PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA - VIÊM TỤY CẤP

1 VIÊM TỤY CẤP A CHẨN ĐOÁN Hỏi bệnh Tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật Uống rượu, ngộ độc rượu Chấn thương bụng, chấn thương tuỵ Tiền sử phẫu thuật đường mật hay tuỵ Đã làm thủ thuật qua nội soi mật – tuỵ ngược dòng? Tăng Triglycerid rối loạn chuyển hoá lipid.cường tuyến cận giáp Viêm tuỵ mãn tính.Bệnh quai bị.Tuỵ chia đôi, rối loạn tiết dịch tuỵ qua ống Wirsung ống Santorini Các thuốc sử dụng mà độc tố cố thể gây viêm tuỵ: Tetracycline, Chlorothiazide… Lâm sàng Triệu chứng toàn thân *Viêm tuỵ cấp nhẹ- thể phù nề: Mạch, huyết áp tương đối ổn định, mệt mỏi *Viêm tuỵ cấp nặng – hoại tử: Sốc, mạch nhanh, huyết áp tụt, chân tay lạnh, có mảng bầm tím, thở nhanh nông Tri giác: Hốt hoảng, kích động lờ đờ, mệt mỏi, sốt cao, giao động Triệu chứng Đau bụng vùng thượng vị, lan sau lưng, tư giảm đau ( chổng mông gác chân) Viêm tuỵ cấp sỏi mật Đau bụng rốn, hạ sườn phải lan lên vai phải, kèm sốt, lạnh run, có vàng da kèm theo Viêm tuỵ cấp rượu Đau sau uống rượu bia, đau sau bữa ăn ngon thịnh soạn, đau kèm theo nôn ói, bí trung đại tiện Triệu chứng thực thể Bụng trướng, phản ứng thành bụng có cảm ứng phúc mạc, sờ khối vùng rốn Điểm sườn lưng hay điểm Mayo Robson đau, kèm theo tràn dịch màng phổi, thăm trực tràng: túi Douglas căng, đau Cận lâm sàng Các xét nghiệm thường quy trước mổ Các xét nghiệm định hướng chẩn đoán: Tăng Amylase máu Amylase nước tiểu Các xét nghiệm chức gan Tăng Lipase máu Tăng đường máu Canxi máu giảm Chẩn đoán hình ảnh: X quang bụng thấy: giản quai ruột lân cận, đại tràng ngang hổng tràng, gọi quai ruột canh gác, vôi hoá viêm tuỵ mạn Phân biệt nguyên nhân ngoại khoa khác: Liềm hoành, mức nước mức X quang phổi có tràn dịch màng phổi Siêu âm bụng: kích thước tuỵ, vùng hoại tử, vôi hoá bọc tuỵ, dịch quanh tuỵ khoang bụng, nguyên nhân sỏi mật… Chụp CT ( nên dùng có điều kiện): Chẩn loan hình ảnh, kích thước tuỵ Vị trí thương tổn, nguyên nhân Các loại thương tổn: vùng hoại tử, bọc giả tuỵ, ổ dịch quanh xa tuỵ Giúp cho định điều trị: Chọc hút, dẫn lưu điều trị phẫu thuật Đánh giá diễn tiến tiên lượng B ĐÁNH GIÁ TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG VIÊM TUỲ CẤP Tiêu chuẩn đánh giá tiên lượng viêm tuỵ cấp Ranson (năm 1974) Phải theo dõi 48 Lúc vào viện Tuổi > 55 Số lượng bạch cầu > 16.000/mm3 Đường huyết > 11mmol/l LDH > 350UI/L SGOT > 250UI/L Tin triển 48 đầu Hematocrite giảm > 10% Urê máu tăng > 1,8 mmol/l Canxi máu < 2mmol/l PaO2 < 60mmol/l Bicarbonate giảm < 4mEq/l Dịch ứ đọng khoang bụng > lit Ý nghĩa tiêu chuẩn Ranson Liên quan đến tiến triển, tiên lượng bệnh 48 đầu Khi có từ – tiêu chuẩn, tử vọng 2% Khi có từ – tiêu chuẩn, tử vong 15% Khi có từ – tiêu chuẩn, tử vong 40% Khi có từ – tiêu chuẩn, tử vong 100% Các biến chứng viêm tuỳ cấp Bọc giả tuỵ Áp xe tuỵ Tuỵ hoại