhân hay có nguyên nhân thứ phát hay bệnh lý khác kèm đái tháo đường, bệnh thận mạn, ngưng thở lúc ngủ việc lựa chọn thuốc dựa vào cá thể để cho có hiệu cao nhất, tác dụng phụ ngăn ngừa biến chứng THA bệnh kết hợp gây + Nếu kiểm soát HA giảm dần đến ngưng thuốc (chế độ step-down) khoảng tháng năm/lần để xác định chế độ điều trị tối thiểu mà trì HA bình thường KẾT LUẬN Tăng HA vấn đề mà hầu hết bác sĩ lâm sàng gặp Việc áp dụng chế độ điều trị không thuốc phối hợp thuốc tình trạng THA kháng trị ngày gia tăng điều cần thiết Để đảm bảo phối hợp thuốc đạt trị số HA mục tiêu đồng thời bảo vệ mạch máu não, thận tim cần phải: Tuân thủ nguyên tắc phối hợp thuốc Lựa chọn thuốc tùy theo cá thể phải theo dõi sát bệnh nhân Phối hợp thuốc liều thấp từ đầu tăng huyết áp độ 2-3, nguy tim mạch toàn cao hay cao Xu hướng phối hợp là: + Tôn trọng định bắt buộc Với bệnh nhân nguy cao hay cao nên chọn phối hợp ức chế hệ RAA với ức chế calcium hay lợi tiểu chẹn BB định bắt buộc + Bệnh nhân nguy thấp, phối hợp theo sơ đồ dẫn hành Khi bệnh nhân cần >= thuốc, cần tuân thủ bước đánh giá nguyên tắc phối hợp để đạt hiệu tối đa hạn chế tác dụng phụ Sử dụng viên thuốc phối hợp liều cố định ( đặc biệt viên phối hợp ức chế hệ RAA amlodipine ) xu hướng ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI Định nghĩa Tăng áp động mạch phổi loại huyết áp cao mà ảnh hưởng đến động mạch phổi phía bên phải tim Tăng áp động mạch phổi bắt đầu động mạch phổi, mao mạch phổi bị thu hẹp, bị chặn tắc bị tiêu huỷ Điều làm tăng áp lực động mạch phổi máu lưu thông qua phổi Khi áp suất xây dựng, buồng thất phải làm việc nhiều để bơm máu qua phổi, cuối tim suy yếu cuối suy hoàn toàn Phương pháp điều trị thuốc Thường thời gian để tìm điều trị tốt cho tăng áp động mạch phổi Các phương pháp điều trị thường phức tạp yêu cầu mở rộng theo dõi chăm sóc Bác sĩ cần phải thay đổi điều trị không hiệu Khi tăng áp động mạch phổi điều kiện khác, bác sĩ điều trị nguyên nhân Thuốc men Giãn mạch Thuốc giãn mạch mở mạch máu bị thu hẹp Một thuốc giãn mạch thông thường định cho tăng áp động mạch phổi epoprostenol (Flolan) Hạn chế epoprostenol hiệu ứng vài phút Thuốc liên tục bơm qua tĩnh mạch (IV) thông qua máy bơm nhỏ Điều có nghĩa tìm hiểu để chuẩn bị hỗn hợp thuốc riêng, vận hành máy bơm chăm sóc cho ống thông IV Cần theo dõi chăm sóc toàn diện Tác dụng phụ tiềm epoprostenol bao gồm đau hàm, buồn nôn, tiêu chảy, chuột rút chân, đau đớn nhiễm trùng khu truyền IV Một dạng khác thuốc, iloprost (Ventavis) Iloprost hít vào ba thông qua máy phun sương, làm cho thuận tiện đau sử dụng Và hít vào, trực tiếp vào phổi Các tác dụng phụ liên kết với iloprost bao gồm đau ngực - thường kèm theo đau đầu buồn nôn khó thở Đối kháng thụ thể Endothelin Những loại thuốc đảo ngược tác dụng endothelin, chất thành mạch máu nguyên nhân gây thu hẹp mạch máu Một loại thuốc này, bosentan (Tracleer), cải thiện triệu chứng Thuốc dành cho phụ nữ mang thai Nếu dùng bosentan, cần theo dõi chức gan hàng tháng, thuốc gây hại gan Sildenafil Revatio (sildenafil) sử dụng để điều trị tăng áp động mạch phổi Nó hoạt động cách mở mạch máu phổi phép máu lưu thông qua dễ dàng Tác dụng phụ bao gồm chóng mặt vấn đề tầm nhìn Thuốc chẹn kênh canxi Các thuốc giúp thư giãn thành mạch máu Chúng bao gồm thuốc amlodipine (Norvasc), diltiazem (Cardizem, Tiazac) nifedipine (Adalat, Procardia) Mặc dù thuốc chẹn kênh calci có hiệu quả, có số nhỏ người tăng áp động mach phổi phản ứng với chúng Ambrisentan Ambrisentan (Letairis) thuốc dừng mạch máu thu hẹp Thuốc gây tổn thương gan nghiêm trọng không thích hợp, không nên dùng cho phụ nữ mang thai Trước dùng thuốc, nói với bác sĩ điều gan Thuốc chống đông máu Bác sĩ định chống đông warfarin (Coumadin) để giúp ngăn ngừa hình thành cục máu đông động mạch phổi nhỏ Bởi thuốc chống đông ngăn chặn đông máu bình thường, làm tăng nguy biến chứng chảy máu Hãy dùng warfarin xác theo quy