PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA - VIÊM TỤY CẤP

Tăng Lipase máu Tăng đường máu Canxi máu giảm Chẩn đoán hình ảnh: X quang bụng có thể thấy: giản một quai ruột lân cận, đại tràng ngang hoặc hổng tràng, còn gọi là quai ruột canh gác, vô

1 VIÊM TỤY CẤP

A CHẨN ĐOÁN

Hỏi bệnh

Tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật

Uống rượu, ngộ độc rượu

Chấn thương bụng, chấn thương tuỵ

Tiền sử phẫu thuật ở đường mật hay ở tuỵ

Đã được làm thủ thuật qua nội soi mật – tuỵ ngược dòng?

Tăng Triglycerid do rối loạn chuyển hoá lipid.cường năng tuyến cận giáp

Viêm tuỵ mãn tính.Bệnh quai bị.Tuỵ chia đôi, rối loạn bài tiết của dịch tuỵ qua ống Wirsung và ống Santorini Các thuốc sử dụng mà độc tố cố thể gây viêm tuỵ: Tetracycline, Chlorothiazide…

1 Lâm sàng

Triệu chứng toàn thân

*Viêm tuỵ cấp nhẹ- thể phù nề:

Mạch, huyết áp tương đối ổn định, mệt mỏi

*Viêm tuỵ cấp nặng – hoại tử:

Sốc, mạch nhanh, huyết áp tụt, chân tay lạnh, có những mảng bầm tím, thở nhanh nông

Tri giác: Hốt hoảng, kích động hoặc lờ đờ, mệt mỏi, sốt cao, giao động

Triệu chứng cơ năng

Đau bụng vùng thượng vị, có thể lan ra sau lưng, tư thế giảm đau ( chổng mông hoặc gác chân)

Viêm tuỵ cấp do sỏi mật

Đau bụng trên rốn, hạ sườn phải lan lên vai phải, kèm sốt, lạnh run, có thể có vàng

da kèm theo

Viêm tuỵ cấp do rượu

Đau sau khi uống rượu bia, đau sau bữa ăn ngon thịnh soạn, đau kèm theo nôn ói,

bí trung đại tiện

Triệu chứng thực thể

Bụng trướng, phản ứng thành bụng hoặc có thể có cảm ứng phúc mạc, có thể sờ được một khối vùng trên rốn

Điểm sườn lưng hay điểm Mayo Robson đau, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi, thăm trực tràng: túi cùng Douglas căng, đau

2 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường quy trước mổ

Các xét nghiệm định hướng chẩn đoán:

Tăng Amylase máu và Amylase nước tiểu

Các xét nghiệm chức năng gan

Tăng Lipase máu

Tăng đường máu

Canxi máu giảm

Chẩn đoán hình ảnh:

X quang bụng có thể thấy: giản một quai ruột lân cận, đại tràng ngang hoặc hổng tràng, còn gọi là quai ruột canh gác, vôi hoá trong viêm tuỵ mạn Phân biệt các nguyên nhân ngoại khoa khác: Liềm hơi dưới cơ hoành, hoặc mức nước mức hơi

X quang phổi có thể có tràn dịch màng phổi

Siêu âm bụng: kích thước tuỵ, vùng hoại tử, vôi hoá hoặc bọc tuỵ, dịch quanh tuỵ

và trong khoang bụng, nguyên nhân sỏi mật…

Chụp CT ( nên dùng nếu có điều kiện): Chẩn loan hình ảnh, kích thước tuỵ Vị trí thương tổn, nguyên nhân

Các loại thương tổn: vùng hoại tử, bọc giả tuỵ, ổ dịch quanh và xa tuỵ

Giúp cho chỉ định điều trị: Chọc hút, dẫn lưu hoặc điều trị phẫu thuật

Đánh giá diễn tiến và tiên lượng

B ĐÁNH GIÁ TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG VIÊM TUỲ CẤP

Tiêu chuẩn đánh giá tiên lượng viêm tuỵ cấp của Ranson (năm 1974) Phải theo dõi trong 48 giờ

Lúc mới vào viện

Urê máu tăng > 1,8 mmol/l

Canxi máu < 2mmol/l

PaO2 < 60mmol/l

Bicarbonate giảm < 4mEq/l

Dịch ứ đọng trong khoang bụng > 6 lit

Ý nghĩa của tiêu chuẩn Ranson

Liên quan đến tiến triển, tiên lượng bệnh trong 48 giờ đầu

Khi có từ 0 – 2 tiêu chuẩn, tử vọng là 2%

Khi có từ 3 – 4 tiêu chuẩn, tử vong là 15%

Khi có từ 5 – 6 tiêu chuẩn, tử vong là 40%

Khi có từ 7 – 8 tiêu chuẩn, tử vong là 100%

Các biến chứng của viêm tuỳ cấp

Bọc giả tuỵ

Áp xe tuỵ

Tuỵ hoại tử

Đông máu rải rác trong lòng mạch

C HỒI SỨC VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Chống sốc

Truyền dịch Các loại dịch thông thường, dung dịch cao phân tử, Albumine,máu, Plasma tươi…

