Vai trò của siêu âm tim trong chấn đoán và tiên lượng điều trị tăng áp lực Động Mạch Phổi ở bệnh tim bẩm sinh

ThS NGUYỄN THỊ DUYÊN PGS TRƯƠNG THANH HƯƠNG Viện tim mạch Việt nam BỆNH TAĐMP LÀ GÌ?  TAĐMP dạng TAP, đặc trưng tổn thương mô bệnh học huyết động phổi, nhiều nguyên nhân gây ra, bệnh tiến triển từ từ tăng dần tăng hậu gánh thất phải, suy tim phải & tử vong  Bệnh thường chẩn đoán giai đoạn muộn triệu chứng ko đặc hiệu nên tỉ lệ tử vong cao (2.8y)  Tỉ lệ mắc: 15-50ca/1y(TG), 8.4%(VTM) ESC 2015 - European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehv317 PHÂN LOẠI I Tăng áp ĐMP Tiền mao mạch Hậu mao mạch Định nghĩa mPAP ≥ 25mmHg PAWP ≤ 15 mmHg mPAP ≥ 25mmHg PAWP >15mmHg Phân nhóm nguyên nhân lâm sàng TAĐMP TAP bệnh phổi TAP thuyên tắc mạn tính TAP chưa rõ và/hoặc chưa rõ chế TAP bệnh tim trái TAP chưa rõ và/hoặc chưa rõ chế ESC 2015 - European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehv317 1.1 TA ĐMP vô 1.2 Di truyền 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, ENG, SMAD9 1.2.3 Không rõ 1.3 Do thuốc & ngộ độc 1.4 TA ĐMP kết hợp với: 1.4.1 Bệnh mô liên kết 1.4.2 Bệnh TBS 1.4.3 HIV 1.4.4 Tăng áp lực TMC3-4% 1.4.5 Schitosomiasis 1’ Bệnh lý tắn nghẽn TMP và/hoặc U mao mạch phổi 1’’ TAP dai dẳng trẻ sơ sinh CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN TAĐMP X.Q ĐTĐ Khám lâm sàng MRI Siêu âm tim Miễn dịch Sinh hố Thơn g tim V/Q scan Chụ p mạc h VAI TRÒ SIÊU ÂM TIM LÀ GÌ? Chẩn đốn TAĐMP Sàng lọc phát sớm TAĐMP Xác định bệnh nguyên Đánh giá mức độ nặng & tiên lượng bệnh Theo dõi & đánh giá điều trị Chẩn đốn THƠNG SỐ SIÊU ÂM NÀO ? Milan A, Magnino C, Veglio F, Echocardiographic indexs for the non-invassive evaluation of pulmonary hemodynamics Jam Soc Echocardiography 2010;23:225-39 ƯỚC TÍNH ÁP LỰC ĐMP Chẩn đốn Theo vận tốc dòng hở ba Theo vận tốc dòng hở phổi TR Theo vận tốc ĐRTP RVOT PR mean diast PAAcT   sPAP = 4TR Vmax2 + RAP TR Vmax = Peak TR vel  PRend Vmax = End PR vel PR Vmax= Peak PR vel mPAP: = TR Vmean+ RAP TR Vmean=from VTI = VTI of TR jet + RAP Diast PAP=4PRend Vmax2 + RAP  PA Diastolic Pressure (PADP) mPAP: = 79 - 0.45 x (PAAcT) = 90 – (0.62 x PAAcT) = 80 – 0.5 x (PAAcT) (PAAcT: thời gian gia tốc dòng chảy tâm thu ĐMP) = 4x (PRend-diast vel)² + RAP  Mean PAP: = 1/3(sPAP) + 2/3(PADP) = 4x(early PR velocity)² + RAP Modified from Garvan Kane = 0.61xsPAP + mm Hg (Chemla’s Equation) Reynolds, BS, RDCS, Terry The Echocardiographer’s Pocket Reference Arizona: 2007 Print Modified from Garvan Kane ƯỚC TÍNH ÁP LỰC NHĨ PHẢI Chẩn đốn Đk TMC Thay đổi hít vào ALNP ước tính (mmHg) < 15mm Xẹp hoàn toàn 15 – 25mm Xẹp > 50% 15 – 25mm Xẹp < 50% 10 >25mm Xẹp < 50% 15 >25mm+giãn TM gan Không thay đổi 20 Tính theo dòng chảy tâm thu TM gan Phân suất đổ đầy tâm thu TM gan : Vs/ (Vs + Vd) < 55%   áp lực nhĩ phải với độ nhạy & độ đặc hiệu cao Sóng