tử Truỵ tim mạch Suy giảm hô hấp Suy thận cấp Chảy máu huỷ mòn động mạch lách động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa Đông máu rải rác lòng mạch C HỒI SỨC VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Chống sốc Truyền dịch Các loại dịch thông thường, dung dịch cao phân tử, Albumine,máu, Plasma tươi… Theo dõi Mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, nước tiểu… Kháng tiết tuỳ hay giảm chế tiết tuỳ Nhịn ăn uống Đặt thông mũi dày Điều trị với Sandostatin tuỳ theo dịnh Dự phòng loét dày giảm chế tiết acid Tiêm tĩnh mạch: Nhóm kháng thụ thể H2 nhóm ức chế bơm proton Giảm đau Các loại giảm đau thông thường Morphin đau Kháng sinh Không cần thiết sốt không hiệu Các biến chứng nhiểm trùng, hoại tử, áp xe… ngoại khoa Chỉ điều trị kháng sinh có nhiểm trùng hô hấp hay nguyên nhân sỏi mật Điều trị suy hô hấp Tràn dịch màng phổi: chọc hút Thở oxy Hô hấp hổ trợ với áp lực dương cần thiết Điều trị suy thận cấp Đặt thông bàng quang theo dõi nước tiểu Bù nước điện giải Thuốc lợi tiểu Chạy thận nhân tạo có định Điều trị rối loạn đông máu Truyền plasma tươi, yếu tố VIII, truyền tiểu cầu Điều chỉnh rối loạn chuyển hoá Hạ canxi máu, tăng đường huyết, cân kiềm toan Điều trị với chất ức chế hoạt động Protease Aprotinine, Inipron… Nuôi dƣỡng Đường tĩnh mạch, đường miệng, ăn uống nhẹ sau – tuần tuỳ theo thể nặng nhẹ Theo dõi Lâm sàng, làm xét nghiệm sinh hoá chụp CT D ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA VIÊM TUỲ CẤP VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Chẩn đoán không chắn chưa loại trừ bệnh cấp cứu ngoại khoa khác Viêm tuỵ cấp sỏi mật Các biến chứng viêm tuỵ cấp: bọc giả tuỵ vỡ, chảy máu, áp xe tuỵ, hoại tử nhiểm trùng tuỵ Hồi sức nội khoa tích cực không hiệu có tiêu chuẩn bảng tiên lượng Ranson VIÊM TUỲ CẤP CHẨN ĐOÁN KHI MỔ Hạn chế định mổ Nếu nguyên nhân sỏi mật: Mổ ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr, rửa bụng dẫn lưu Nếu không sỏi mật: Có thể mở thông túi mật giải áp Rửa bụng, dẩn lưu hậu cung mạc nối, ổ tuỵ hoại tử có Có thể cắt lọc mô tụy hoại tử tuỳ theo đánh giá thương tổn mổ VIÊM TỤY CẤP HOẠI TỬ Thời gian phẫu thuật sau khoảng tuần Cắt lọc mô tuỵ hoại tử, dẫn lưu Có thể kết hợp với tưới rửa ổ tuỵ hoại tử, áp dụng phương pháp cắt bỏ mô tuỵ hoại tử, dẫn lưu qua nội soi đường hông lưng bên trái bên phải ÁP XE TỤY Biến chứng gặp không nhiều Mổ mở dẫn lưu ổ áp xe tuỵ tổ chức tuỵ hoại tử, dẫn lưu qua nội soi vùng hông lưng trái BỌC GIẢ TỤY Viêm tuỵ cấp kèm biến chứng bọc vỡ, chảy máu, nhiểm trùng Phẫu thuật cầm máu, giải biến chứng, rửa bụng dẫn lưu Nếu bọc giả tuỵ chưa biến chứng Chọc hút hướng dẫn siêu âm (7mm - Đau không khống chế thuốc Thuốc viện giấy khám chuyên khoa yêu cầu xử trí cấp cứu ngoại khoa Khi có đau nên uống hạn chế < 500 ml/24h Feldene 20 mg uống viên/ngày Khám chuyên khoa tiết niệu xem xét