Theo dõi

Mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, nước tiểu…

Kháng tiết tuỳ hay giảm chế tiết tuỳ

Nhịn ăn uống

Đặt thông mũi dạ dày

Điều trị với Sandostatin tuỳ theo chỉ dịnh

Dự phòng loét dạ dày và giảm chế tiết acid

Tiêm tĩnh mạch: Nhóm kháng thụ thể H2 hoặc nhóm ức chế bơm proton

Chỉ điều trị kháng sinh khi có nhiểm trùng hô hấp hay nguyên nhân sỏi mật

Điều trị suy hô hấp

Tràn dịch màng phổi: chọc hút

Thở oxy

Hô hấp hổ trợ với áp lực dương khi cần thiết

Điều trị suy thận cấp

Đặt thông bàng quang theo dõi nước tiểu

Bù nước điện giải

Thuốc lợi tiểu

Chạy thận nhân tạo khi có chỉ định

Điều trị rối loạn đông máu

Truyền plasma tươi, yếu tố VIII, truyền tiểu cầu

Điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá

Hạ canxi máu, tăng đường huyết, cân bằng kiềm toan

Điều trị với các chất ức chế hoạt động của Protease

Aprotinine, Inipron…

Nuôi dƣỡng

Đường tĩnh mạch, đường miệng, ăn uống nhẹ sau 1 – 2 tuần tuỳ theo thể nặng hoặc nhẹ

Theo dõi

Lâm sàng, làm các xét nghiệm sinh hoá và chụp CT

D ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA VIÊM TUỲ CẤP VÀ CÁC BIẾN CHỨNG

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Chẩn đoán không chắc chắn và chưa loại trừ được các bệnh cấp cứu ngoại khoa khác

Viêm tuỵ cấp do sỏi mật

Các biến chứng của viêm tuỵ cấp: bọc giả tuỵ vỡ, chảy máu, áp xe tuỵ, hoại tử nhiểm trùng tuỵ

Hồi sức nội khoa tích cực nhưng không hiệu quả và khi có ít nhất 3 tiêu chuẩn trong bảng tiên lượng của Ranson

VIÊM TUỲ CẤP CHẨN ĐOÁN KHI MỔ

Hạn chế chỉ định mổ

Nếu do nguyên nhân sỏi mật: Mổ ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr, rửa bụng dẫn lưu

Nếu không do sỏi mật: Có thể mở thông túi mật giải áp

Rửa bụng, dẩn lưu hậu cung mạc nối, ổ tuỵ hoại tử nếu có Có thể cắt lọc mô tụy hoại tử tuỳ theo đánh giá thương tổn trong khi mổ

VIÊM TỤY CẤP HOẠI TỬ

Thời gian phẫu thuật sau khoảng một tuần

Cắt lọc mô tuỵ hoại tử, dẫn lưu

Có thể kết hợp với tưới rửa ổ tuỵ hoại tử, hoặc có thể áp dụng phương pháp cắt bỏ

mô tuỵ hoại tử, dẫn lưu qua nội soi đường hông lưng bên trái hoặc bên phải

ÁP XE TỤY

Biến chứng gặp không nhiều

Mổ mở dẫn lưu ổ áp xe tuỵ và tổ chức tuỵ hoại tử, hoặc dẫn lưu qua nội soi vùng hông lưng trái

BỌC GIẢ TỤY

Viêm tuỵ cấp kèm biến chứng bọc vỡ, chảy máu, nhiểm trùng

Phẫu thuật cầm máu, giải quyết biến chứng, rửa bụng dẫn lưu

Nếu bọc giả tuỵ chưa biến chứng

Chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm (<5cm)

Cắt bỏ đuôi tuỵ nếu bọc khu trú ở đuôi tuỵ

CHẢY MÁU DO VIÊM TUỲ

Các động mạch lách hoặc tĩnh mạch cửa, hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên có thể bị huỷ mòn, thủng do viêm tuỵ

Phẫu thuật cầm máu, giải quyết nguyên nhân và thương tổn tuỵ kèm theo

VIÊM TUỲ CẤP DO SỎI MẬT

Viêm tuỵ cấp thể nhẹ- phù nề, mổ sau 3-5 ngày

Mở ống mật chủ lấy sỏi

Dẫn lưu Kehr

Viêm tuỵ cấp hoại tử

Hồi sức nội khoa tích cực, mổ khi bệnh tương đối ổn định sau 2-3 hoặc 4 tuần tuỳ theo tình trạng bệnh nhân

Mở ống mật chủ lấy sỏi: Dẫn lưu Kehr, rửa bụng, dẫn lưu

Cắt cơ vòng qua nội soi mật – tuỵ ngược dòng trước 24 giờ đầu, lấy sỏi, hoặc kết hợp cắt túi mật nội soi nếu có sỏi túi mật kèm theo

Khoảng 80% viêm tuỵ cấp là viêm tuỵ cấp thể nhẹ hay thể phù nề, việc điều trị và hồi sức nội khoa mang lại kết quả tốt Còn 20% là thể nặng hoặc viêm tuỵ hoại tử cần được chẩn đoán và tiên lượng dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng, các xét nghiệm sinh hoá và chụp CT

