CƠN HEN PHẾ QUẢN KỊCH PHÁT, CHẨN đoán và PHÁC đồ điều TRỊ

ĐỊNH NGHĨA Hen PQ là một tình trạng viêm mạn tính của đường hô hấp đặc trưng bởi sự tăng đáp ứng của cây khí phế quản với nhiều tác nhân kích thích dị nguyên, các chất kích thích hoá họ

CƠN HEN PHẾ QUẢN KỊCH PHÁT CHẨN ĐOÁN VÀ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

BS Nguyễn Ngọc Thụy Trường ĐHYD - Khoa Hô Hấp

I ĐỊNH NGHĨA

Hen PQ là một tình trạng viêm mạn tính của đường hô hấp đặc trưng bởi sự tăng đáp

ứng của cây khí phế quản với nhiều tác nhân kích thích (dị nguyên, các chất kích thích hoá học, khói thuốc, khí lạnh hoặc gắng sức)

• Sinh lý bệnh : hẹp các đường dẫn khí có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị

• Lâm sàng : cơn khó thở, ho, nặng ngực và khò khè (wheezing) đặc biệt về đêm hoặc sáng sớm

• Bệnh học : sự tắc nghẽn các đường dẫn khí do 3 hiện tượng sau :

- co thắt phế quản : co thắt cơ trơn, xuất hiện nhanh, ngắn và được điều trị bằng các thuốc dãn PQ

- phù nề niêm mạc PQ do viêm, xuất hiện chậm hơn, kéo dài hơn và được điều trị bằng NSAIDs

- tăng tiết nhầy, xuất hiện chậm hơn, chưa có cách điều trị hữu hiệu

II HEN PHẾ QUẢN: DỊCH TỄ HỌC

• HOA KỲ (Theo National Heart, Lung, and Blood Institute Data Fact Sheet on Asthma

Statistics January 1999)

- Tần xuất hiện mắc (Prevalence): 4-5% dân số ở Mỹ (14-15 triệu) bị mắc bệnh

- Xảy ra ở mọi tuổi nhưng đa số ở người trẻ Khoảng 1/3 xuất hiện trước 10 tuổi và 2/3 xuất hiện truớc tuổi 40

- 470.000 bệnh nhân phải nhập viện hàng năm vì HPQ, hơn 5000 bệnh nhân chết mỗi năm do HPQ

- Chi phí hàng năm cho HPQ ước tính là 11,3 tỉ USD trong đó chi phí trực tiếp là 7,5 tỉ USD và chi phí gián tiếp là 3,5 tỉ USD

• VIỆT NAM: nghiên cứu tại các Phường Xã toàn TPHCM năm 1996 về Hen PQ (Phạm

Duy Linh)

- Tỉ lệ bệnh lưu hành: 3,2 ± 0,3% tức là tại TPHCM có khoảng 110.000 BN từ 7 tuổi trở lên bị hen PQ

- Nam = Nữ

- Số chết hàng năm tối thiểu ≥ 130 người

- Chi phí hàng năm > 4 tỷ đồng nhưng thiếu hiệu quả

- 27% là bệnh nặng phải vào viện nhiều lần (có thể do điều trị không đúng cách)

- 57% thường xuyên dùng thuốc, trong số này: 100% dùng thuốc uống, khoảng 25% dùng thuốc xịt hít vào PQ và 55% BN không được y tế chăm sóc

III SINH LÝ BỆNH

Các yếu tố nguy cơ của môi trường (nguyên nhân)

VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP

Các yếu tố khởi kích

Triệu chứng

 VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP MẠN TÍNH BIỂU HIỆN BẰNG NHỮNG ĐỢT KHÓ THỞ KỊCH PHÁT

Các yếu tố khởi kích (Asthma triggers) :

- Tiếp xúc dị nguyên

- Nhiễm trùng đường HH trên và dưới

- Thay đổi về nhiệt độ hoặc độ ẩm

- Mùi nặng (nước hoa)