lấy sỏi + Tán sỏi thể + Tán sỏi qua nội soi đường tiết niệu + Tán sỏi qua da + Tán sỏi qua phẫu thuật nội soi IV PHÒNG BỆNH Uống nhiều nước Nếu sỏi canxi cần giảm hàm lượng thức ăn có chứa canxi, dùng lợi tiểu nhóm thiazit Nếu sỏi urat nên uống bicarbonat hàng ngày, uống allopurinol làm giảm uric máu 11 XỬ TRÍ VẾT THƢƠNG PHẦN MỀM 26 I ĐẶT VẤN ĐỀ - Xử lý vết thương phần mềm thao tác phẫu thuật viên y bác sỹ tham gia trực khoa Ngoại - Vết thương phần mềm khác tính chất thương tổn như: Sắc gọn, đụng dập, tổ chức, vết thương đến sớm đến muộn vết thương nhiễm khuẩn chưa nhiễm khuẩn Vì kỹ thuật xử lý vết thương phần mềm trở nên phức tạp đa dạng - Qua phần nói đến xử trí vết thương phần mềm đơn mà không đề cập đến vết thương phần mềm phức tạp hay mạch máu kèm theo tổn thương xương khớp II ĐÁNH GIÁ Thời gian : Từ bị vết thương xử lý (không tính sơ cứu vết thương) - Thời gian trước 6h: Vi khuẩn chưa nhân lên vết thương, xử trí vết thương lúc cần cắt lọc biến vết thương thành vết mổ - Thời gian sau 6h: Vi khuẩn thực chu kỳ gián phân nên tổ chức bị nhiễm khuẩn việc cắt lọc phải rộng Do nguy nhiễm khuẩn cao vết thương sau 6h gọi vết thương muộn - Xong ngày nhờ có kháng sinh ức chế trình nhân lên vi khuẩn nên mốc thời gian 6h kéo dài - Với vết thương sơ cứu ban đầu tốt, dùng kháng sinh sớm vết thương phần mềm trước 12h coi vết thương phần mềm đến sớm Tình trạng vết thƣơng: - Các vết thương sắc gọn không đụng dập - Các vết thương đụng dập mép vết thương nham nhở bị dập nát - Vết thương nhiễm bẩn có nhiều dị vật đất cát sỏi đá, vết thương bị ngâm bùn đất - Vết thương sạch: Là vết thương sắc gọn không dập nát, dị vật - Vết thương hoả khí - Vết thương chột (có lỗ vào để lại dị vật vết thương) - Vết thương xuyên (có lỗ vào lỗ ra) III Nguyên tắc kỹ thuật xử trí vết thƣơng phần mềm đến sớm, chƣa nhiễm khuẩn, gọn không lóc da Dụng cụ cần thiết : - Xăng vải vô trùng - Gạc vô khuẩn - Kẹp có - kéo panh cong cặp máu - Nỉa - kìm kẹp kim - kim cong khâu da - Chỉ lin - vicryl số - Dung dịch sát khuẩn - Thuốc gây tê chỗ, bơm tiêm 27 Tiến hành : - Tiền mê, giảm đau, gây tê chỗ vùng vết thương, cần rửa cạo sát trùng vết thương dung dịch sát khuẩn Trải săng vô trùng khu trú vùng vết thương - Bộc lộ vết thương: Thận trọng vừa bộc lộ vừa nhận định đánh giá vết thương, bơm rửa vết thương nước muối sinh lý Nếu vết thương có chảy máu cầm máu khâu chữ X dao điện - Sửa chữa thương tổn: Khâu cân có tổn thương chậm tiêu, tạo mép vết thương thành vết mổ - Khâu vết thương sâu - khâu lớp trong, ngoài: Khâu đến đáy vết thương, không chặt quá, không lỏng quá, phải kín mép da, không chồng mép da, không thiếu mép da, không lệch đường kim luôn vuông góc với đường vết thương *Kỹ thuật khâu: Dùng kim cong đâm vuông góc với mặt da, vị trí đâm kim cách mép da độ dầy da cần khâu Sau qua bên mép da đâm kim tiếp qua mép da bên cho điểm