BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI VÀ THĂNG BẰNG KIỀM TOAN XỬ TRÍ GIẢM NATRI MÁU GIẢM NATRI MÁU MẤT NƯỚC VÀ MUỐI TƯƠNG ĐƯƠNG - Natri máu bình thường - Hct ↑ - Protid máu ↑ - ĐTTHT không thay đổi THỪA NHIỀU NƯỚC - Natri máu < 135mmol/L - Hct ↓ - Protid máu ↓ - ĐTTHT ↓ NGUYÊN NHÂN - Nôn - Tiêu chảy - Sốt - Bỏng - Tăng nhiệt độ môi trường - Chảy máu - Dùng thuốc lợi tiểu - Tắc ruột - Dò ống tiêu hóa hay hút dịch tiêu hóa NGUYÊN NHÂN - Uống nhiều nước - Truyền nhiều dung dịch điện giải hay nhược trương - Hội chứng thận hư - Hội chứng tiết ADH không thích đáng (SIADN) - Suy thận - Suy tim sung huyết - Xơ gan XỬ TRÍ XỬ TRÍ - Điều trị bệnh nguyên - Hạn chế nước - Bù lượng muối thiếu NaCl 0,9% Ringer Lactat - Dùng thuốc lợi tiểu - Điều trị bệnh nguyên - Bù nước muối NaCl 0,9% Ringer Lactat MẤT MUỐI NHIỀU HƠN MẤT NƯỚC - Natri máu < 135mmol/L - Hct ↑ - Protid máu ↑ - ĐTTHT ↓ NGUYÊN NHÂN - Chế độ ăn muối - Bù Natri không đủ - Bệnh thận gây Natri - Dùng lợi tiểu dài ngày - Giai đoạn lợi niệu / hoại tử ống thận cấp - Bệnh Addison : suy tuyến thượng thận ↓ Aldosteron XỬ TRÍ - Điều trị bệnh nguyên - Bù lại muối nước NaCl 0,9% - Độ thẩm thấu huyết (ĐTTHT) = x Natri máu + BUN + Gucose máu (đơn vị: mmol/L) - Bình thường: 275 – 290mOsm/kg - Khi Natri máu = 125 – 135mmol/L mà triệu chứng bù chế độ dinh dưỡng truyền NaCl 0,9% Công thức bù Natri: Natri cần bù (mmol) = 60% TLCT x (140 – Natri máu bệnh nhân) BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH - Khi Natri máu < 125mmol/L có triệu chứng thần kinh Natri máu < 115mmol/L bù NaCl ưu trương – 5% Bù – 2mmol/L/giờ – đầu, không 10 – 12mmol/L 24 Theo dõi sát Natri máu để định tốc độ bù - Nếu Glucose máu tăng cần điều trị hạ Glucose máu Natri bệnh nhân tính theo công thức: Natri máu bệnh nhan (mmol/L) = Natri máu xét nghiệm + (Glucose máu – 5) / XỬ TRÍ TĂNG NATRI MÁU TĂNG NATRI MÁU THỪA NƯỚC VÀ MUỐI TƯƠNG ĐƯƠNG - Natri máu bình thường - Hct ↑ - Protid máu ↓ - ĐTTHT không thay đổi THỪA NHIỀU MUỐI - Natri máu > 145mmol/L - Hct ↓ - Protid máu ↓ - ĐTTHT ↑ MẤT NƯỚC NHIỀU HƠN MẤT MUỐI - Natri máu > 145mmol/L - Hct ↑ - Protid máu ↑ - ĐTTHT ↑ NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN - Truyền nhiều NaCl 0,9% - Ăn nhiều muối - Hội chứng thận hư - Truyền nhiều muối ưu - Hội chứng Cushing trương (NaCL NaHCO3) - Cường Aldosteron - Suy tim sung huyết - Xơ gan - Suy dinh dưỡng - Các phản ứng dị ứng NGUYÊN NHÂN - Uống nước - Nôn tiêu chảy nặng - Tăng thông khí - Mất qua da : sốt cao, say nắng, tăng nhiệt độ môi trường - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - Nhiễm toan ceton tiểu đường - Đái tháo nhạt - Lợi tiểu thẩm thấu: tiểu đường Mannitol Giai đoạn đa niệu / suy thận cấp XỬ TRÍ - Điều trị bệnh nguyên - Bù nước muối NaCl 0,9% Ringer Lactat XỬ TRÍ - Điều trị bệnh nguyên - Bù lại muối nước NaCl 0,9% XỬ TRÍ - Điều trị bệnh nguyên - Hạn chế nước - Bù lượng muối thiếu NaCl 0,9% Ringer Lactat - Dùng thuốc lợi tiểu - Tăng Natri máu có giảm thể tích cần phải bù nước theo công thức: BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Nước cần bù (lít) = 60% TLCT x (Natri máu bệnh nhân – 140) / 140 - Thông thường ½ lượng nước thiếu bù 24 đầu, lượng lại bù – ngày sau Natri máu giảm không 10 – 12mmol/L 24 Theo dõi sát Natri máu để định tốc độ bù nước XỬ TRÍ MẤT CÂN BẰNG KALI MÁU KALI MÁU Bình thường : 3,5 – 5,0mmol/L GIẢM KALI MÁU - Kali máu < 3,5mmol/L - ECG: sóng T dẹt hay đổi chiều, ST thấp xuống, sóng U lên, QRS thấp dãn rộng - Rối loạn tiêu hóa, liệt ruột - Loạn