định, warfarin gây tác dụng phụ nghiêm trọng thực không Nếu dùng warfarin, bác sĩ hỏi yêu cầu xét nghiệm máu định kỳ để tìm hiểu xem loại thuốc làm việc có hiệu Nhiều loại thuốc khác, bổ sung thảo dược loại thực phẩm tương tác với warfarin, chắn bác sĩ biết tất loại thuốc dùng Thuốc lợi tiểu Loại thuốc giúp loại bỏ nước thừa khỏi thể Điều làm giảm số lượng công việc tim Nó dùng để giới hạn tích tụ chất dịch phổi Oxy Bác sĩ khuyên thở oxy tinh khiết, điều trị gọi liệu pháp oxy, để giúp điều trị tăng áp động mạch phổi, đặc biệt sống độ cao có chứng ngưng thở ngủ Một số người bị tăng áp động mạch phổi cuối đòi hỏi phải điều trị oxy liên tục Phẫu thuật Bóng Blade Sepxostomy nhĩ Nếu thuốc không kiểm soát tăng huyết áp động mạch phổi, phẫu thuật tim mở lựa chọn Trong sepxostomy nhĩ, bác sĩ phẫu thuật mở buồng tim phải để làm giảm áp lực phía bên phải tim Sepxostomy nhĩ có biến chứng nghiêm trọng, bao gồm nhịp tim bất thường (chứng loạn nhịp tim) Cấy ghép Trong số trường hợp, cấy ghép phổi lựa chọn, đặc biệt cho người trẻ, người tăng áp động mạch phổi tự phát Rủi ro chủ yếu loại cấy ghép bao gồm từ chối quan cấy ghép nhiễm trùng nghiêm trọng, phải dùng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời để giúp giảm nguy bị từ chối Phong cách sống biện pháp khắc phục Mặc dù điều trị y khoa chữa bệnh tăng áp động mạch phổi, làm giảm triệu chứng Thay đổi lối sống giúp cải thiện tình trạng, nên: Nghỉ ngơi nhiều Nghỉ ngơi làm giảm mệt mỏi mà đến từ tăng áp động mạch phổi Vẫn hoạt động Ngay hình thức ôn hòa hoạt động mệt mỏi cho số người tăng áp động mạch phổi Đối với người khác, tập thể dục vừa có lợi, sử dụng oxy trình tập thể dục đặc biệt hữu ích Nhưng đầu tiên, nói chuyện với bác sĩ hạn chế tập thể dục riêng biệt Trong hầu hết trường hợp, khuyến cáo không nâng 50 pound (22,7 kg) Bác sĩ giúp lập kế hoạch chương trình tập luyện thích hợp Không hút thuốc Nếu hút thuốc, điều quan trọng làm cho tim sức khỏe phổi bỏ thuốc Nếu tự ngừng hút thuốc, hỏi bác sĩ kế hoạch điều trị để giúp bỏ thuốc Ngoài ra, tránh khói thuốc Tránh sử dụng thuốc tránh thai mang thai Nếu người phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, tránh mang thai Mang thai đe dọa mạng sống cho mẹ bé Cũng tránh sử dụng thuốc tránh thai, làm tăng nguy đông máu Nói chuyện với bác sĩ hình thức kiểm soát sinh thay Tránh du lịch sinh sống độ cao lớn Độ cao làm trầm trọng thêm triệu chứng tăng áp động mạch phổi Nếu sống độ cao 8.000 feet (2438 mét) cao hơn, bác sĩ khuyên nên di chuyển đến độ cao thấp Tránh tình làm giảm huyết áp Bao gồm ngồi bồn tắm nóng tắm tắm nước nóng tắm lâu Những hoạt động giảm huyết áp gây choáng ngất, chí tử vong Cũng nên tránh hoạt động gây căng thẳng kéo dài, nâng vật nặng Tìm cách để giảm bớt căng thẳng Đây dao động từ yoga, thiền định phản hồi sinh học đến tắm nước ấm, ca nhạc, hay sách Hãy thử cho phép 30 phút ngày cho hoạt động thấy thư giãn Nhiều người bị tăng áp động mạch phổi thấy cần giảm căng thẳng cải thiện chất lượng sống họ Thực theo chế độ ăn uống dinh dưỡng trì trọng lượng khỏe mạnh Bác sĩ khuyên nên hạn chế lượng muối chế độ ăn để giảm thiểu phù nề mô thể Hầu hết chuyên gia đồng ý nên ăn không 1.500 đến 2.400 mg muối ngày Hãy nhớ thực phẩm chế biến thường có nhiều chất muối, đó, điều quan trọng kiểm tra nhãn cẩn thận ÐIỀU TRỊ SUY TIM I MỞ ÐẦU: Suy tim hậu nhiều bệnh lý khác nội mạc tim, tim, màng tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành Tại Châu Âu với 500 triệu dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0,4 - 2%, có từ triệu đến 10 triệu người suy tim Tại Hoa Kỳ, số ước lượng triệu người suy tim, với 400.000 ca năm Tại Việt Nam chưa có thống kê để có số xác, nhiên dựa dân số khoảng 70 triệu người, có đến 280.000 đến 1,4 triệu người suy tim cần điều trị Phần lớn BN suy tim nước tiên tiến bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh tim dãn nở số bệnh tim khác Tại Việt Nam, tần