- Ô nhiễm môi trường, bụi, khói

- Vận động, cười, ho

- Trào ngược dạ dày thực quản

- Thuốc và các chất hoá học : aspirine, NSAIDs, chất Sulfite, beta-blockers

IV CHẨN ĐOÁN CƠN HEN KỊCH PHÁT

A LÂM SÀNG

Dựa vào :

1 Tiền căn :

• Tiền căn bản thân : hen phế quản đã được chẩn đoán

• Tiền căn gia đình : cha mẹ, anh chị em ruột bị hen PQ hoặc các bệnh lý dị ứng khác như mề đay, viêm mũi dị ứng, viêm mắt dị ứng

2 Bệnh sử : các triệu chứng đặc trưng của hen PQ là

• Khò khè

• Cảm giác nặng ngực

• Khó thở trội hơn vào thì thở ra

• Ho

Các triệu chứng trên thường nặng lên về đêm

3 Khám thực thể

• Khó thở, trội hơn vào thì thở ra, thì thở ra kéo dài

• Khò khè thì thở ra

• Co kéo hõm trên ức, hõm trên đòn và các cơ hô hấp phụ (cơ UĐC, cơ liên sườn)

• Nghe phổi có ran ngáy, ran rít lan tỏa

B CẬN LÂM SÀNG

1 Đo chức năng hô hấp

• Phế dung ký (Spirometry) : thường ít khi được đo trong giai đoạn cấp

Đo thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu (FEV1 = Forced Expiratory Volume in 1st second) so sánh với giá trị lý thuyết (predicted values) hoặc giá trị tốt nhất của bệnh nhân (personal best values)

• Đo lưu lượng đỉnh thì thở ra (PEF = Peak Expiratory Flow) : là tốc độ tối đa của khí đi qua đường thở khi bệnh nhân thở ra gắng sức sau khi hít vào tối đa (lít/phút)

Bình thường: 400 – 600 l/phút

Ý nghĩa:

- FEV1 và PEF càng thấp thì sự tắc nghẽn PQ càng nặng

- Nếu FEV1 ban đầu < 30% giá trị lý thuyết (thường < 1L) và không cải thiện ít nhất 40% sau 1 giờ điều trị tích cực NHẬP VIỆN

- Nếu PEF ban đầu < 150L/phút hoặc không tăng lên hơn 50% giá trị lý thuyết sau 1 giờ điều trị  NHẬP VIỆN

2 Khí máu động mạch : cần thực hiện trên những bệnh nhân :

• bị cơn nặng

• FEV1 hoặc PEF < 30% giá trị lý thuyết sau điều trị ban đầu

Ý nghĩa

- PaO2 < 60 mmHg: co thắt PQ nặng hoặc có biến chứng

- PaCO2 ban đầu thường giảm do có tăng nhịp thở Khi cơn kịch phát kéo dài, PaCO2 sẽ

tăng dần do tắc nghẽn nặng và mệt mỏi cơ hô hấp  PaCO2 tăng hoặc bình thường là dấu hiệu sắp sửa suy hô hấp và cần nhập viện ngay

3 Cận LS khác:

• Công thức máu:

- Bội nhiễm: BC tăng + sốt hoặc khạc đàm mủ

- Cần chú ý: + BC tăng vừa phải thường gặp trong cơn hen cấp

+ Corticosteroid có thể làm tăng BCĐNTT sau 1 – 2 h điều trị

• Đo NĐ theophylline huyết thanh ở bệnh nhân dùng theophylline trước nhập viện

• Ion đồ: sử dụng thuốc Beta2 adrenergic agonists kéo dài có thể gây hạ kali máu, ngoài

ra hạ K máu còn do dùng corticosteroid, ăn uống kém

• XQ phổi không cần thực hiện thường qui Nên thực hiện khi:

- ∆ chưa chắc chắn (∆≠ VPQ mạn, suy tim ứ huyết)