Chỉ định điều trị ngoại khoa tuỳ thuộc nguyên nhân, diển tiến và biến chứng trên

cơ sở hồi sức nội khoa tích cực trước và sau mổ Việc chọn lựa các phương pháp phẫu thuật và thời gian can thiệp thích hợp sẽ giảm tỷ lệ tử vong và mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân

2 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ

I ĐẠI CƯƠNG

Sốc bỏng là trạng thái suy sụp đột ngột toàn bộ chức năng quan trọng của cơ thể

do chấn thương bỏng gây nên

Sốc bỏng là trạng thái bệnh lý thường gặp ngay sau khi bị bỏng, ở thời kỳ thứ nhất của bệnh bỏng

II CHẨN ĐOÁN

Hãy đề phòng sốc bỏng khi:

Trẻ em bỏng nông từ 10% DTCT trở lên và bị bỏng sâu trên 5% DTCT

Người lớn bị bỏng nông trên 30% và bỏng sâu trên 10% DTCT

Người già bị bỏng nông trên 15% và bỏng sâu trên 5%DTCT

Nạn nhân bị bỏng vùng mặt, nghi ngờ có bỏng hô hấp

Nạn nhân bỏng có các chấn thương kết hợp hay các bệnh lý mãn tính

Một số loại tác nhân dễ gây sốc bỏng như lửa, vôi tôi nóng, điện cao thế

Bỏng trong sản xuất công nghiệp, trong thảm hoạ

Các triệu chứng của sốc bỏng trên lâm sàng

Toàn thân: khát nước, vật vã, kích thích Da, niêm mạc nhợt nhạt hoặc tím tái,

vã mồ hôi lạnh

Nhiệt độ có thể hạ hoặc tăng

Tuần hoàn: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt

Hô hấp: trẻ em dễ gặp suy hô hấp, thở nhanh nông, rale rit…

Không đi tiểu, đặt thông tiểu ít hoặc không có nước tiểu, màu sắc nước tiểu vàng đậm, đỏ, nâu đen

Nôn, buồn nôn, chướng bụng là những dấu hiệu của sốc bỏng nặng

Chẩn đoán sốc bỏng tại tuyến y tế cơ sở

Bệnh nhân có triệu chứng sốc

Thời gian: trong 72 giờ đầu sau bỏng

Diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu đủ lớn, bỏng hô hấp

Loại trừ các nguyên nhân khác: sốc chấn thương, tụt huyết áp do suy tim…

III DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ SỐ BỎNG

1 Công tác sơ cứu ngay sau khi bị bỏng

Bình tĩnh loại bỏ ngay tác nhân gây bỏng, ngâm rửa ngay vùng bỏng vào nước sạch Băng che phủ ép chặt vừa phải vùng bỏng

Giảm đau bằng đường uống các thuốc giảm đau thông thường

Cho bệnh nhân uống các dung dịch điện giải, ủ ấm

Nhanh chóng vận chuyển tới cơ sở y tế gần nhất

2 Điều trị tại tuyến huyện, tỉnh

Tiến hành chống sốc cơ bản tới khi thoát sốc: tri giác tốt, hết khát nước, huyết

áp ổn định ở mức bình thường, mạch ngoại vi rõ, thở đều, nước tiểu bình thường

Khi vận chuyển lên tuyến trên: Phải đảm bảo thoát sốc ổn định mới chuyển bệnh nhân

Khi vận chuyển phải có nhân viên y tế đi cùng

Trên đường vận chuyển vẫn duy trì bù dịch, thở oxy

Băng kín vết bỏng trước khi vận chuyển

Giảm đau tốt trước khi vận chuyển

Nguyên tắc điều trị sốc bỏng:

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh:

Giảm đau: càng sớm càng tốt, kéo dài

Bổ sung khối lượng máu lưu hành, chống rối loạn nước điện giải, cân bằng kiềm toan, chống suy thận cấp

Phải khám toàn thân và tại chổ nhanh chóng để có biện pháp cấp cứu sớm

3.1 Tai chổ: Để đánh giá được tổn thương và điều trị tại chổ kịp thời cần

- Dùng thuốc giảm đau, nặng hơn cần gây mê

- Thay băng, xử trí bỏng kỳ đầu, đưa thuốc vào điều trị tại chổ và xác định diện

tích, độ sâu bỏng, vẽ vùng tổn thương Việc thay băng phải khẩn trương trong vòng

10 – 15 phút

3.2 Đƣa bệnh nhân sốc bỏng vào buồng điều trị sốc:

3.2.1 Buồng điều trị sốc: Thoáng, đủ ánh sáng, đủ các phương tiện cấp cứu,

giường nằm sạch có chắn 2 bên

3.2.2 Các thủ thuật cần tiến hành: Nghiệm pháp 4 ống

* Thở oxy: cần làm ngay và mất ít thời gian, áp lực từ 1,5- 2 at, dung tích oxy

bằng 6- 8l/p có thể cho bệnh nhân thở liên tục hoặc ngắt quảng Thở oxy kết hợp với hút đờm, dịch tiết Khi cần thì có thể mở khí quản theo chỉ định