A rộng sóng S Đk TM gan >11mm Chẩn đốn ƯỚC TÍNH SỨC CẢN PHỔI (PVR)  PVR hậu gánh thất phải, giúp phân biệt TAP tăng lưu lượng hay bệnh mạch máu phổi  PVR tương quan với tiên lượng đáp ứng điều trị  Tiêu chuẩn vàng RHC có tỷ lệ biến cố 1.1%, tử vong 0.05% CÁCH TÍNH PVR SAT:  Có thể ước lượng thơng qua tỉ lệ vận tốc đỉnh HoBL/tích phân vận tốc theo thời gian dòng chảy ĐRTP (TVI) : PVR = [(TRV/TVIRVOT) x 10] + 0.16 (CT Abbas)*  PVR = (RVSP –E/e’)/TVIRVOT ( PT Dahiya hiệu chỉnh) ( độ nhạy: 91%, độ đặc hiệu: 91%) PVR = [(TRV/TVIRVOT) x 10] + 0.16 (CT Abbas)* = (3.9 / 10.2) x10 + 0.16; = 0.38 x10 + 0.16; = 3.8+ 0.16 = 3.98 WU *Abbas, AE et al JACC 2003 41: 1021-1027 #Dahiya, A et al Heart 2010 96: 2005-2009 Modified from Garvan Kane Chẩn đốn TƯƠNG QUAN VỚI THƠNG TIM PHẢI mPAP r = 0.51 (p = 0.1) CI r = 0.8 p = 0.01 sPAP r = 0.55 (p = 0.1) PVR r = 0.85 p = 0.01 Tudor Constantinescu, New echocardiographic Technique in PAH vs right heart catheterization A Journal of Clinical Medicine, Volumm No 2.2013 TIÊN LƯỢNG Giá trị tiên lượng TAPSE Forfia PR – Am J RespirCrit Care Med 2006; 174: 1034-41 Giá trị tiênlượng MPI YeoTc – Am J Cardiol 1998; 81:1157-61; Tei, C- JASE 1996;9:838- GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG Giá trị tiên lượng diện tích nhĩ trái Meluzin J – Eur J Echocardiogr 2003; 4: 267-71 Giá trị tiên lượng thể tích TP cuối tâm trương Van Wolferen, SA et al Eur Heart J (2007) 28, 1250–1257 TIÊN LƯỢNG Dp/dt  Nói lên tốc độ tăng áp lực thất & đánh giá chức toàn thất phải (1962)  Tính dựa vào dòng hở ba Doppler liên tục: dP/dt = 12/t  Giá trị 2.1+AcT44% bình thường Rudski et al J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713 ESVRV TIÊN LƯỢNG Strain/Strain rate kỹ thuật đánh dấu mô tim  Đánh giá sức căng phần trăm sức căng kỹ thuật đánh dấu mô ghi nhận không phụ thuộc vào góc, phụ thuộc vào thể tích máu, độc lập phương diện hình học thất phải đánh giá cách xác biến dạng tim theo vùng  Biểu biến đổi sức căng bệnh nhân TAĐMP nặng:  Có giảm nặng sức căng tim theo chiều dọc chiều chu vi B  Vùng vùng mỏm thành tự thất phải giảm nhiều nhất, vùng đáy bị ảnh hưởng hơn, điều cho thấy đáp ứng khác vùng với tải áp lực Puwanant S, Park M, Popovic ZB, et al: Ventricularcgeometry, strain, and rotational mechanics in pulmonary hypertension Circulation 2010;121:259–266 TIÊN LƯỢNG Giá trị tiên lượng speckle Strain/Strain rate TIÊN LƯỢNG Giá trị tiên lượng speckle Strain/Strain rate Đường biểu diễn sống Kaplan-Meier bệnh nhân TAP cho thấy, với thời gian nghiên cứu TB 31.2 tháng, 37(26%) BN tử vong, với BN có đỉnh sức căng tâm thu theo chiều dọc TP(LPSS) 5cm2/m2 năm Tử vong, ghép phổi Forfia & cs (2005) 63 BN (52nữ) IPAH, SSc, CTD,CTEPH PGI,ERA,PDE5i TAPSSE 36.5 38 tháng Tử vong Sachdev & cs (2011) 80BN(61 nữ) PAH Theo guideline Strain theo trục dọc thất phải 24 tháng