- Khi nghi ngờ có các biến chứng: xẹp phổi do nút nhầy, tràn khí MP, tràn khí trung thất, bội nhiễm phổi

V CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỬ VONG TRÊN BỆNH NHÂN HEN PQ

1 Tiền căn có những cơn hen kịch phát nặng

2 Trước đây có cơn khó thở kịch phát do hen PQ cần đặt nội khí quản

3 Có ≥ 2 lần nhập viện do hen PQ trong năm vừa qua

4 Có ≥ 3 lần phải cấp cứu do hen PQ trong năm vừa qua

5 Nhập viện hoặc phải cấp cứu do hen PQ trong tháng vừa qua

6 Sử dụng > 2 ống phun thuốc giãn PQ beta2 tác dụng ngắn mỗi tháng

7 Sử dụng thường xuyên hoặc mới ngưng corticosteroid đường toàn thân

8 Có bệnh lý đi kèm như bệnh tim mạch hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

9 Bệnh lý tâm thần nặng

10.Tình trạng kinh tế xã hội thấp

VI ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CỦA CƠN HEN KỊCH PHÁT

Khó thở Khi đi lại

Có thể nằm được

Khi nói chuyện

TE : khóc yếu hơn, ngắn hơn

Khó bú Thích ngồi

Khi nghỉ ngơi

TE : ngưng bú

Ngồi cúi ra trước

Rối loạn tri

giác

Nói chuyện Cả câu Từng câu ngắn Từng từ

lần/phút

Sử dụng cơ

hô hấp phụ

bụng nghịch lý Mạch

nghịch

Không sờ được Có thể sờ được

(10 – 25 mmHg)

Sờ được (> 25mmHg)

Không có, chứng tỏ có mệt mỏi cơ hô hấp

Cường độ

khò khè

Trung bình, thường cuối thì thở ra

To; suốt thì thở

ra

Thường to; cả thì hít vào và thở ra

Không nghe

PEF (% ước

đoán)

> 80% 60 - 80% < 60%

< 100 lít/phút SaO2 (khí

trời)

> 95% 90 - 95% < 90%

Khí máu

động mạch

Bình thường Không cần thực hiện

PaO2 > 60 mmHg

PaCO2 < 45 mmHg

PaO2 < 60 mmHg Có thể tím tái PaCO2 > 45 mmHg Có thể có suy hô

hấp

* Chỉ cần vài chỉ số, không cần tất cả, cũng được xem là nặng

VII ĐIỀU TRỊ

1 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ :

• Điều chỉnh tình trạng thiếu oxy máu :

- Hầu hết BN có tình trạng thiếu O2 mô  dùng ngay O2 2 –3 l/phút

- Kiểm tra lại bằng pulse oxymetry sao cho SaO2 > 90% (> 95% ở phụ nữ có thai, có bệnh tim đi kèm)

- Thông khí cơ học khi có suy hô hấp cấp

• Khôi phục nhanh chóng tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí

- Sử dụng lập đi lập lại nhiều lần, thậm chí dùng liên tục thuốc beta2 adrenergic agonist dạng hít

- Dùng sớm corticosteroid đường toàn thân ở bệnh nhân có cơn cấp mức độ trung bình – nặng hoặc ở bệnh nhân không đáp ứng nhanh và hoàn toàn với thuốc beta2-agonist dạng hít

• Giảm khả năng tái phát tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí nặng bằng việc điều trị tích cực : dùng một đợt ngắn hạn (khoảng 2 tuần) corticosteroid đường toàn thân

2 CÁC LOẠI THUỐC THƯỜNG ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN HEN KỊCH PHÁT

(1) Beta2 adrenergic agonists loại tác dụng ngắn

• Là thuốc được chọn hàng đầu trong điều trị cơn hen cấp

• Cơ chế : + giãn cơ trơn phế quản

+ ức chế phóng thích các hoá chất trung gian + gia tăng sự thanh thải nhày

+ giảm bài tiết phế quản

• Ống phun khí dung định liều (Metered dose inhaler = MDI):