suất bệnh van tim thấp cao, phân phối nguyên nhân suy tim khác, nhiên nguyên nhân suy tim bệnh tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim thấp, bệnh tim Ngoại trừ số BN van tim điều trị ngoại khoa sớm, BN lại cần điều trị suy tim lâu dài Do đó, yếu tố hiệu tốn chi phí điều trị đóng vai trò quan trọng II MỘT VÀI ÐỊNH NGHĨA: Suy tim xẩy tim không đáp ứng cung lượng để trì khả chuyển hóa thể Dựa vào sinh lý bệnh khác biệt phương pháp điều trị người ta thường phân ra: Suy tim cấp Suy tim mạn Suy tim tâm thu Suy tim tâm trương Suy tim phải; suy tim trái, suy tim hai phía Theo lâm sàng, tác giả Châu Âu chẩn đoán suy tim dựa vào tiêu chuẩn bảng III CÁC BIỆN PHÁP ÐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC: Hạn chế vận động nghỉ ngơi thể xác lẫn tinh thần Trong thời gian BN nằm nghỉ giường, cần tránh huyết khối tĩnh mạch heparin tiêm da Giảm cân nặng BN béo, nhờ giảm sức cản mạch ngoại vi Hạn chế muối natri ( 250UI / l) Trong 48 giờ: Tăng urê máu: > 16mmol / l PaO2 < 60 mmHg Calcemie < 8mg / dl Hct giảm 10% so với ban đầu Bicarbonat: Giảm 4mEq/l Thoát dịch mô kẻ > 6lít Trên tiêu chuẩn tiên lượng nặng ĐIỀU TRỊ XƠ GAN Có vấn đề cần đặt điều trị xơ gan Điều trị nguyên nhân Điều trị bảo tồn (điều trị nâng đỡ tiết chế) Điều trị cổ chướng Điều trị biến chứng lớn Biến chứng lớn thường gặp Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhiễm trùng dịch báng Hội chứng gan - thận Xuất huyết dãn vỡ tĩnh mạch thực quản Bệnh lý não - gan Điều trị nguyên nhân Cai rượu xơ gan rượu Chích ngừa điều trị viêm gan siêu vi B: Lamivudine Ăn uống đủ chất đạm trường hợp suy dinh dưỡng Điều trị tốt suy tim Điều trị nguyên nhân gây tắc mật : sỏi đường mật, giun Điều trị bảo tồn tiết chế Nghỉ ngơi tránh làm việc gắng sức Cân nhắc, thận nên tránh dùng thuốc gây độc cho gan: Acetaminophen, an thần Chế độ ăn: Hạn chế đạm < 1g/kg/ngày trường hợp suy gan nặng, nên dùng đạm thực vật Nếu bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng ăn uống kiêng cử mức truyền dung dịch đạm có tỷ lệ axit amin phân nhánh cao (Morihepamin) Cho thêm đa sinh tố vitamin nhóm B liều cao, vitamin C (nếu xơ gan rượu), vitamin K (xơ gan tắc mật) Các thuốc trợ gan nhằm giúp: Bảo vệ tế bào gan tránh hoại tử xơ hoá tiếp tục: Legalon, Liverin, Hepatin Tránh tăng NH3/ xơ gan: Hepamez, Arginin Veyron, Tuy nhiên hiệu thuốc không rõ ràng giá thành cao Điều trị cổ trướng Cổ trướng tích lũy dịch thừa khoang phúc mạc nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm dịch tiết Xơ gan nguyên nhân hay gặp cổ trướng dịch thấm Cổ chướng gây nên tình trạng dư thừa nước Natri toàn thể, chế gây cân chưa rõ, có giả thuyết nêu ra: Thuyết làm đầy mức (The underfilling hypothesis): gợi ý bất thường giữ dịch không thích hợp lại giường mạch máu tạng tăng áp tĩnh mạch cửa, hậu giảm thể tích máu hiệu Thuyết đầy tràn (The overflow theory) Thuyết giãn động mạch ngoại vi (The peripheral arterial vasodilation hypothesis) Như vậy, chế cổ trướng xơ gan nhiều yếu tố: Tăng áp lưc tĩnh mạch cửa => tăng áp lực thủy tỉnh Giảm albumin máu => giảm áp lực keo Những thay đổi thận: kích hoạt hệ RAA; tăng phóng thích hormone kháng lợi niệu ; giảm phóng thích hormone Natriuretic Giảm lưu thông bạch mạch xơ gan Tăng chất: vasopressin, epinephrine Điều trị Mục đích: điều trị cổ trướng hợp lý cho bệnh nhân giảm cân nặng không 0,5kg / ngày (chỉ có cổ trướng), 1kg/ngày ( có cổ trướng phù) Cần đánh giá mức độ cổ trướng trước định điều trị: Đối với cổ trướng dịch ít: Bệnh nhân không cần nhập viện, điều trị ngoại trú Đối với cổ trướng lượng nhiều: Bệnh nhân nên nhập viện điều trị để cân bệnh nhân hàng ngày theo dõi thường xuyên điện giải đồ máu Các biện pháp điều trị Nghỉ ngơi tuyệt đối giường (vì thải thận cải thiện tư nằm nghỉ) Chế độ ăn nhạt: quan Chế độ ăn khoảng 800mg Na+ / ngày hay 2g NaCL (có thể ăn lạt từ - 6g NaCL / ngày tùy theo mức độ phù, cổ trướng) Hạn chế nước: Tổng lượng nước nhập khoảng 1000 - 1500ml / ngày, hạn chế nước quan trọng trường hợp Natri máu ≤ 120mEq / L Tăng khối lượng tuần hoàn hiệu quả: Là biện pháp điều trị hiệu tốn kém, khó thực điều kiện Truyền Albumine người: 25g/lần/3-5 ngày (Albumin Human 20%, Albutein 25%) Huyết tương người Lấy dịch báng cô đặc truyền lại Thuốc lợi tiểu: Nhóm lợi tiểu tác động vào ống thận xa : kháng aldosteron: Là thuốc chọn lựa điều trị có tượng cường Aldosteron thứ phát thường có tình trạng hạ Kali máu xơ gan cổ trướng Spironolacton: 100 - 200mg / ngày; tối đa 400mg/ngày (600mg/ ngày) Tăng liều - ngày thấy không đáp ứng Tác dụng lợi tiểu cuả nhóm yếu, thời gian tác dụng chậm nên thường phối hợp với nhóm lợi tiểu mạnh xơ gan cổ trướng có kèm theo phù chi Nhóm lợi tiểu quai: Thường phối hợp với nhóm lợi tiểu kháng aldosteron Furosemide: 40 - 80 mg/ngày, tối đa 240mg/ngày Nhóm Tthiazide: Dùng phối hợp thêm nhóm thuốc không hiệu làm tăng hậu Na Cổ trướng kháng trị Nếu biện pháp điều trị không hiệu gọi cổ trướng kháng trị Có khoảng 10-20% cổ chướng xơ gan kháng trị không đáp ứng với điều trị Trong trường hợp cổ trướng kháng trị cần tìm yếu tố gây điều trị yếu tố : hạ HA, giảm albumin máu nặng, suy thận, xuất huyết tiêu hóa, Sau tiến hành biện pháp điều trị tiếp theo: Chọc tháo dịch cổ trướng: Chọc tháo dịch cổ trướng định khi: Cổ trướng kháng trị Cổ trướng căng gây cản trở hô hấp, tuần hoàn Chọc tháo dịch cổ trướng: có cách: Chọc tháo dịch không quá: lít / lần /ngày; 2lần / tuần, nhiều tai biến Chọc tháo dịch ngày, với số lượng lớn -6 lít / ngày với điều kiện phải kết hợp với : Truyền tĩnh mạch albumin người với liều - 8g / lit dịch tháo Hoặc truyền 40g albumin /ngày Phương pháp chọc tháo dịch báng có nhiều ưu điểm, không làm hạ HA suy thận ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP A Chẩn đoán xác định VTBTC: I Định nghĩa * Khi NKTN lên tới bể thận vào tổ chức kẽ thận gọi VTBT * Khi VTBT bị lần tái phát chưa có biểu nghĩ đến xơ hoá kẽ, với TCLS rầm rộ: sốt cao, rét run, đau hông lưng kèm đái buốt, đái rắt, VK niệu (+), BC niệu protein niệu (+) gọi VTBT cấp * Khi VTBT cấp tái phát nhiều lần âm ỉ kéo dài gây xơ hoá tổ chức kẽ thận, làm giảm chức cô đặc, lâu dài gây xơ hoá cuộn mao mạch cầu thận, gây giảm chức lọc, gọi VTBT mạn II Điều trị VTBT cấp Chống nhiễm khuẩn 1.1 Nguyên tắc dùng kháng sinh - Liều cao, kháng sinh đường TM phối hợp với KS uống giai đoạn có sốt - Cấy VK trước dùng KS Trong chờ kết cấy VK KS đồ, cần cho KS Nếu sau vài ngày điều trị, TCLS không bớt, chỉnh KS theo kết cấy VK KS đồ - Thời gian dùng KS tuần Trong TH VK đặc biệt TKMX tụ cầu vàng, ổ viêm khởi đầu từ tuyến tiền liệt, KS kéo dài tháng tuỳ TH - Thường phối hợp nhóm õ-lactamin Aminoglycosid Fluoroquinolone (có điều chỉnh tuỳ theo cn thận) 1.2 Các KS thường dùng cho VTBT cấp: - Nhóm Fluoroquinolone: (tốt nhất) Pefloxacine (Peflacin), ofloxacin (Oflocet), ciprofloxacin (Ciflox), norfloxacin (Noroxine) - Nhóm Cephalosporin hệ II, III: Cefuroxime (Zinnat), cefoperazone (Cefobis), ceftazidime (Fortum), ceftriaxone (Rocephine), cefepime (Axepim)… - Nhóm Aminosid:Amikacin, gentamycin, tobramycin, kanamycin - Nhóm õ-lactamine: Ampicilline, amoxicilline, amoxicilline + a.clavulanic (Augmentin), ampicilline + Sulbactam (Unasyn) 1.3 Một số phác đồ điều trị - Phác đồ 1: + 10 ngày đầu dùng: Ampicilline 1g x lọ/ngày (tiêm TM chia lần) Gentamycine 80mg x lọ/ngày (tiêm bắp chia lần) + 10 ngày sau dùng: Amoxicilline 0.5g x viên/ ngày Biseptol 0.48g x 2-4 viên/ngày + Nghỉ ngày KS, cấy lại VK niệu (-), UIV tổn thương coi khỏi hẳn - Phác đồ 2: + Trong 3-5 ngày đầu có sốt: Peflacin 400mg x lọ (truyền TM chia lần) Augmentin 500 mg x 3-4 viên/ngày + Khi hết sốt 1-2 ngày, trì Augmentin uống cho đủ tuần (trung bình viên/ngày, người già: viên/ngày) + Cấy lại VK chụp UIV sau ngày điều trị để đánh giá lại kết - Phác đồ 3: + Claforan Cefobis 1g x lọ (truyền tiêm TM) chia