kim so với bờ mép da độ dày da Buộc vừa phải không chặt, nút sau buộc nằm phía vết thương, vết vuông góc với đường vết thương Sau đóng vết thương dùng gạc thấm khô sạch, đánh giá vết thương xử trí, sát khuẩn, băng ép - Tư vấn người bệnh, gia đình người bệnh sau công việc hoàn thành 12 BÓ BỘT VÀ CÁCH KÉO NẮM GÃY XƢƠNG 28 I NGUYÊN TẮC NẮN CHỈNH:( có nguyên tắc): Nắn chỉnh sớm tốt (khi chưa sưng nề lớn, co kéo ít) 2.Vô cảm tốt trước nắn chỉnh - Vô cảm tốt có tác dụng: +Không đau +Không gây co cứng +Không kích thích người bệnh Các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho việc nắn chỉnh - Các phương pháp vô cảm: +Gây tê ỗ gãy( thường dùng)=Novocain 1-2% Lidocain 40mg +Gây tê vùng +Gây tê đám rối +Gây mê ( hay áp dụng cho TE) Nắn tư chùng khớp gần ỗ gãy - Tác dụng: dễ nắn chỉnh, tránh tổn thương thứ phát - Tư chùng cơ: +Chi trên: Dạng cánh tay làm chùng delta làm căng nhị đầu cánh tay Gấp cẳng tay làm chùng gấp +Chi dưới: Gấp đùi vào bụng làm chùng thắt lưng chậu, thẳng trước, may làm căng khối ụ ngồi-cẳng chân Gấp cẳng chân đùi làm chùng ụ ngồi –cẳng chân tam đầu cẳng - Tư trung bình khớp +Chi trên: Cánh tay dạng 60-70o, đưa trước 35o, xoay 45o Khớp khuỷu gấp 110o,cẳng tay nửa sấp-nửa ngữa Bàn tay gấp 10-15o +Chi dưới: Đùi gấp phía bụng 40o Khớp gối gấp 40o Bàn chân gấp gần 10o Nắn chỉnh đầu ngoại vi theo đầu trung tâm 5.Nắn chỉnh theo thứ tự: - Kéo theo trục xương-trục chi để xữa chữa di lệch chồng, gập góc phần di lệch khác - Chỉnh di lệch xoay - Chỉnh di lệch sang bên - Sau kiểm tra nắn chỉnh chụp Xquang đo mốc xương - trục chi 6.Cố định vững sau nắn chỉnh,cố định khớp ỗ gãy, cố 29 định liên tục liền xương II BÓ BỘT Nguyên tắc bó bột: - Bột phải đủ dài, rộng, dày, bột phải bất động khớp khớp - Bó bột phải tư chức - Bó bột theo yêu cầu điều trị - Bột phải vững chắc, mang tính liên tục, đủ thời gian - Bột không nên lỏng chặt Các hình thức bó bột: 2.1.Máng bột/nẹp bột sâu: ôm 2/3 chu vi chi thể - Ưu điểm: không gây chèn ép bột - Nhược điểm: cố định không thật vững 2.2.Bột tròn kín: - Là loại bột ôm kín chi thể - Ưu điểm: cố định vững - Nhược: Gây chèn ép bột sưng nề,gây lỏng bột hết nế dẫn đến tác dụng cố định 2.3.Bột rạch dọc: - Là bột tròn có rạch dọc toàn lớp bột - Chỉ định: Gãy xương điều kiện theo dõi viện - Ưu điểm: tránh tượng chèn ép bột - Không thật vửng 2.4 Bột mở cửa sổ: - Chỉ định: Gãy xương + Vết thương phần mềm, gãy xương hỡ - Ưu điểm Tiện săn sóc vết thương 2.5.Bột Tây ban nha - Chỉ định: Gãy xương kèm theo vết thương điều kiện thay băng hàng ngày - Phương pháp: Bột quấn trực tiếp vào vết thương không qua lớp đệm 2.6.Bột Whitmann: - Bột Ngực-chậu-bàn chân - Chỉ định: Gãy cỗ xương đùi đầu Sau bó bột phải ghi rỏ thủ tục hành lên bột: - Người bó - Ngày bó - Ngày phá - Vị trí xương gãy Chăm sóc sau bó bột: 4.1.Toàn thân: - Tập thở sâu tránh ứ đọng phổi - Lau rửa da,thường xuyên thay quần áo thay đỗi tư tránh loét điểm tỳ 30 - Chống táo bón, ăn thêm rau, dùng nhuận tràng - Chống viêm đường tiết niệu 4.2.Tại chỗ: - Chụp lại Xquang kiểm tra sau bó bột - Trong tuần đầu: Cần theo dõi tình trạng chèn ép bột, dị ứng bột: + Chân đau nhức,tê bì,tím lạnh,mạch liên quan giảm + Nốt phỏng,ngứa Nếu có: Rạch bột giải phóng chèn ép - Nhắc người bệnh không để ướt bột - Kiểm tra xem bột có gãy không - Từ tuần trở đi: +Xem có lỏng bột không +Xquang kiểm tra lại xem có di lệch không Khám bệnh nhân bó bột 5.1.Mục đích: - Xem bột có bó nguyên tắc không - Có biến chứng không 5.2.Khám: - Đánh giá bột: thủ tục hành chính,nguyên tắc - Nhìn: Tư bột, độ dài bột, có giập-vỡ bột không, thủ tục hành chính, tư chi, màu sắc chi - Sờ: Bột có lỏng-vỡ không, nhiệt độ chi, tuần hoàn chi - Gỏ: Bột - Đo: Chiều dài chi thể để đánh giá xem kết bó bột đạt hay không? - Vận động chi thể - Cảm giác Ƣu điểm bố bột: - Kỷ thuật nhanh,đơn giản - Rẻ tiền tốn - Không gây thêm sang chấn lớn tới chi thể - Ít có khã nhiễm trùng - Hạn chế thời gian nằm viện Nhƣợc điểm: - Nắn chỉnh khó - Dễ gây lỏng bột sau hết nề dẫn đến không đảm bão nguyên tắc - Cố định lâu gây teo cứng khớp - Bột lớn,cố định-bất động dài ngày gây nhiểm khuẫn thứ phát - Hạn chế vận động khã liền xương chậm 12 GÃY XƢƠNG KÍN VÀ GÃY XƢƠNG HỞ XƢƠNG CẲNG TAY 31 I GÃY KÍN: Gãy kín đơn xƣơng quay trụ Gãy đơn xương quay trụ gặp gãy xương hai xương Có thể lực tác động không đủ mạnh để bẻ gãy xương lại Tuy nhiên cần khám kỹ khớp quay trụ để tránh bỏ sót tổn thương hai nơi Thường gặp gãy 1/3 xương quay 1/3 xương trụ Về lâm sàng bệnh nhân không hoàn toàn, thấy biến dạng nhìn (có thể thấy biến dạng sờ (như bậc thang), có sưng nề, đau nhói vùng gãy có tiếng lạo xạo Ấn dọc xương lại khớp không đau Cần chụp Xquang toàn cẳng tay, thấy gãy ngang chéo, thường di lệch (Nếu gãy có di lệch nhiều khó nắn) Điều trị: bảo tồn nắn bó bột cánh-cẳng-bàn tay Nếu thất bại phải mổ kết hợp xương, dùng đinh Rush nẹp vít Dự hậu thường tốt nắn tốt Gãy1/3 xương trụ có nguy khớp giả chậm liền xương nguồn dinh dưỡng Thời gian bất động gãy xương cẳng tay Gãy trật Monteggia * Đặc điểm Gãy 1/3 xương trụ kèm trật khớp quay-trụ trên(do đứt dây chằng vòng) Monteggia giới thiệu lần Milan vào 1814 Trong việc điều trị đến muộn thường khó nắn Bó bột lâu ngày thường bị cứng khớp khuỷu, cố định không vững chắc, cho tập sớm khớp dễ bị trật lại có nhiều nguy khớp giả xương trụ * Nguyên nhân chế Gãy trật Monteggia có chế vừa trực tiếp vừa gián tiếp Xương trụ gãy lực tác động trực tiếp, xương quay trật lực gián tiếp Nguyên nhân thường thấy bệnh nhận bị đánh trực tiếp vào cẳng tay đưa tay lên đỡ Tương tự té đập cẳng tay vào bờ đất cứng tư gập khuỷu * Phân loại: Phân độ Bado: gồm type Chỏm quay trật trước, xương trụ gãy gập góc trước, chiếm 60% trường hợp - Chỏm quay trật sau sau