- Salbutamol (Ventoline) : 4 – 8 nhát xịt mỗi 20 phút trong 4 giờ sau đó mỗi 1 – 4 giờ nếu cần

- Terbutaline (Bricanyl)

- Fenoterol (Berotec)

• Phun khí dung

- Salbutamol (ống 2,5mg/ml hoặc 5mg/ml) : 2,5 – 5 mg mỗi 20 phút trong giờ đầu sau đó mỗi 1 – 4 giờ nếu cần HOẶC 10 – 15 mg/giờ phun khí dung LIÊN TỤC

- Fenoterol (Berodual) : 1- 2 ml + 2ml NaCl 0,9% mỗi 20 phút sau đó mỗi 1 – 4 giờ nếu cần

• Dạng tiêm:

- Epinephrine 1/1000 (1mg/ml) : 1/3 – ½ ống mỗi 20 phút x 3 liều TDD

- Terbutaline : (ống 0,5mg/ml) : 0,25 – 0,5 mg mỗi 20 phút x 3 liều TDD

- Salbutamol 0,01% : liều 1 mg/giờ Bơm Tiêm Tự Động

Những điểm cần chú ý khi điều trị nhóm β2 adrenergic agonists

- Sử dụng MDI đòi hỏi phải có kỹ thuật đúng

- Sử dụng buồng hít (spacer device) chung với MDI cũng có hiệu quả như phun khí dung

- Dùng lập đi lập lại hoặc liên tục β2 adrenergic agonists đường hít tác dụng ngắn là

phương tiện có hiệu quả nhất khôi phục sự tắc nghẽn đường dẫn khí

- Tác dụng phụ : loạn nhịp tim, run, hạ kali máu

-(2) Anticholinergics

Ipratropium bromide (Atrovent):

- MDI: 4 – 8 nhát nếu cần

- Khí dung: 1 ống (0,5 mg/2,5 ml) mỗi 30 phút x 3 lần sau đó mỗi 2 – 4 giờ nếu cần

• Có thể phun khí dung chung với salbutamol

• Không nên dùng như thuốc đầu tay mà chỉ nên kết hợp với thuốc β2 adrenergic agonists khi dùng thuốc này một một mình không hiệu quả

• Tác dụng phụ : ho, khô miệng

(3) Corticosteroid

- Đường toàn thân : Prednisone – Methylprednisolone – Prednisolone

0,5 - 1mg/kg x 3 – 4 lần/ngày đến khi cải thiện khó thở (thường từ 36 - 48 giờ)

sau đó dùng 0,5 – 1 mg/kg/ngày cho đến khi PEF đạt đến 70% giá trị lý thuyết (thường

# 2 tuần)

- Đường hít : Beclomethasone – Budesonid – Fluticasone

Beclomethasone: 1500 – 2000 µg/ngày (hoặc liều tương đương của một thuốc khác) chia 2 – 3 liều, nên dùng ngay sau khi bệnh nhân đã qua được cơn nặng dù đang dùng corticoid đường toàn thân (dùng gối đầu)

• Thuốc giải quyết sự tắc nghẽn PQ nhanh hơn và ngăn ngừa tái phát

• Prednisone PO có hiệu quả tương đương với methylprednisolone IV và nên khuyến khích dùng vì không “xâm nhập”

• Phải tăng liều corticosteroid đường toàn thân ở những BN thường xuyên dùng corticosteroid dù cho cơn hen kịch phát chỉ nhẹ

• Tác dụng phụ : thường gặp khi dùng đường toàn thân lâu dài (> 2 tháng) : tăng HA, phù, suy tim, loãng xương, loét DDTT, tâm thần

(4) Xanthines :

- Cơ chế tác dụng chưa rõ, trước kia người ta nghĩ thuốc làm tăng cAMP bằng cách ức chế men phosphodieaterase nhưng cho đến nay chưa có bằng chứng hỗ trợ cho quan điểm này