nhịp tim, ngừng tim nặng - Chóng mặt, đau cơ, yếu cơ, liệt hô hấp TĂNG KALI MÁU - Kali máu > 5,0mmol/L - ECG: sóng T hẹp cao nhọn, QT ngắn lại, PR QRS kéo dài, chậm dẫn truyền thất, sóng P, rung thất - Rối loạn tiêu hóa, co thắt thành bụng - Loạn nhịp tim, ngừng tim nặng Tê bì lưỡi – đầu chi, liệt mềm chi – thần kinh NGUYÊN NHÂN - Chế độ ăn kiêng, ăn nhiều cam thảo - Nôn, tiêu chảy, hút dịch dày - Thuốc lợi tiểu - Sử dụng Insulin điều trị tiểu đường - Thuốc đồng vận beta adrenergic - Cường Aldosteron - Giai đoạn đa niệu / suy thận cấp - Hội chứng Cushing - Nhiễm kiềm chuyển hóa NGUYÊN NHÂN - Bổ sung nhiều kali qua miệng, tĩnh mạch - Máu dùng để truyền để lâu - Thuốc lợi tiểu không thải Kali - Thiếu Insulin tăng đường huyết - Thuốc ức chế beta giao cảm - Bệnh Addison - Suy thận cấp, suy thận mãn - Tổn thương phân hủy tế bào - Nhiễm toan chuyển hóa XỬ TRÍ - Điều trị bệnh nguyên, ngưng thuốc gây hạ Kali máu - Nhẹ (3,0 – 3,4mmol/L): bổ sung Kali chế độ ăn KCl qua đường uống - Nặng < 3,0mmol/L có thay đổi ECG < 2,0mmol/L bù KCl đường tĩnh mạch pha vào dung dịch NaCL 0,9% Bù – 20g 24 đầu (không qua 1,5g/giờ) phải theo dõi sát XỬ TRÍ - Điều trị bệnh nguyên - Ngừng cung cấp Kali - 5,5 – 6,5mmol/L: dùng Kayexalate 30g uống phối hợp Sorbitol (ngừa bón) Kayexalate 50g giơ với Sorbitol qua đường hậu môn (nếu ói) - 6,5 – 7,5mmol/L: mời hội chẩn lọc máu, dùng thêm 10g Glucose (10 – 30%) + đơn vị Insulin regular (tác dụng – giờ) Nếu kèm theo nhiễm toan chuyển hóa tiêm nhanh 50 – 100ml NaHCO3 8,4% - > 7,5mmol/L: dùng thêm Calci, lọc máu BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH (10ml Calcium Gluconat 10% tĩnh mạch chậm, lập lại sau phút Rung thất tăng Kali máu: tiêm Calci test chẩn đoán khỏi rung thất nhanh) XỬ TRÍ RỐI LOẠN CÂN BẰNG KIỀM TOAN NHIỄM TOAN pH máu động mạch < 7,35 NHIỄM TOAN HÔ HẤP - pH < 7,35 (khi không bù trừ được) - PaCO2 tăng lên > 45mmHg NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA - HCO3- < 24mmol/L - Kiềm dư (BE) < -2 - CO2 huyết < 22mmol/L - AG bình thường hay > 16mmol/L BỆNH CẢNH LÂM SÀNG * GIẢM THÔNG KHÍ PHẾ NANG : - Ức chế trung tâm hô hấp: tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, thuốc mê, thuốc giảm đau gây nghiện, thuốc ngủ - Bệnh lý thần kinh cơ: chấn thương cột sống cổ, viêm tủy, liệt hoành, nhược nặng, hội chứng Guillain – Barré - Bệnh lý phổi lồng ngực: COPD, dãn phế quản, hen nặng, viêm phổi, phù phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi, u phổi, co thắt quản, hội chứng ngừng thở lúc ngủ, hội chứng suy hô hấp cấp người lớn, sẹo hẹp khí quản sau đặt nội khí quản hay mở khí quản, mảng sườn di động, gù vẹo * TĂNG SẢN XUẤT CO2 MÀ KHÔNG ĐỦ THÔNG KHÍ: sốt, sốt cao ác tính, nhiễm trùng máu, rét run, cường giáp, bỏng nặng BỆNH CẢNH LÂM SÀNG * TĂNG THỂ CETON (AG tăng): - Nhịn đói và/hoặc suy dinh dưỡng nặng - Nhiễm toan ceton tiểu đường * NHIỄM TOAN LACTIC (AG tăng): sốc, ngưng tim phổi, phù phổi, giảm oxy máu nặng, ngộ độc CO, hen nặng, bệnh ác tính, tiểu đường, hạ đường huyết * SUY THẬN (AG tăng) * NHIỄN ĐỘC CHẤT (AG tăng): Silfur, Methanol, Ethylele Glycol, Salicylate * MẤT HCO3- (AG bình thường): Nhiễm toan ống thận gần * TĂNG BÀI TIẾT NH4+ (AG bình thường): - Mất HCO3- qua đường tiêu hóa: tiêu chảy, thông niệu đạo – ruột, dò tụy, mật - Sử dụng HCl, NH4Cl, Lysin, Arginine HCl * GIẢM BÀI TIẾT NH4+ (AG bình thường): nhiễm toan ống thận xa XỬ TRÍ - Điều trị bệnh nguyên - Truyền dung dịch kiềm thứ yếu - Luyện tập thở sâu hay thông khí nhân tạo XỬ TRÍ - Điều trị bệnh nguyên - