CƠN HEN PHẾ QUẢN KỊCH PHÁT, CHẨN đoán và PHÁC đồ điều TRỊ

CƠN HEN PHẾ QUẢN KỊCH PHÁT CHẨN ĐOÁN VÀ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BS Nguyễn Ngọc Thụy Trường ĐHYD - Khoa Hô Hấp I ĐỊNH NGHĨA Hen PQ tình trạng viêm mạn tính đường hô hấp đặc trưng tăng đáp ứng khí phế quản với nhiều tác nhân kích thích (dò nguyên, chất kích thích hoá học, khói thuốc, khí lạnh gắng sức) • Sinh lý bệnh : hẹp đường dẫn khí hồi phục tự nhiên điều trò • Lâm sàng : khó thở, ho, nặng ngực khò khè (wheezing) đặc biệt đêm sáng sớm • Bệnh học : tắc nghẽn đường dẫn khí tượng sau : - co thắt phế quản : co thắt trơn, xuất nhanh, ngắn điều trò thuốc dãn PQ - phù nề niêm mạc PQ viêm, xuất chậm hơn, kéo dài điều trò NSAIDs - tăng tiết nhầy, xuất chậm hơn, chưa có cách điều trò hữu hiệu II HEN PHẾ QUẢN: DỊCH TỄ HỌC • HOA KỲ (Theo National Heart, Lung, and Blood Institute Data Fact Sheet on Asthma Statistics January 1999) - Tần xuất mắc (Prevalence): 4-5% dân số Mỹ (14-15 triệu) bò mắc bệnh - Xảy tuổi đa số người trẻ Khoảng 1/3 xuất trước 10 tuổi 2/3 xuất trùc tuổi 40 - 470.000 bệnh nhân phải nhập viện hàng năm HPQ, 5000 bệnh nhân chết năm HPQ - Chi phí hàng năm cho HPQ ước tính 11,3 tỉ USD chi phí trực tiếp 7,5 tỉ USD chi phí gián tiếp 3,5 tỉ USD • VIỆT NAM: nghiên cứu Phường Xã toàn TPHCM năm 1996 Hen PQ (Phạm Duy Linh) - Tỉ lệ bệnh lưu hành: 3,2 ± 0,3% tức TPHCM có khoảng 110.000 BN từ tuổi trở lên bò hen PQ - Nam = Nữ - Số chết hàng năm tối thiểu ≥ 130 người - Chi phí hàng năm > tỷ đồng thiếu hiệu - 27% bệnh nặng phải vào viện nhiều lần (có thể điều trò không cách) - 57% thường xuyên dùng thuốc, số này: 100% dùng thuốc uống, khoảng 25% dùng thuốc xòt hít vào PQ 55% BN không y tế chăm sóc III SINH LÝ BỆNH Các yếu tố nguy môi trường (nguyên nhân) VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP Tăng đáp ứng phế quản Hẹp phế quản Các yếu tố khởi kích Triệu chứng  VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP MẠN TÍNH BIỂU HIỆN BẰNG NHỮNG ĐT KHÓ THỞ KỊCH PHÁT Các yếu tố khởi kích (Asthma triggers) : - Tiếp xúc dò nguyên - Nhiễm trùng đường HH - Thay đổi nhiệt độ độ ẩm - Mùi nặng (nước hoa) - Ô nhiễm môi trường, bụi, khói - Vận động, cười, ho - Trào ngược dày thực quản - Thuốc chất hoá học : aspirine, NSAIDs, chất Sulfite, beta-blockers IV CHẨN ĐOÁN CƠN HEN KỊCH PHÁT A LÂM SÀNG Dựa vào : Tiền : • Tiền thân : hen phế quản chẩn đoán • Tiền gia đình : cha mẹ, anh chò em ruột bò hen PQ bệnh lý dò ứng khác mề đay, viêm mũi dò ứng, viêm mắt dò ứng Bệnh sử : triệu chứng đặc trưng hen PQ • Khò khè • Cảm giác nặng ngực • Khó thở trội vào thở • Ho Các triệu chứng thường nặng lên đêm Khám thực thể • Khó thở, trội vào thở ra, thở kéo dài • Khò khè thở • Co kéo hõm ức, hõm đòn hô hấp phụ (cơ C, liên sườn) • Nghe phổi có ran ngáy, ran rít lan tỏa B CẬN LÂM SÀNG Đo chức hô hấp • Phế dung ký (Spirometry) : thường đo giai đoạn cấp Đo thể tích khí thở gắng sức giây đầu (FEV1 = Forced Expiratory Volume in 1st second) so sánh với giá trò lý thuyết (predicted values) giá trò tốt bệnh nhân (personal best values) • Đo lưu lượng đỉnh thở (PEF = Peak Expiratory Flow) : tốc độ tối đa khí qua đường thở bệnh nhân thở gắng sức sau hít vào tối đa (lít/phút) Bình thường: 400 – 600 l/phút Ý nghóa: - FEV1 PEF thấp tắc nghẽn PQ nặng - Nếu FEV1 ban đầu < 30% giá trò lý thuyết (thường < 1L) không cải thiện 40% sau điều trò tích cực NHẬP VIỆN - Nếu PEF ban đầu < 150L/phút không tăng lên 50% giá trò lý thuyết sau điều trò  NHẬP VIỆN Khí máu động mạch : cần thực bệnh nhân : • bò nặng • FEV1 PEF < 30% giá trò lý thuyết sau điều trò ban đầu Ý nghóa - PaO2 < 60 mmHg: co thắt PQ nặng có biến chứng - PaCO2 ban đầu thường giảm có tăng nhòp thở Khi kòch phát kéo dài, PaCO2 tăng dần tắc nghẽn nặng mệt mỏi hô hấp  PaCO2 tăng bình thường dấu hiệu sửa suy hô hấp cần nhập viện Cận LS khác: • Công thức máu: - Bội nhiễm: BC tăng + sốt khạc đàm mủ - Cần ý: + BC tăng vừa phải thường gặp hen cấp + Corticosteroid làm tăng BCĐNTT sau – h điều trò • Đo NĐ theophylline huyết bệnh nhân dùng theophylline trước nhập viện • Ion đồ: sử dụng thuốc Beta2 adrenergic agonists kéo dài gây hạ kali máu, hạ K máu dùng corticosteroid, ăn uống • XQ phổi không cần thực thường qui Nên thực khi: - ∆ chưa chắn (∆≠ VPQ mạn, suy tim ứ huyết) - Khi nghi ngờ có biến chứng: xẹp phổi nút nhầy, tràn khí MP, tràn khí trung thất, bội nhiễm phổi V CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỬ VONG TRÊN BỆNH NHÂN HEN PQ Tiền có hen kòch phát nặng Trước có khó thở kòch phát hen PQ cần đặt nội khí quản Có ≥ lần nhập viện hen PQ năm vừa qua Có ≥ lần phải cấp cứu hen PQ năm vừa qua Nhập viện phải cấp cứu hen PQ tháng vừa qua Sử dụng > ống phun thuốc giãn PQ beta2 tác dụng ngắn tháng Sử dụng thường xuyên ngưng corticosteroid đường toàn thân Có bệnh lý kèm bệnh tim mạch bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh lý tâm thần nặng 10.Tình trạng kinh tế xã hội thấp VI ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CỦA CƠN HEN KỊCH PHÁT Triệu chứng Khó thở Nhẹ Vừa Nặng* Khi lại Khi nói chuyện Khi nghỉ ngơi TE : khóc yếu TE : ngưng bú Dọa ngưng thở hơn, ngắn Khó bú Có thể nằm Ngồi cúi trước Rối loạn tri Không Thích ngồi Không Vật vã giác Nói chuyện Cả câu Từng câu ngắn Từng từ Mạch < 100 100 – 120 >120 Nhòp thở Tăng Tăng Thường > 30 Lơ mơ, lẫn lộn Chậm lần/phút Sử dụng hô hấp phụ Mạch Không sờ nghòch Tím tái Không + +++ Cử động ngực – Có thể sờ Sờ bụng nghòch lý Không có, chứng (10 – 25 mmHg) (> 25mmHg) tỏ có mệt mỏi Thường có hô hấp +++ Có thể có Cường độ Trung bình, To; suốt thở Thường to; thường cuối hít vào thở thở > 80% 60 - 80% < 60% > 95% 90 - 95% < 100 lít/phút < 90% Khí máu Bình thường PaO2 > 60 PaO2 < 60 mmHg động mạch Không cần mmHg Có thể tím tái khò khè PEF (% ước đoán) SaO2 (khí Không nghe trời) thực PaCO2 > 45 mmHg PaCO2 < 45 Có thể có suy hô mmHg hấp * Chỉ cần vài số, không cần tất cả, xem nặng VII ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ : • Điều chỉnh tình trạng thiếu oxy máu : - Hầu hết BN có tình trạng thiếu O2 mô  dùng O2 –3 l/phút - Kiểm tra lại pulse oxymetry cho SaO2 > 90% (> 95% phụ nữ có thai, có bệnh tim kèm) - Thông khí học có suy hô hấp cấp • Khôi phục nhanh chóng tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí - Sử dụng lập lập lại nhiều lần, chí dùng liên tục thuốc beta2 adrenergic agonist dạng hít - Dùng sớm corticosteroid đường toàn thân bệnh nhân có cấp mức độ trung bình – nặng bệnh nhân không đáp ứng nhanh hoàn toàn với thuốc beta2-agonist dạng hít • Giảm khả tái phát tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí nặng việc điều trò tích cực : dùng đợt ngắn hạn (khoảng tuần) corticosteroid đường toàn thân CÁC LOẠI THUỐC THƯỜNG ĐƯC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN HEN KỊCH PHÁT (1) Beta2 adrenergic agonists loại tác dụng ngắn • Là thuốc chọn hàng đầu điều trò hen cấp • Cơ chế : + giãn trơn phế quản + ức chế phóng thích hoá chất trung gian + gia tăng thải nhày + giảm tiết phế quản • Ống phun khí dung đònh liều (Metered dose inhaler = MDI): - Salbutamol (Ventoline) : – nhát xòt 20 phút sau – cần - Terbutaline (Bricanyl) - Fenoterol (Berotec) • Phun khí dung - Salbutamol (ống 2,5mg/ml 5mg/ml) : 2,5 – mg 20 phút đầu sau – cần HOẶC 10 – 15 mg/giờ phun khí dung LIÊN TỤC - Fenoterol (Berodual) : 1- ml + 2ml NaCl 0,9% 20 phút sau – cần • Dạng tiêm: - Epinephrine 1/1000 (1mg/ml) : 1/3 – ½ ống 20 phút x liều TDD - Terbutaline : (ống 0,5mg/ml) : 0,25 – 0,5 mg 20 phút x liều TDD - Salbutamol 0,01% : liều mg/giờ Bơm Tiêm Tự Động Những điểm cần ý điều trò nhóm β adrenergic agonists - Sử dụng MDI đòi hỏi phải có kỹ thuật - Sử dụng buồng hít (spacer device) chung với MDI có hiệu phun khí dung - Dùng lập lập lại liên tục β adrenergic agonists đường hít tác dụng ngắn phương tiện có hiệu khôi phục tắc nghẽn đường dẫn khí - Tác dụng phụ : loạn nhòp tim, run, hạ kali máu (2) Anticholinergics Ipratropium bromide (Atrovent): - MDI: – nhát cần - Khí dung: ống (0,5 mg/2,5 ml) 30 phút x lần sau – cần • Có thể phun khí dung chung với salbutamol • Không nên dùng thuốc đầu tay mà nên kết hợp với thuốc β adrenergic agonists dùng thuốc một không hiệu • Tác dụng phụ : ho, khô miệng (3) Corticosteroid 10 - Đường toàn thân : Prednisone – Methylprednisolone – Prednisolone 0,5 - 1mg/kg x – lần/ngày đến cải thiện khó thở (thường từ 36 - 48 giờ) sau dùng 0,5 – mg/kg/ngày PEF đạt đến 70% giá trò lý thuyết (thường # tuần) - Đường hít : Beclomethasone – Budesonid – Fluticasone Beclomethasone: 1500 – 2000 µg/ngày (hoặc liều tương đương thuốc khác) chia – liều, nên dùng sau bệnh nhân qua nặng dù dùng corticoid đường toàn thân (dùng gối đầu) • Thuốc giải tắc nghẽn PQ nhanh ngăn ngừa tái phát • Prednisone PO có hiệu tương đương với methylprednisolone IV nên khuyến khích dùng không “xâm nhập” • Phải tăng liều corticosteroid đường toàn thân BN thường xuyên dùng corticosteroid hen kòch phát nhẹ • Tác dụng phụ : thường gặp dùng đường toàn thân lâu dài (> tháng) : tăng HA, phù, suy tim, loãng xương, loét DDTT, tâm thần (4) Xanthines : - Cơ chế tác dụng chưa rõ, trước người ta nghó thuốc làm tăng cAMP cách ức chế men phosphodieaterase chưa có chứng hỗ trợ cho quan điểm - Là thuốc giãn PQ yếu – trung bình, tăng thải nhày, tăng co bóp hoành - Bất lợi: • Cửa sổ điều trò hẹp (10 – 20 mg/L) • Tác dụng phụ nhiều : buồn nôn, nôn, run, loạn nhòp tim, co giật 11 • Tương tác thuốc nhiều : Thuốc làm giảm thải theophyllin + Cimetidine + Isoniazide + Macrolids + Propanolol + Quinolone + Thuốc ức chế Ca2+ Thuốc làm tăng thải theophylline + Phenytoin + Phenobarbital + Carbamazepine + Furosemide + Rifamycine + Hút thuốc • Các yếu tố khác làm giảm thải theophylline + Người già + Tâm phế mạn + Suy tim ứ huyết + Bệnh gan 12 + Có thai PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN KỊCH PHÁT TẠI PHÒNG CẤP CỨU Đánh giá ban đầu Hỏi bệnh, khám LS, lưu lượng đỉnh (PEF), SpO2, khí máu động mạch (ABG) Cơn vừa – nặng Dọa ngưng thở Điều trò ban đầu • Phun khí dung β2 agonist • O2 để đạt SpO2 ≥ 90% (nếu SpO2 ban đầu < 90%) • Corticoid toàn thân BN dùng corticoid đường uống nặng Đánh giá lại sau - 10 phút Có cải thiện Khám LS : triệu chứng trung bình Không cải thiện Khám LS : triệu chứng nặng nghỉ Tiền sử : BN có nguy cao • Phun xòt khí dung β2 20 • Phun khí dung β2 thêm lần phút cho đủ liều phun liên tục ± anticholinergic • Corticoid đường toàn thân • O2 cho SpO2 > 90% • Tiếp tục điều trò • Corticoid đường toàn thân • Xem xét dùng β agonist tiêm DD (Bricanyl ½ -1ống TDD x lần 20’) 13 Đáp ứng tốt Đáp ứng phần Đáp ứng vòng • Đáp ứng kéo dài 60 • Tiền :BN có nguy phút cao • Tiền :BN có nguy • Khám lâm sàng : bình • Khám LS : triệu cao thường chứng nhẹ – trung bình • Khám LS : triệu chứng • PEF ≥ 70% • PEF 50% - 70% nặng, lờ đờ, lẫn lộn • Không suy hô hấp • Không suy hô hấp • PEF < 30% • SaO2 > 90% (không O2) • SaO2 > 90% (không • PaCO2 ≥ 45 mmHg có O2) • PaO2 < 60 mmHg 1h • SaO2 < 90% ( có O2) Xuất viện Nhập viện Nhập khoa SSĐB Xuất viện • Tiếp tục β2 agonist hít nhà (4 lần/ngày) • Tiếp tục corticoid uống tuần (liều 0,5 – mg/kg/ngày) • Giáo dục bệnh nhân cách sử dụng MDI nhà • Dặn BN tái khám chuyên khoa hô hấp tuần sau Nhập viện • Phun khí dung β2 agonist ± anticholinergic 3-6 sau 4-6 lần/ngày tùy tình hình bệnh nhân • Corticoid uống TM 14 • O2 SpO2 < 90% • Xem xét dùng aminophylline TM β2 agonist ± anticholinergic không đủ hiệu • Theo dõi PEF, SaO2, mạch, nhòp thở, nồng độ theophylline Nhập khoa SSĐB • Phun khí dung β2 agonist liên tục ± anticholinergic • Xem xét dùng thêm β2 agonist tiêm DD, TB truyền TM • Corticoid TM • O2 (sonde mũi mặt nạ không thở trở lại) • Đặt nội KQ thông khí học cần 15 [...]