Tử vong THEO DÕI ĐƯỜNG BIỂU DIỄN SỐNG CÒN KAPLAN-MEIER DỰ BÁO TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ 81 bệnh nhân sử dụng prostacycline so với nhóm chứng F/U 36 tháng, 20 tử vong, 21 ghép phổi Raymond, R J et al J Am CollCardiol 2002;39:1214-1219 Snhĩ phải> 20 cm2, bất thường > 27 cm2 có tiên lượng xấu Chỉ số lệch trục thất trái bất thường > 1.7 có tiên lượng xấu THEO DÕI THỜI ĐIỂM & CHỈ SỐ THEO DÕI (ESC 2015) Các thông số SAT công nhận đánh giá thường quy TAĐMP Mục tiêu Chẩn đoán Định hướng nguyên nhân Tiên lượng Theo dõi Thông số đo SAT Thơng số ước tính Giá trị giới hạn Vận tốc dòng hở ba Chênh áp TP-NP ALĐMPtt = 4xVmax2 +RAP >2.8cm/s > 35mmHg Vận tốc dòng hở phổi ALĐMPtb = 4xVmax2 +RAP ≥ 25mmHg Vận tốc dòng hở phổi cuối tâm trương ALĐMPttr = 4xVvel2 +RAP =3xALĐMPtb – 2xALĐMPttr Thời gian giảm tốc phổi < 93ms Đk thất phải (D1) > 40-42mm V cuối tâm trương thất phải/3D > 89ml/m2 Bề dày thành thất phải >5mm Diện tích nhĩ phải >18cm2 ĐK TMC Áp lực nhĩ phải > 21mm Shunt trong/ngoài buồng tim TTE cản âm/TEE Bệnh TBS Vận tốc dòng hở phổi/VTI động mạch phổi Sức cản phổi >0.2 E/E’m Áp lực đổ đầy thất trái > 10 (nhóm 2, 4) TAPSE < 16mm S’ < 10cm/s RV FAC 0.4/0.5 ĐK thân ĐMP > 29mm Chỉ số lệch trục thất trái > 1.4 Tràn dịch màng tim có Đk thất phải, RVFAC, Tei index, E/A E/E’ van hai P Moceri et al Imaging in pulmonary hypertension: Focus on the role of echocardiography, Archives of Cardiovascular Disease (2014) 107,261-271 HẠN CHẾ SAT Kinh nghiệm & kỹ thuật bác sĩ làm siêu âm quan trọng Bệnh nhân có hình ảnh SAT hạn chế ảnh hưởng đến kết đo Dòng hở ba khơng rõ dẫn tới đánh giá sai lệch ALĐMP thực tế, thơng tim phải tiêu chẩn vàng để chấn đoán TAĐMP Thăm khám thất phải kỹ thuật siêu âm nhiều hạn chế dần khắc phục kỹ thuật siêu âm tim như: TDI, strain, strain rate, speckle tracking cần tiếp tục nghiên cứu đưa đồng thuận để áp dụng lâm sàng thường quy TÓM LẠI  TAĐMP dạng tổn thương mô bệnh học huyết động phổi, theo thời gian bệnh làm tổn thương nghiêm trọng đến cấu trúc chức thất phải  Bằng kỹ thuật kinh điển đến đại, siêu âm tim cho thấy vai trò vơ hữu ích sàng lọc, tiên lượng theo dõi điều trị Tuy nhên, hạn chế chẩn đốn xác định nên thông tim phải tiêu chẩn vàng chẩn đoán TAĐMP ... TIỆN CHẨN ĐOÁN TAĐMP X.Q ĐTĐ Khám lâm sàng MRI Siêu âm tim Miễn dịch Sinh hố Thơn g tim V/Q scan Chụ p mạc h VAI TRỊ SIÊU ÂM TIM LÀ GÌ? Chẩn đoán TAĐMP Sàng lọc phát sớm TAĐMP Xác định bệnh nguyên... biệt TAP tăng lưu lượng hay bệnh mạch máu phổi  PVR tương quan với tiên lượng áp ứng điều trị  Tiêu chuẩn vàng RHC có tỷ lệ biến cố 1.1%, tử vong 0.05% CÁCH TÍNH PVR SAT:  Có thể ước lượng thông... Volumm No 2.2013 CHẨN ĐOÁN SỚM TAĐMP TẠI SAO PHẢI CHẨN ĐOÁN SỚM ĐỐI TƯỢNG NÀO CẦN CHẨN ĐỐN SỚM VAI TRỊ CỦA SAT TRONG SÀNG LỌC SÀNG LỌC TẠI SAO? Thời gian sống TAĐMP vơ KHƠNG điều trị đặc hiệu theo