ngoài, xương trụ gãy gập góc trước Chiếm 15% - Chỏm quay trật trước ngoài, gãy vùng hành xương đầu xương trụ Chiếm 20% - Chỏm quay trật trước kèm gãy thân hai xương quay trụ Hoặc chia gãy Monteggia thành thể: - Thể ưỡn: chỏm xương quay trật trước, xương trụ gãy gập góc mở sau (hay gặp) 32 - Thể gấp: chỏm xương quay trật sau, xương trụ gãy gập góc mở trước (ít gặp) * Chẩn đoán: Dựa vào: Cơ chế chấn thương triệu chứng lâm sàng: Tìm triệu chứng để chứng tỏ có gãy xương trụ trật khớp quay trụ Dấu hiệu gãy xương trụ: + Sưng đau 1/3 xương trụ + Biến dạng gập góc mở sau (thể ưỡn) mở trước (thể gập) thấy biến dạng sờ dọc 1/3 xương trụ Dấu hiệu trật khớp quay-trụ trên: thể qua trật khớp cánh tay-quay hay trật chỏm quay: chỏm quay không vị trí bình thường (ở trước mỏm lồi cầu khuỷu gập mỏm khuỷu duỗi) Bệnh nhân bị hạn chế sấp ngửa cẳng tay * X-Quang Phim X-quang xác định có gãy xương trụ 1/3 trật chỏm xương quay (mất khe khớp cánh tay - quay, chấm chữ i (lồi cầu) nằm đỉnh chữ i (chỏm xương quay) * Điều trị: Có thể điều trị bảo tồn phẫu thuật: Bảo tồn Nắn bó bột cánh-cẳng-bàn tay: - Dùng gãy - Nắn nắn gãy hai xương cẳng tay Cần đặc biệt ý nắn hết di lệch chồng xương trụ chỏm xương quay vào Khi nắn đo chiều dài xương trụ đến hết di lệch chồng nắn đẩy chỏm quay vào Sau nắn, cho khuỷu gập tối đa, kiểm tra lại vị trí chỏm xương quay, sau bó bột cánh - bàn tay khuỷu gập 900 cẳng tay để ngửa, giữ bột tuần, chỏm quay không bị trật lại giữ bột thêm 3-5 tuần tư căng tay trung tính Phẫu thuật Nếu nắn không vào nên mổ sớm để đặt lại khớp kết hợp xương trụ Xương trụ gãy cố định đinh Rush (nếu gãy ngang) nẹp vít (nếu gãy chéo nhiều mảnh) Chỏm quay nắn vào dễ bị trật lại cần tái tạo dây chằng vòng Trường hợp đến muộn, chỏm quay khó nắn vào (nếu nắn vào dễ gây cứng khớp sau), nên cắt bỏ chỏm Nếu chỏm quay không dễ dàng bị trật lại sau mổ nên cho bệnh nhân tập vận động sớm để tránh hạn chế sấp ngửa * Dự hậu biến chứng Nếu nắn vào tốt, bệnh nhân lấy lại chức vận động Tuy nhiên hay gặp nhiều biến chứng sớm: - Can lệch, khớp giả xương trụ 33 - Chỏm xương quay di lệch, bệnh nhân bị chức sấp ngửa cẳng tay không gặp khuỷu tối đa - Cứng khớp khuỷu; nhiều nguyên nhân làm cốt hoá quanh khớp nắn thô bạo, đắp thuốc Gãy trật Galéazzi Là loại gãy 1/3 xương quay kèm trật khớp quay trụ * Nguyên nhân chế Thường té chống tay cổ tay duỗi * Tổn thương giải phẫu Gồm có: Gãy1/3 xương quay, rách màng liên cốt, trật khớp quay trụ dưới, đứt dây chằng tam giác gãy mỏm trâm xương trụ * Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng X-quang Triệu chứng lâm sàng: sưng, đau biến dạng1/3 xương quay Biến dạng điển hình: cẳng tay gập góc mở ngoài, cổ tay lật sấp phía xương quay Mỏm trâm quay lên cao mỏm trâm trụ X quang: xác định chẩn đoán tổn thương kể * Điều trị Sơ cứu - Gây tê ổ gãy: dùng novocain 1-2% 10ml cho bên - Đặt nẹp