... + Tâm phế mạn + Suy tim ứ huyết + Bệnh gan 12 + Có thai 3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN KỊCH PHÁT TẠI PHÒNG CẤP CỨU Đánh giá ban đầu Hỏi bệnh, khám LS, lưu lượng đỉnh (PEF), SpO2, khí máu động mạch (ABG) Cơn vừa – nặng Dọa ngưng thở Điều trò ban đầu • Phun khí dung β2 agonist • O2 để đạt được SpO2 ≥ 90% (nếu SpO2 ban đầu < 90%) • Corticoid toàn thân nếu BN mới dùng corticoid đường uống hoặc nếu là cơn nặng... sau khi bệnh nhân đã qua được cơn nặng dù đang dùng corticoid đường toàn thân (dùng gối đầu) • Thuốc giải quyết sự tắc nghẽn PQ nhanh hơn và ngăn ngừa tái phát • Prednisone PO có hiệu quả tương đương với methylprednisolone IV và nên khuyến khích dùng vì không “xâm nhập” • Phải tăng liều corticosteroid đường toàn thân ở những BN thường xuyên dùng corticosteroid dù cho cơn hen kòch phát chỉ nhẹ • Tác dụng... thanh thải nhày, tăng co bóp cơ hoành - Bất lợi: • Cửa sổ điều trò hẹp (10 – 20 mg/L) • Tác dụng phụ nhiều : buồn nôn, nôn, run, loạn nhòp tim, co giật 11 • Tương tác thuốc nhiều : Thuốc làm giảm thải theophyllin + Cimetidine + Isoniazide + Macrolids + Propanolol + Quinolone + Thuốc ức chế Ca2+ Thuốc làm tăng thải theophylline + Phenytoin + Phenobarbital + Carbamazepine + Furosemide + Rifamycine + Hút... nguy cơ cao • Phun hoặc xòt khí dung β2 mỗi 20 • Phun khí dung β2 thêm một lần nữa phút cho đủ 3 liều hoặc phun liên tục ± anticholinergic • Corticoid đường toàn thân • O2 sao cho SpO2 > 90% • Tiếp tục điều trò trong 1 giờ • Corticoid đường toàn thân • Xem xét dùng β 2 agonist tiêm DD (Bricanyl ½ -1ống TDD x 3 lần mỗi 20’) 13 Đáp ứng tốt Đáp ứng một phần Đáp ứng kém trong vòng • Đáp ứng kéo dài hơn 60... • Phun khí dung β2 agonist mỗi giờ hoặc liên tục ± anticholinergic • Xem xét dùng thêm β2 agonist tiêm DD, TB hoặc truyền TM • Corticoid TM • O2 (sonde mũi hoặc mặt nạ không thở trở lại) • Đặt nội KQ và thông khí cơ học nếu cần 15 ... ngược dày thực quản - Thuốc chất hoá học : aspirine, NSAIDs, chất Sulfite, beta-blockers IV CHẨN ĐOÁN CƠN HEN KỊCH PHÁT A LÂM SÀNG Dựa vào : Tiền : • Tiền thân : hen phế quản chẩn đoán • Tiền gia... + Có thai PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN KỊCH PHÁT TẠI PHÒNG CẤP CỨU Đánh giá ban đầu Hỏi bệnh, khám LS, lưu lượng đỉnh (PEF), SpO2, khí máu động mạch (ABG) Cơn vừa – nặng Dọa ngưng thở Điều trò ban... PaCO2 > 45 mmHg PaCO2 < 45 Có thể có suy hô mmHg hấp * Chỉ cần vài số, không cần tất cả, xem nặng VII ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ : • Điều chỉnh tình trạng thiếu oxy máu : - Hầu hết BN có tình trạng