- Là thuốc giãn PQ yếu – trung bình, tăng thanh thải nhày, tăng co bóp cơ hoành

- Bất lợi:

• Cửa sổ điều trị hẹp (10 – 20 mg/L)

• Tác dụng phụ nhiều : buồn nôn, nôn, run, loạn nhịp tim, co giật

• Tương tác thuốc nhiều :

Thuốc làm giảm thải theophyllin

Ca2+

Thuốc làm tăng thải theophylline

• Các yếu tố khác làm giảm thải theophylline

+ Người già + Tâm phế mạn + Có thai

+ Suy tim ứ huyết + Bệnh gan

3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN KỊCH PHÁT TẠI PHÒNG CẤP CỨU

Đánh giá ban đầu

Hỏi bệnh, khám LS, lưu lượng đỉnh (PEF), SpO2, khí máu động mạch (ABG)

Điều trị ban đầu

• Phun khí dung β2 agonist

• O2 để đạt được SpO2 ≥ 90% (nếu SpO2 ban đầu < 90%)

• Corticoid toàn thân nếu BN mới dùng corticoid đường uống hoặc nếu là cơn nặng

Đánh giá lại sau 5 - 10 phút

Có cải thiện

Khám LS : triệu chứng trung bình

• Phun hoặc xịt khí dung β2 mỗi 20

phút cho đủ 3 liều

• Corticoid đường toàn thân

• Tiếp tục điều trị trong 1 giờ

Không cải thiện

Khám LS : triệu chứng nặng khi nghỉ Tiền sử : BN có nguy cơ cao

• Phun khí dung β2 thêm một lần nữa

hoặc phun liên tục ± anticholinergic

• O2 sao cho SpO2 > 90%

• Corticoid đường toàn thân

• Xem xét dùng β2 agonist tiêm DD

(Bricanyl ½ -1ống TDD x 3 lần mỗi 20’)

Đáp ứng tốt

• Đáp ứng kéo dài hơn 60

phút

• Khám lâm sàng : bình

thường

• PEF ≥ 70%

• Không suy hô hấp

• SaO2 > 90% (không O2)

Đáp ứng một phần

• Tiền căn :BN có nguy

cơ cao

• Khám LS : triệu chứng nhẹ – trung bình

• PEF 50% - 70%

• Không suy hô hấp

• SaO2 > 90% (không hoặc có O2)

Đáp ứng kém trong vòng 1h

• Tiền căn :BN có nguy cơ cao

• Khám LS : triệu chứng nặng, lờ đờ, lẫn lộn

• PEF < 30%

• PaCO2 ≥ 45 mmHg

• PaO2 < 60 mmHg

• SaO2 < 90% ( có O2)

Xuất viện

• Tiếp tục β2 agonist hít tại nhà (4 lần/ngày)

• Tiếp tục corticoid uống trong 2 tuần (liều 0,5 – 1 mg/kg/ngày)

• Dặn BN tái khám chuyên khoa hô hấp 2 tuần sau

Nhập viện

• Phun khí dung β2 agonist ± anticholinergic mỗi giờ trong 3-6 giờ sau đó 4-6 lần/ngày tùy tình hình bệnh nhân

• Corticoid uống hoặc TM

• O2 nếu SpO2 < 90%

• Xem xét dùng aminophylline TM nếu β2 agonist ± anticholinergic không đủ hiệu quả

• Theo dõi PEF, SaO2, mạch, nhịp thở, nồng độ theophylline

Nhập khoa SSĐB

• Phun khí dung β2 agonist mỗi giờ hoặc liên tục ± anticholinergic

• Xem xét dùng thêm β2agonist tiêm DD, TB hoặc truyền TM

• Corticoid TM

• O2 (sonde mũi hoặc mặt nạ không thở trở lại)

• Đặt nội KQ và thông khí cơ học nếu cần