lần + Norfloxacin Peflacin 400 mg x viên/24h Oflocet 200 mg x viên/24h Sau ngày hết sốt, trì KS uống cho đủ tuần Dẫn lưu nước tiểu có tắc nghẽn: đặt catheter niệu quản mở bể thận qua da Điều trị tháo tắc (điều trị nguyên nhân): - Tán sỏi, lấy sỏi qua nội soi hay mổ - Điều trị hẹp niệu quản hay gỡ bỏ tắc (từ ép vào) - Điều trị trào ngược BQ-NQ - Điều trị UPĐTLT phẫu thuật nội soi laser Cắt bỏ thận ứ mủ, dẫn lưu hố thận, dẫn lưu ổ abcess Dinh dưỡng: - ăn nhẹ, uống nhiều nước, uống nước lọc, nước ngày đầu để tăng tốc độ đào thải VK nước tiểu Nếu có vô niệu kiêng rau hạn chế nước - Bù nước, điện giải đường TM nước nhiều - Nếu có suy thận phải cho chế độ ăn giảm đạm Phòng bệnh: giữ vệ sinh cá nhân thật tốt, tránh dùng thủ thuật soi BQ, thông tiểu ko cần thiết ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA - Cần khẩn trương, trường hợp XH nặng - Kết hợp biện pháp hồi sức ( nhằm bù thể tích, bù lại máu nâng HA) với biện pháp cầm máu điều trị nguyên nhân Các biện pháp hồi sức Các động tác câp cứu : Đặt bệnh nhân tư nằm đầu thấp Thở oxy mũi 2- l/phút Đặt NKQ có nguy trào ngược vào phổi có suy hô hấp, rối loạn ý thức  Đặt đường truyền TM chắn đủ lớn Đặt catheter TMTT, đo CVP có suy tim  Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu  Đặt sonde dày rửa máu dày  Lấy máu làm XN : CTM , TC , Tỉ lệ Prothombin , nhóm máu  ECG , bn già có tiền sử bệnh mạch vành Hồi phục thể tích chống sốc   Truyền dd NaCl 0,9% Ringer lactat, dung dịch keo (Heamaccel, gelafundin ) chờ lĩnh máu, hạn chế dùng Glucose 5% tác dụng bù thể tích lòng mạch  Số lượng tốc độ truyền dịch phụ thuộc mức độ máu tình trạng tim mạch bn Mục đích nhằm đưa bn thoát sốc ( HATĐ > 90, nước tiểu >30 ml/h, hết kích thích vật vã )  Cần theo dõi sát M , HA , nghe phổi , CVP, ECG ( có ) đặc biệt BN có bệnh tim mạch Truyền máu   Cần truyền máu trường hợp chảy máu nặng tiến triển , nhằm đạt huyết động ổn định Ht > 25% (> 30% người già có bệnh lý mạch vành suy hô hấp)   Cần truyền huyết tương tươi đông lạnh có rối loạn đông máu, tỉ lệ Prothrombin < 30% Truyền khối TC TC Phải truyền > đv máu/24giờ huyết động không ổn định Chảy máu dai dẳng (cần truyền đv máu ) tái phát chảy máu sụt Hb > 2g/dl Nội soi thấy ổ loét chảy máu khó cầm Khó khăn tìm máu truyền bn có tuổi Forrest Ia: máu chảy thành tia (tái phát 55%) Forrest Ib: chảy không thành tia (tái phát 55%) Forrest IIa: nhìn thấy ĐM đáy ổ loét (tái phát 43%) Forrest IIb: cục máu đông đỏ (tái phát 22% ) Forrest IIc: cục máu đông đen (tái phát 10%) Forrest III: có ổ loét (tái phát 5%) Viêm dày tá tràng cấp Không có điều trị đặc hiệu Cắt bỏ yếu tố đả kích điều trị dự phòng thuốc ức chế tiết dịch vị Nếu chảy máu nhiều : truyền Vasopessin Somatostatin Phẫu thuật: chảy máu nặng không cầm Vỡ giãn TM thực quản      Đặt sonde có bóng chèn (Sengstaken-Blakemore ):  Khá hiệu để cầm máu tạm thời  Tuy nhiên : kỹ thuật phức tạp , nguy biến chứng nặng nề đặt sai kỹ thuật lưu sonde kéo dài ( < 24h ) Hơn , 50% bn tái phát chảy máu sau tháo bóng chèn  Thuốc giảm áp lực TM cửa:  Somatostatin: hiệu cầm máu vasopressin, có tác dụng cầm máu dày tác dụng phụ Tiêm tm 0,25 mg sau tr tm mg/24h 3-5 ngày  Octreotid (sandostatin): bolus 100mg, trì 25-50mg/h  Terlipressin (glypressin): tiêm tm 1mg/lần, ngày lần  Propranolol: thuốc có tác dụng làm giảm áp lực TM cửa, phòng chảy máu tái phát, uống 40-80mg/ngày, lưu ý chống định: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim, nhịp chậm < 60l/p  Nội soi can thiệp cầm máu:  Gây xơ cấp cứu : hiệu cầm máu 60-100% trường hợp , tỷ lệ chảy máu tái phát < 30% , góp phần giảm tỷ lệ tử vong  Thắt phình mạch : hiệu cầm máu tương đương với gây xơ cần BS chuyên khoa có kinh nghiệm  Phẫu thuật  Nối cửa-chủ: cầm máu 95% trường hợp Tuy nhiên nguy tử vong cao nguy bệnh não gan  Nối thông cửa - chủ gan qua đường TM cảnh ( TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) *TIPS: Transjugular intrahepatic Portosystemic Shunt *Octreotid (sandostatin): bolus 100mg, trì 25-50mg/h Các trường hợp khác - Hội chứng Mallory - Weiss: điều trị triệu chứng (chống nôn ), tiêm xơ adrenalin để cầm máu vết loét chảy - Dò ĐM vào đường tiêu hóa : Phẫu thuật gây tắc mạch chọn lọc - Chảy máu đường mật: xin ý kiến chuyên khoa ngoại tiêu hóa nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp cầm máu CẤP CỨU BAN ĐẦU TAI BIẾN MẠCH NÃO - Đảm bảo đường thở thông khí + Tư nằm nghiêng an toàn + Canuyn miệng, hút đờm + Đặt nội khí quản : ứ đọng hầu họng, glasgow < 8điểm - Kiểm soát huyết áp + Theo dõi huyết áp + Điều trị cấp cứu huyết áp > 220/120mmHg + Dùng loxen truyền tĩnh mạch + Hạ huyết áp từ từ xuống mức thuốc huyết áp cao (duy trì thuốc bệnh nhân dùng nhà) : • Ức chế men chuyển : Coversyl, renitec, zestril • Chen Ca : Nifedipin, amlor • Chẹn beta, lợi tiểu - Chống phù não tăng áp lực nội sọ + Nằm đầu cao 30 độ + Kiểm soát huyết áp + Đảm bảo thông tốt (PaCO2 = 30 – 32mmHg) + Manitol : 1g/kg/1 lần truyền 20-30 phút + An thần, tránh kích thích vật vã - Dự phòng huyết khối (nhồi máu não có liệt mức độ nặng) - Các thuốc dinh dưỡng bảo vệ tế bào thần kinh - Chăm sóc vệ sinh, nuôi dưỡng - Tập vận động tập phục hồi chức sớm Xử trí đặc hiệu 1.Tai biến thiếu máu não cục - Dùng thuốc tiêu sợi huyết làm tan cục máu đông đường tĩnh mạch bệnh nhân đến sớm < kể từ có triệu chứng khởi phát - Đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ - Thuốc tiêu sợi huyết: Alteplase - Dự phòng tái phát : + Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu + Aspirin 300mg – 325mg/ngày uống dài ngày + Trong trường hợp có chống định dùng aspirin dùng aspirin mà thất bại : Ticlopidin (Ticlid) - Kiểm soát yếu tố nguy : + Điều trị tăng mỡ máu + Kiểm soát ổn định đường máu + Điều trị chống đông bệnh lý tim mạch + Kiểm soát huyết áp + Ngừng thuốc 2.Tai biến xuất huyết não - Xuất huyết nhện:Nimotop truyền tĩnh mạch 1-2mg/giờ tuần đầu, sau 30mg x 10-12 viên/ngày uống - Phẫu thuật lấy máu tụ - Phẫu thuật dẫn lưu não thất - Phẫu thuật kẹp túi phình nút mạch ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CAI RƯỢU Benzodiazepin - Là thuôc lựa chọn hiệu chống co giật, đối kháng tác dụng có thời gian chuyển hoá kéo dài, thuốc an toàn chlormethiazole, tác động lên nhiều hệ thống dẫn truyền TK , ngăn ngừa biến chứng - Các thuốc dùng diazepam, chlordrazepoxide lorazepam Có thể dùng phác đồ liều cao liều giảm dần: + Liều cao từ đầu: 20mg Diazepam /1-2h đến BN an thần Sau dừng thuốc hiệu thuốc giảm từ từ theo chuyển hoá + Liều giảm dần: - 10mg Diazpam cho - 6h 1-3 ngày, sau giảm liều - ngày tiếp sau + Gần đây, phương pháp dùng thuốc theo “nhận cảm triệu chứng” (symptom - triggered) cho thấy có hiệu liều cho cố định điều trị HC cai rượu Trong phương pháp này, sử dụng benzodiazepin có triệu chứng từ mức trung bình đến nặng (Theo bẳng điểm CIWA-Ar 10) Đây phương pháp điều trị cá nhân thực chất làm giảm liều an thần thời gian cần thiết phải dùng thuốc Phương pháp đòi hỏi y tá phải đào tạo có thời gian theo dõi thường xuyên mức độ nặng hội chứng cai rượu Phenytoin không cho thấy hiệu tác dụng phòng co giật, dùng giật liên tục co giật cục bộ, BN có tiền sử động kinh hay chấn thương sọ não BN nhập viện có tổn thương gan rượu cần theo dõi chăm sóc kỹ để ngăn ngừa não gan An thần bị chống định BN nguy liều an thần BN có tổn thương bệnh gan rượu nên dùng oxazepam lorazepam trình oxy hoá gan BN uống dùng lorazepam tiêm bắp Thiamin - Điều trị với liều dự phòng để ngăn ngừa hội chứng não Wernicke: tối thiểu 1g/24h - Dung dịch Glucose truyền TM không dùng trước dùng thiamin BN yếu tố phối hợp chuyển hóa glucose Tổn thương tiểu não cuống não nặng nề không hồi phục báo cáo dùng glucose cho BN cai rượu mà không điều trị thiamin kèm theo Điều trị chung - Đặc biệt lưu ý BN thường có rối loạn nước điện giải nặng Nhất giai đoạn sảng rung, BN tới 4-5 lit dịch/24h Ở khoa chung gặp BN rối loạn nước điện giải nặng nề: CVP: -1, Na: 110, K: 2,5 Vì cần theo dõi rối loạn điện giải hàng ngày điều chỉnh từ nhập viện - Khuyến khích BN uống nước - Đảm bảo đủ dinh dưỡng, Multivitamin - Cung cấp đầy đủ yếu tố vi lượng : Mg, Ca, Fe,… Kết luận Bệnh lý thuộc hội chứng cai rượu thưòng gặp lâm sàng, biểu đa dạng nhiều ẩn trạng thái bệnh lý khác Vì trạng thái buộc BN phải bỏ rượu biểu triệu chứng Trên lâm sàng cần lưu ý tới BN phải “cai rượu bắt buộc” nằm điều trị khoa Cần theo dõi sát, cho đường vitamin B1, an thần bồi phụ đủ rối loạn nước điện giải khác ĐIỀU TRỊ RẮN ĐỘC CẮN Rắn độc cắn cấp cứu Bệnh nhân cần sơ cứu thích hợp, vận chuyển nhanh chóng an toàn tới sở y tế có khả cấp cứu hồi sức có huyết kháng nọc rắn đặc hiệu Sơ cứu rắn độc cắn: - Sau bị rắn độc cắn cần tiến hành sơ cứu ngay, trước vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện Có thể người khác giúp đỡ thân bệnh nhân tự làm 1.1 Mục tiêu sơ cứu: - Làm chậm hấp thu nọc độc tuần hoàn hệ thống - Bảo vệ tính mạng bệnh nhân, kiểm soát triệu chứng nguy hiểm xuất sớm ngăn chặn biến chứng trước bệnh nhân đến sởy tế - Vận chuyển bệnh nhân cách nhanh nhất, an toàn đến sở y tế cóđiều kiện điều trị thực (ví dụ cấp cứu hô hấp, tim mạch tốt có huyết kháng nọc đặc hiệu) - Mục tiêu hết: không làm có hại thêm cho bệnh nhân ! Các biện pháp sơ cứu khuyến cáo: - Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lo lắng - Khôngđể bệnh nhân tự lại Bất động chi bị cắn nẹp (vì vậnđộng chi co làm tăng vận chuyển nọc độc vềtuần hoàn hệ thống) Cởi bỏ đồ trang sức chi bị cắn gây chèn ép chi sưng nề - Cân nhắc biện pháp băng ép bất động với số loại rắn hổ (rắn cạp nong, cạp nia, hổ mang chúa, rắn biển số giống rắn hổ mang thường): băng ép bất động để làm chậm xuất triệu chứng liệt Không băng ép bất động rắn lục cắn làm nặng thêm tổn thương chỗ - Vận chuyển bệnh nhân phương tiện đến sở y tế đồng thời với việc trì băng ép, bất động Nếu bệnh nhân liệt khai thông đường hô hấp (tư thế, hút đờm rãi,…), hô hấp nhân tạo - Tránh can thiệp vào vết cắn làm tăng nguy nhiễm trùng, tăng hấp thu nọc dễ chảy máu thêm Kỹ thuật băng ép bất động: - Dùng băng rộng khoảng 10 cm, có điều kiện dài khoảng 4,5 m Có thể băng chun giãn, băng vải, tự tạo từ khăn, quần áo Không cốcởi quần áo dễ làm chi phải vận động, băng đè lên quần áo - Băng tương đối chặt không mức (vẫn sờ thấy mạch đập, đủ để luồn ngón tay nếp băng) - Bắt đầu băng từ ngón chân phía gốc chi để hết toàn chi - Dùng nẹp cứng (nẹp, miếng gỗ, que, miếng bìa cứng,…) cố định chi với nẹp Vết cắn bàn tay, ngón tay, cẳng tay: + Băng ép bàn tay, cẳng tay + Dùng nẹp cố định cẳng bàn tay + Dùng khăn dây treo quàng lên cổ bệnh nhân - Duy trì băng ép bất động tới bệnh nhân đến sở y tế có khả cấp cứu hồi sức huyết kháng nọc rắn đặc hiệu (bác sỹ người định tháo băng ép hay không) - Vết cắn thân mình: ép lên vùng bị cắn không làm hạn chế cử động thành ngực - Vết cắn đầu, mặt, cổ: khẩn cấp vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện 1.2 Không áp dụng biện pháp sau: - Các biện pháp sau chứng minh hiệu thấm chí gây hại thêm cho bệnh nhân không áp dụng - Ga rô, trích, rạch, trâm, chọc chỗ, hút nọc độc, gây điện giật, đắp loại thuốc y học dân tộc, hoá chất lên vết cắn, sử dụng đá chữa rắn cắn, chườm lạnh vết cắn (chườm đá) Huyết kháng nọc rắn: - Huyết kháng nọc rắn (HTKNR) đặc hiệu thuốc giải độc đặc hiệu với rắnđộc cắn, chất IgG phần IgG chiết tách từhuyết động vật (thường ngựa) gây miễn dịch với nọc rắn Đây biện pháp điều trị ưu tiên - HTKNRđơn giá có tác dụng với chủng rắn định, ví dụ, HTKNR cạp nia có tác dụng với rắn cạp nia cắn HTKNR đa giá tổng hợp nhiều HTKNR đơn giá có tác dụng với nhiều chủng rắn khác - Chỉ định dùng HTKNR: Chỉ định dùng HTKNR khác nước, sau định theo khuyến cao Tổ chức y tế giới (WHO): - Trên bệnh nhân biết rõ nghi ngờ loại rắn độc cắn có dấu hiệu sau: Toàn thân: + Chảy máu tự nhiên