* Đặt dây chuyền dịch: Nếu chưa có điều kiện kỹ thuật thì bộc lộ tĩnh mạch để

truyền dịch, nếu có đủ phương tiện kỷ thuật cần đặt Catheter tỉnh mạch dưới đòn hoặc tỉnh mạch bẹn Kết hợp lấy máu xét nghiệm và đo huyết áp tĩnh mạch trung ương

* Đặt ống sonde dạ dày: để vừa hút được hơi dạ dày khi chướng bụng và đưa

dịch, cho ăn sữa sớm( trong điều kiện không có tổn thương dạ dày)

* Đặt ống thông tiểu: phải bảo đảm vô trùng, bỏ nước tiểu đầu( là nước tiểu

trước khi bị bỏng), theo giỏi nước tiểu hàng giờ ( số lượng, màu sắc…)

3.3.Các xét nghiệm cần làm:

Huyết học, nhóm máu, anti HbsAg, anti HIV, anti HCV, sinh hoá máu, điện giải

đồ Nước tiểu: protein,glucose, tỷ trọng…Khí máu Nếu có điều kiện làm ECG, XQ tim phổi, theo dõi bằng monitor

3.4 Nếu có tổn thương kết hợp : cần khám hoặc mời các chuyên khoa liên

quan: Mắt, tai mũi họng… đến khám để có biện pháp điều trị kết hợp

3.5 Các thuốc điều trị:

- Thuốc giảm đau:

* Có thể sữ dụng các thuốc sau để giảm đau, an thần:

Nhóm kháng Histamin như pipolphen, dimedrol, phenergan

Nhóm an thần: seduxen( 0,5-1mg/kg cân nặng)

Nhóm chống viêm non – steroid: prodafalgan, acetaphen

Nhóm giảm đau gây nghiện:

Promedrol : tiêm bắp 0,4mg/kg cân nặng/lần

Morphin: tiêm bắp 0,1- 0,2mg/kg cân nặng/ lần

Dolargan : tiêm bắp 1- 2 mg/kg cân nặng/lần

Cần lưu ý tác dụng ức chế hô hấp của nhóm này, nhất là ở trẻ em

- Dịch truyền:

Truyền dịch là vấn đề quan trọng nhất để bù đắp khối lượng máu lưu hành, giữ được huyết áp, chống thiểu niệu và vô niệu, chống được các rối loạn chuyển hoá và rối loạn cân bằng kiềm toan… Có nhiều công thức để tính lượng dịch truyền

* Công thức Evans: ( áp dụng cho người lớn)

Dịch keo = 1ml x kg(cân nặng) x diện tích bỏng

Điện giải = 1ml x kg(cân nặng) x diện tích bỏng

Huyết thanh ngọt 5% = 2000ml

Chú ý: - Diện tích bỏng trên 50% chỉ tính bằng 50%

- Ngày thứ nhất truyền dịch không quá 10 lit

- 8 giờ đầu truyền bằng ½ tổng lượng dịch

- 16 giờ sau truyền bằng ½ lượng dịch còn lại

- Ngày thứ 2 dịch keo và điện giải bằng ½ ngày thứ nhất

Công thức BROOKE: Như công thức EVANS, nhưng dịch keo là 0,5ml, dịch điện giải là 1,5ml

Các công thức trên chỉ là cơ sở ban đầu Để có lượng dịch truyền hợp lý cho mỗi bệnh nhân cần căn cứ vào nhiều yếu tố: thể trạng của bệnh nhân, diễn biến lâm sàng,

sự đáp ứng của liệu trình điều trị, khả năng của cơ sở điều trị…

- Các loại thuốc khác:

+ Chống rối loạn điện giải:

Nếu Na+ máu thấp: Na+(mmol) = (Na+ bình thường – Na+ của máu bệnh nhân)

x 0,6 x trọng lượng của cơ thể bệnh nhân

Khi K+ máu cao trên 5,5mol/l phải điều trị ngay Thông thường truyền đủ khối lượng dịch cần thiết là K+ trở về bình thường Các biện pháp điều trị làm giảm kali máu: Tiêm TM chậm Caciclorid 0,5-1g hay Natribicacbonat 8,4% ( 1ml/kg cân nặng)

+ Chống thiểu niệu vô niệu:

Nên dùng sớm thuốc lợi niệu và sau khi đã tiến hành liệu pháp truyền dịch Có thể sử dụng: Lasix 20mg x 2-4 ống tiêm tỉnh mạch chậm

+ Chống nhiểm khuẩn: sữ dụng kháng sinh sớm

Ngoai ra dựa vào tình hình bệnh nhân trên lâm sàng để có các biện pháp điều trị

hổ trợ khác

 Vấn đề dinh dưỡng: cần dinh dưỡng sớm cho bệnh nhân nếu không có chống chỉ định, cho bệnh nhân ăn sớm hoặc nuôi dưỡng qua sonde các dung dịch nuôi đường tiêu hoá

 Việc nuôi dưỡng sớm đường tiêu hoá vừa đảm bảo cung cấp năng lượng

tự nhiên, vừa dự phòng loét đường tiêu hoá, dãn dạ dày cấp, nhiểm độc nhiểm khuẩn nội sinh…

2 Bụng gồng cứng và ấn đau

Mới thoạt nhìn đã thấy rõ hiện tượng gồng cứng, bệnh nhân nằm im và bụng không di động theo nhịp thở Bụng cứng thường xuyên và ấn rất đau Vì đau nên bệnh nhân không dám đi lại, không dám cử động, xoay trở mạnh, khi nằm ngửa phải chống chân, gối đầu cao, thường thì phải nằm nhiêng cong như tôm

3 Tiền căn đau bụng

Trong 70- 80% trường hợp thủng do loét thường có thời gian đau vùng trên rốn từ vài năm và đau có chu kỳ rõ rệt hoặc không Trong số này có những bệnh nhân đã hoặc đang điều trị loét dạ dày tá tràng

4 Mất vùng đục trước gan

Mất vùng đục trước gan không phải lúc nào cũng có và việc nhận định không phải lúc nào cũng dễ dàng, nhất là khi bệnh nhân đến muộn, bụng trướng do tình trạng liệt ruột

5 X quang thấy liềm hơi dưới cơ hoành

Khoảng 80% thủng dạ dày tá tràng có liềm hơi dưới cơ hoành một hoặc hai bên

Khi không có liềm hơi không được loại trừ chẩn đoán thủng dạ dày – tá tràng

II CHỈ ĐỊNH VÀ NGUYÊN TÁC ĐIỀU TRỊ

Thủng dạ dày- tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa tiêu hoá Mọi lổ thủng ở dạ dày hay ở tá tràng đều phải được mổ và phải được mổ cấp cứu càng sớm càng tốt Trước khi mổ, bệnh nhân cần được chẩn đoán tốt Thời gian chuẩn bị ít hay nhiều tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, thường là một vài giờ

- Việc bồi phụ nước điện giải và các chất dinh dưỡng rất cần thiết Trong những trường hợp mà huyết áp thấp, bồi hoàn nước điện giải để nâng huyết áp lên là việc làm bắt buộc

- ĐIều trị bằng kháng sinh trước mổ

IV PHẪU THUẬT KHÂU LỖ THỦNG

Dùng chỉ Vicrin 1.0 hoặc 2.0 khâu kín lổ thủng bằng một trong các cách khâu sau: Khâu kín lổ thủng bằng mũi khâu chữ X lấy toàn thể các lớp thành dạ dày hoặc tá tràng Sau khi khâu khép kín dùng đường khâu túi vùi lấy thanh cơ mạc ở phía ngoài

để vùi mũi khâu chữ X

Khâu gấp: dùng nhiều mũi khâu chữ I lấy lớp thanh cơ mạc ở hai bên mép lổ thủng, vùi lổ thủng vào trong ( khâu dọc trục dạ dày)

Làm sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ phúc mạc

V ĐIỀU TRỊ SAU MỔ

Sau mổ ngoài điều trị kháng sinh săn sóc vết mổ nâng cao thể trạng nên dùng thêm kháng tiết và thuốc tiệt trừ H pylori Rút dẫn lưu dạ dày và ăn cháo lỏng vào ngày thứ 4 hoặc 5 sau mổ Kháng sinh thường dùng

Cefalotporin 3, Tinidazole, Amoxicillin, Clarithromycin, Omeprazole…

4 CHẤN THƯƠNG BỤNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG

I LÂM SÀNG

Cần hỏi kỹ nguyên nhân, hoàn cảnh, thời gian xẩy ra tai nạn

Cần xác định tình trạng:

- Sốc mất máu: huyết động không ổn định, đầu chi lạnh, nhợt nhạt

- Những thương tổn phối hợp: khó thở, tri giác, cử động các chi

Đối với vết thương thấu bụng: cần thăm khám kỷ càng để xác định:

- Tính chất vết thương: do vật sắc nhọn đâm thủng, hay do hoả khí

- Hướng đi của tác nhân để dự đoán thương tổn cũng như tránh bỏ sót

Khám bụng

Hai hội chứng chính: Viêm phúc mạc và chảy máu trong

Hội chứng chảy máu trong

1 Cơ năng: Đau bụng, sau tai nạn ở vị trí tổn thương, sau đó lan ra khắp ổ

bụng Đau vùng dưới sườn trái lan lên vai trái trong vỡ lách ( dấu hiệu Kehr) Đau tăng lên khi thở mạnh, thay đổi tư thế Liệt ruột cơ năng: Bụng trướng, nôn hoặc buồn nôn, bí trung đại tiện (không thường thấy)

2 Thực thể: Cảm ứng phúc mạc là dấu hiệu giá trị nhất Co cứng thành bụng

Bụng trướng dần trong các trường hợp chảy máu ít Gõ đục vùng thấp Khi chấn thương thận có thể thấy một khối căng đau ở mạng sườn, to dần kèm theo tình trạng sốc mất máu, nước tiểu có máu Thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi cùng Douglas phồng và đau

- Toàn thân: Sốc mất máu: mạch nhanh > 120 l/p HA< 90mmHg, huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp( bình thường 8-10cm nước)