cố định: nẹp gỗ, nẹp Cramer Nên để cẳng tay ngửa đặt nẹp (để chụp X-quang tháo nẹp) * Điều trị thực thụ Nguyên tắc chung: Nắn - Bất động -Tập vận động Có hai phương pháp chính: * Điều trị bảo tồn: Nắn kín bó bột cánh-cẳng-bàn tay định trường hợp gãy không di lệch - Vô cảm: Gây tê ổ gãy tê đám rối gây mê (trẻ nên cho gây mê) - Nắn xương: Theo nguyên tắc: + Nắn đoạn gãy xa theo đoạn gãy gần + Nắn di lệch chồng ngắn trước, di lệch lại nắn sau Vì cần ý nắn: - Phải đặt cẳng tay thích hợp tuỳ theo vị trí gãy: + Gãy 1/3 cẳng tay để ngửa hoàn toàn + Gãy 2/3 cẳng tay để ngửa nhẹ - Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục tăng dần, đến hết di lệch chồng (= chiều dài) nắn di lệch sang bên, gập góc lại Di lệch xoay nắn đặt tư Trong lúc nắn ý bóp vào cẳng tay để tách màng liền cốt để tránh co kéo chạm đầu vào hai xương đầu trụ 34 - Bất động: bó bột cánh-cẳng-bàn tay khuỷu gập 90 độ Trong lúc bó bột phải trì lực kéo Có hai cách nắn bó: - Nắn tay: cần có người: người phụ nữ giữ cánh tay, người kéo cẳng tay người nắn - Nắn khung: cần người nắn Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 900, khuỷu gập 900 Các ngón treo rọ may phía trần nhà làm đối trọng Lực kéo đặt vào cánh tay cân có trọng lượng tăng dần tuỳ thể bệnh nhân (có đến 7-10kg) Cẳng tay để ngửa hoàn toàn gãy 1/3 ngửa nhẹ gãy 2/3 Đo chiều dài xương, so sánh với bên lành, hết di lệch lại tách màng liên cốt dựa vào phim X-quang Bó bột cánh bàn tay chờ bột khô bỏ tạ kéo Nên rạch dọc bột chi sưng nề nhiều cắt xén chỗ bột bó thừa lòng bàn tay (xem thêm bó bột) Chụp X-quang kiểm tra sau bó bột Nếu nắn tốt (di lệch nắn hết di lệch chấp nhận được) cho bệnh nhân về, hướng dẫn bệnh nhân tập vận động cử động ngón tay, vai, kê cao chi tái khám bột theo thời gian quy định Nếu nắn chưa tốt, mở nắn lại lần thứ hai Sau hai lần nắn mà không đạt yêu cầu nên chuyển phương pháp khác (mổ kết hợp xương) Điều trị bảo tồn thường có kết tốt gãy xương dị lệch, gãy 2/3 dưới, gãy xương trẻ * Điều trị phẫu thuật: phẫu thuật nhằm mục đích nắn lại xác dùng dụng cụ KHX (như đinh, nẹp, vít) để cố định xương gãy Chỉ định trường hợp gãy có di lệch Ưu điểm: - Nắn xương xác, phục hồi hình dáng giải phẫu ban đầu - Có thể cố định xương gãy vững (dùng nép AO) tránh bất động khớp, giúp bệnh nhân tập vận động, sớm mau phục hồi chức Khuyết điểm: - Có thể bị nhiễm trùng, viêm xương - Có thể bị tổn thương thêm giải phẫu để lại sẹo tay - Có thể có tai biến gây mê, gây tê - Cần nhiều trang thiết bị tốt: phòng mổ vô trùng, dụng cụ KHX chắn không gây dị ứng, phẫu thuật viên có tay nghề vững Phẫu thuật kết hợp xương thường dùng nẹp vis cho xương quay Trong gãy xương hở, phẫu thuật ý cắt lọc vết thương, cố định xương gãy thường dùng bó bột, cố định nên kết hợp xương tối thiểu để giữ trục xương đồng thời bó bột tăng cường Hạn chế dùng kết hợp xương phức tạp bên 35 36