rối loạn đông máu xét nghiệm giảm tiểu cầu + Dấu hiệu thần kinh: có biểu liệt + Bất thường tim mạch: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, bất thường điện tim + Suy thận cấp + Đái hemoglobin đái myoglobin có chứng khác tan máu, tiêu vân lâm sàng, xét nghiệm + Các chứng khác cho thấy bị nhiễm nọc độc toàn thân Tại chỗ: + Sưng nề nửa chi bị cắn (không có garô), sưng nề bị cắn vào ngón tay, chân + Sưng nề lan rộng tiến triển nhanh + Hạch khu vực sưng đau - Nguyên tắc dùng HTKNR: + Điều chỉnh liều tuỳ theo tình cụ thể Thường dùng đường tĩnh mạch, tiêm/hoặc truyền tĩnh mạch chậm (nếu tiêm 30 phút, có tài liệu khuyến cáo pha loãng (ít theo tỷ lệ1/10 theo thể tích với NaCL 0,9% glucose 5%) tiêm truyền chậm + Dùng sớm tốt có định + Theo dõi cẩn thận tác dụng HTKNR, kể tác dụng giải độc tác dụng có hại, đặc biệt phản ứng dị ứng nặng sốc phản vệ Chuẩn bị sẵn sàng xử trí xảy tác dụng phụ Các biện pháp cấp cứu, hồi sức: Các biện pháp cấp cứu, hồi sức, điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ bệnh nhân đóng vai trò quan trọng áp dụng HTKNR đặc hiệu kết hợp với dùng HTKNR đặc hiệu - Suy hô hấp: thở ôxy, bóp bóng ambu, đặt nội khí quản, thở máy (thường cần thở theo phương pháp kiểm soát/hỗ trợ thể tích) - Chống sốc (có thể nước nôn, ỉa chảy nhiều sốc phản vệ) - Chống loạn nhịp tim tuỳ theo loại loạn nhịp - Điều trị tiêu vân, suy thận cấp: truyền đủ dịch, lợi tiểu, niệu cưỡng - Rối loạn đông máu: truyền chế phẩm máu tuỳ theo tình trạng bệnh nhân Nếu chế phẩm máu truyền máu tươi - Chăm sóc vết cắn, vết thương, phòng uốn ván, dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn (thường kháng sinh phổ rộng), giảm đau ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI – Vật lý trị liệu Nhiệt điều trị: Các phương pháp siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu cao – Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh Chỉ định có đau khớp + Thuốc giảm đau: Paracetamol: 1g -2g/ ngày Đôi cần định thuốc giảm đau bậc 2: Paracetamol phối hợp với Tramadol 1g-2g/ngày + Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) Etoricoxia 30mg -60 mg/ngày, Celecoxib 200mg/ngày, Meloxicam 7,5- 15mg/ngày Thuốc chống viêm không steroid khác: Diclofenac 50-100mg/ngày, Piroxicam 20mg/ngày… + Thuốc bôi da: bôi khớp đau 2-3 lần/ ngày Các loại gel như: Voltaren Emugel có tác dụng giảm đau đáng kể tác dụng phụ + Corticosteroid: Không có định cho đường toàn thân + Đường tiêm nội khớp Hydrocortison acetat: Mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cách 5-7 ngày, không vượt mũi tiêm đợt Các chế phẩm chậm: Methylprednisolon, Betamethasone dipropionate tiêm mũi cách 68 tuần Không tiêm đợt năm thuốc gây tổn thương sụn khớp dùng liều Acid hyaluronic (AH) dạng hyaluronate: ống/1 tuần x tuần – Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (DMARDs) Nên định sớm, kéo dài, có đợt đau khớp, kết hợp với thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh nêu + Glucosamine sulfate: 1,5g/ngày + Acid hyaluronic kết hợp Chondroitin sulfate: 30ml uống ngày + Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerein 50mg x viên/ngày – Cấy ghép tế bào gốc (Stem cell transplantation) + Từ huyết tương tự thân giàu tiểu cầu (PRP): lấy máu tĩnh mạch, chống đông, ly tâm tách huyết tương sau bơm vào khớp gối 6ml- 8ml PRP + Tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ tự thân (Adipose Derived Stemcell- ADSCs): Tách tế bào gốc từ mô mỡ tách dịch chiết tiểu cầu, thêm dung dịch Adistem kích hoạt tế bào gốc máy, sau tiêm 5ml mô mỡ làm 5ml dung dịch chứa 50-70 triệu tế bào vào khớp gối thoái hóa + Tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xương tự thân ... bệnh động mạch vành Tại Châu Âu với 500 tri u dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0,4 - 2%, có từ tri u đến 10 tri u người suy tim Tại Hoa Kỳ, số ước lượng tri u người suy tim, với 400.000 ca năm... chế muối natri (