II CẬN LÂM SÀNG

- Xét nghiệm: - Nếu vỡ tạng đặc: hematocrit giảm, hồng cầu giảm Nếu thủng tạng rổng thi bạch cầu tăng, bilirubin, SGOT, SGPT máu tăng khi có tổn thương gan Amylase trong máu và nước tiểu tăng khi có tổn thương tuỵ Creatinin, ure, hồng cầu trong nước tiểu tăng trong chấn thương thận

- Chụp X quang: - Thủng tạng rổng 80% có liềm hơi dưới cơ hoành, vở tá tràng sau phúc mạc có thể thấy hơi sau phúc mạc, hơi viền quanh thận

Vở tạng đặc: có dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng: ổ bụng mờ, các đường giữa các quai ruột dày( dấu hiệu Laurel) Các quai ruột giản hơi Khi vở lách có thể thấy: vùng mờ của lách rộng, dạ dày giãn hơi nổi rỏ và đẩy sang phải, vòm hoành trái nâng cao, góc đại tràng bị đẩy xuống dưới

Chụp bụng- ngực không chuẩn bị còn cho phép phát hiện được tổn thương khác như vỡ cơ hoành, tổn thương cột sống, tràn máu, tràn khí màng phổi

- Siêu âm: xác định được có máu hoặc dịch ổ bụng

- Chụp cắt lớp ổ bụng: Xác định chính xác tổn thương nhu mô, các đường vỡ tạng đặc, khối tụ máu, hình ảnh chèn ép và có dịch trong ổ bụng, ngoài ra khi vỡ cơ hoành có thể thấy rỏ các tạng trên lồng ngực

Chọc rửa ổ bụng: có thể có máu hoặc dịch ổ bụng

- Chú ý các ít gặp như vỡ cơ hoành, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

5 THOÁT VỊ NGHẸT

Thoát vị nghẹt là một biến chứng nặng và thường gặp của tất cả các loại thoát

vị Bao gồm thoát vị bẹn, thoát vị rốn, thoát vị đùi, thoát vị bịt, thoát vị đường trắng,

trong đó chủ yếu là thoát vị bẹn và thoát vị đùi Thoát vị nghẹt cần chẩn đoán thật

sớm và xử trí ngay vì nếu để muộn chỉ sau 6-12 giờ tạng sẽ bị hoại tử dẫn đến tình

trạng viêm phúc mạc, tắc ruột và những rối loạn toàn thân

I THOÁT VỊ BẸN NGHẸT

1 Lâm sàng

Triệu chứng thường gặp của một thoát vị bẹn nghẹt là một quai ruột non chui

qua lổ bẹn xuống bìu và không lên được như thường ngày Triệu chứng khác nhau

tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn

1.1 Triệu chứng khi đến sớm

- Triệu chứng cơ năng: Đau, đau xuất hiện đột ngột khi bệnh nhân đang làm một

động tác mạnh Đau rất chói ở vùng bẹn lan xuống bìu, đau liên tục Có thể nôn hoặc

buồn nôn

- Triệu chứng thực thể: Một khối phồng vùng bẹn nằm ở trên nếp bẹn hay chạy

dài xuống bừu Sờ có cảm giác căng chắc, ấn rất đau nhất là ở phía cổ túi Đẩy không

lên, nắn khồng thấy tiếng óc ách Ho không làm to thêm Gỏ đục

- Triệu chứng toàn thân: Nét mặt nhăn nhó, nhưng thể trạng vẫn tốt HA bình

thường

1.2 Triệu chứng khi đến muộn Thường chỉ sau 6- 12 giờ nếu không được xữ trí

các triệu chứng đã thay đổi rõ rệt: biến chứng tắc ruột, hoại tử hoặc viêm phúc mạc

Đau bụng từng cơn, đau càng ngày càng tăng Nôn rất nhiều, nôn liên tục, chất nôn nâu đen Bí trung đại tiện Vùng bẹn bừu đau

chói, đau căng tức làm bệnh nhân không cho sờ vào Bụng trướng, căng, gỏ vang,

các quai ruột nổi, có thể nhu động kiểu rắn bò Triệu chứng toàn thân thay đổi rỏ rệt:

Mặt hốc hác, mắt trũng, môi khô, lưỡi bẩn Mạch nhanh nhỏ khó bắt Không sốt hoặc

sốt nhẹ, đái ít

2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm: Đối với những trường hợp đến muộn, có biến chứng cần làm

thêm các xét nghiệm Urê niệu, điện giải đồ, yếu tố đông máu… để đánh giá tiên

lượng

- Chụp Xquang: Chụp bụng không chuẩn bị có dấu hiệu tắc ruột như: quai ruột

giãn, mức nước- hơi, ổ bụng mờ…

- - Siêu âm: siêu âm vùng bẹn bìu có thể thấy quai ruột hoặc mạc nổi trong bẹn hoặc

bìu

3 Điều trị phẫu thuật

Nguyên tắc: Tốt nhất là mổ trong 6 giờ đầu, chủ yếu là giải phóng tạng bị nghẹt,

đánh giá thương tổn tạng và xử lý các biến chứng hoặc các tổn thương tạng Phục hồi

thành bụng theo các kỹ thuật thích hợp

II THOÁT VỊ BẸN ĐÙI NGHẸT

1 Lâm sàng: Thoát vị đùi nghẹt là thoát vị lổ cơ lược, trong đó túi thoát vị chui

qua ống đùi dưới cung đùi Thoát vị đùi thường gặp ở nữ nhiều hơn nam Thoát vị

đùi nghẹt thường ít khi biểu hiện rỏ rệt, ngay cả khi bị nghẹt hay tắc ruột, bệnh nhân

vẩn có cảm giác khó chịu ở vùng bụng hơn là vùng đùi

Các dấu hiệu cơ năng và toàn thân khồn rỏ ràng Khối thoát vị nhỏ và đau ít Khám

thực thể, có thể phát hiện một trong các tình huống sau:

- Nếu thoát vị nhỏ và không nghẹt nó thường là một khối nhỏ vùng trên mé trong đùi

dưới nếp bẹn có thể ấn xẹp được

- Nếu có biến chứng nghẹt sẽ sờ thấy một khối căng phồng nằm dưới nếp bẹn

hoặc trong tam giác Scarpa, ấn đau chói Ngoài ra, bệnh nhân có thể có triệu chứng

đau từng cơn ở vùng bụng, bụng trướng nhẹ và nhu động ruột tăng do tắc ruột Thăm

khám vùng bẹn – đùi phải cẩn thận vì nhiều khi có thể bị bỏ qua

2 Chẩn đoán:

2.1 Chẩn đoán xác định:

- Trường hợp đến sớm: Đau, xuất hiện đột ngột ở vùng bẹn- đùi, có khi cơn đau

bụng đi kèm nếu bắt đầu có dấu hiệu nghẹt ruột Nôn hoặc buồn nôn Khối phồng

tròn, nằm dưới nếp bẹn Sờ có cảm giác căng chắc, ấn rất đau nhất là phía cổ túi, đẩy

không lên, nắn không thấy tiếng óc ách Ho không làm to thêm

- Trường hợp đến muộn: Các dấu hiệu tại khối thoát vị rất điển hình Kèm theo có

các biểu hiện của tắc ruột Đau bụng tăng lên, nôn, bụng trướng Toàn thân thay đổi

2.2 Điều trị

Nguyên tắc: Điều trị thoát vị đùi nghẹt chỉ có phẫu thuật, cắt bỏ thoát vị muốn

cắt bỏ túi thoát vị phải cắt cung đùi Đi từ trên ổ bụng xuống, hoặc đường rạch thấp ở

đùi Phục hồi thành bụng: khâu dây chằng Cooper dính ở mào lược với các cơ chéo

nhỏ, cơ ngang và cân của cơ chéo lớn.

6 LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH LỒNG RUỘT Ở TRẺ BÚ MẸ

I TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Thể điển hình ở trẻ bú mẹ 6 tháng

Trẻ đang chơi đùa thì đột ngột lên cơn khóc thét nôn và bỏ vú Sau vài phút cơn đau dịu đi trẻ yên tĩnh trở lại nằm thiếp đi rồi tiếp đến cơn đau thứ hai Các cơn đau nối tiếp nhau là dấu hiệu gợi ý cho chẩn đoán

Sau 6 - 8 giờ kể từ cơn đau đầu tiên trẻ xuất hiện đại tiện ra máu tươi

Khám bụng thấy hố chậu phải rỗng và sờ được búi lồng nằm dọc theo khung đại tràng hình quả chuối di động và đau

Thăm trực tràng: Bóng trực tràng thường rỗng và có máu dính găng

Chụp bụng không chuẩn bị: Ít có giá trị chẩn đoán, thường để so sánh và đối chiếu với phim chụp sau tháo lồng bằng hơi

Chụp đại tràng cản quang: Hình càng cua, đáy chén hoặc hình cắt cụt đại tràng Người ta thường kết hợp thụt đại tràng để chẩn đoán và điều trị tháo lồng nếu bệnh nhân đến sớm

Siêu âm bụng: Cắt ngang khối lồng cho hình ảnh các vòng đồng tâm

Đây là xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán nhất là ở những thể lồng ruột không điển hình

Các thể lâm sàng khác

Tóm lại ở thể điển hình chẩn đoán thường đơn giản chủ yếu dựa vào lâm sàng Trước đây trong kinh điển hai tác giả Fèvre và Ombrédance đã đưa ra các phương trình chẩn đoán lồng ruột cấp đến sớm và đến muộn

Nếu đến sớm dùng phương trình Fèvre:

Đau bụng khóc thét + sờ được búi lồng = Lồng ruột

Đau bụng khóc thét + đại tiện ra máu = Lồng ruột

Đau bụng khóc thét + hình ảnh X quang = Lồng ruột

Nếu đến muộn dùng phương trình Ombrédance:

Hội chứng tắc ruột + đại tiện ra máu = Lồng ruột đến muộn

Tuy nhiên không phải bao giờ bệnh nhi cũng có đầy đủ các triệu chứng như trên Trong một số trường hợp chẩn đoán sẽ rất khó khăn do thiếu các triệu chứng lâm sàng cơ bản Cần thiết phải có sự trợ giúp của các phương tiện xét nghiệm cận lâm sàng như X quang đặc biệt là siêu âm

Thể bán cấp ở trẻ lớn (2-3 tuổi)

Biểu hiện bệnh ít rầm rộ hơn, cơn đau lâm râm dễ nhầm lẫn với viêm ruột thừa hoặc viêm hạch mạc treo Biến chứng tắc ruột và hoại tử ruột ít khi xảy ra do búi lồng thường lỏng lẻo Siêu âm và chụp đại tràng cản quang thường giúp cho chẩn đoán xác định

Lồng hồi - hồi tràng

Xuất hiện dưới dạng một tắc ruột cấp tính và rất khó chẩn đoán được nguyên nhân trước mổ Thường nhầm lẫn với xoắn ruột hoặc túi thừa Meckel Chẩn đoán chỉ xác định được ngay trên bàn mổ

Lồng ruột sau mổ

Thường gặp ở đoạn hồi - hồi tràng Các triệu chứng thường bị lu mờ do bệnh cảnh liệt ruột sinh lý sau mổ Triệu chứng được gợi ý khoảng ngày thứ 3 hoặc thứ 4 Không có nhu động hoặc đã có rồi mất nhu động trở lại đồng thời xuất hiện nôn X quang hình ảnh tắc ruột điển hình Phần lớn đều được mổ với chẩn đoán “tắc ruột sớm” sau mổ

II ĐIỀU TRỊ

Có hai phương pháp điều trị chính:

1 Tháo lồng bằng thủ thuật (không mổ)

1.1 Tháo lồng bằng thủ thuật bơm không khí

- Chỉ định:

Tất cả lồng ruột cấp đến sớm trước 24 giờ

Hạn chế đối với những trường hợp đến trong khoảng 24 - 48 giờ chưa có dấu tắc ruột và chưa có dấu hiệu nhiễm độc

- Kỹ thuật:

Dùng dụng cụ bơm hơi kín có theo dõi áp lực (mmHg) Có thể dùng phương pháp điều chỉnh bằng tay hoặc phương pháp điều chỉnh tự động (bằng máy tháo lồng)

Áp lực bơm tối đa là 100mmHg Trên áp lực này tai biến vỡ ruột dễ xảy ra Trẻ phải được tiền mê tốt hoặc gây mê tĩnh mạch trong suốt quá trình tháo để tránh tai biến áp lực tăng đột ngột do trẻ vùng vẫy và rặn

Sau 3 đợt bơm đến áp lực tối đa nếu không thành công thì nên ngừng thủ thuật

mà chuyển sang phẫu thuật

- Đánh giá kết quả: nếu tháo thành công thì:

+ Ngay trên bàn tháo:

Áp lực đồng hồ tụt đột ngột

Bụng bệnh nhi căng tròn đều

Bơm tiếp áp lực không lên hoặc lên rất chậm

Xả hơi ra bụng bệnh nhi không xẹp lại

Sờ bụng không còn thấy búi lồng

Để kiểm tra ngay trên bàn tháo có thể đặt 1 sonde dạ dày và đầu sonde nhúng vào ly nước Khi tháo được lồng hơi đi ngược lên đến dạ dày và sủi bọt ra ở ly + Sau khi tháo lồng:

Chụp X quang hơi qua đều ở ruột non hình tổ ong

Siêu âm bụng không còn hình ảnh búi lồng

Cho uống than hoặc trẻ đại tiện phân đen sau 12 giờ

Trẻ hết đau, chơi đùa lại, bú không nôn, đại tiện bình thường

- Các biến chứng do tháo lồng bằng không khí

+ Vỡ ruột: Do áp lực vượt cao trên mức an toàn, trẻ xuất hiện tím tái, suy hô hấp, ngừng thở do cơ hoành bị chèn ép

Xử trí: Hô hấp hỗ trợ, tháo hơi nhanh ra khỏi phúc mạc (chọc kim lớn hoặc rạch thủng phúc mạc) chuyển mổ để xử trí thương tổn

+ Khó thở và trào ngược dạ dày + viêm phổi do hít:

Đề phòng: hô hấp hỗ trợ, thở oxy Đặt sonde dạ dày hút sạch thức ăn trong dạ dày trước khi tiến hành thủ thuật

1.2 Tháo lồng bằng thụt tháo đại tràng (áp lực thuỷ tĩnh)

Phương pháp này rất thông dụng ở các nước phát triển, thường được tiến hành tại phòng X quang Dung dịch để tháo trước đây là dung dịch baryt, tuy nhiên gần đây do có nhiều tai biến nên được thay bằng các dung dịch hoà tan dạng gastrographin

Trong phương pháp này thời gian tháo lồng sẽ kéo dài tốn kém bệnh nhân, ăn tia nhiều và tỷ lệ thành công thấp do không kiểm soát được áp lực

2 Tháo lồng bằng phẫu thuật

Chỉ định: Ở những trẻ lồng ruột đến muộn sau 48 giờ, những trường hợp tắc ruột, có dấu nhiễm độc hoặc những trường hợp tháo lồng bằng hơi thất bại hoặc có biến chứng Tùy theo thương tổn mà tháo lồng bảo tồn hoặc phải cắt nối ruột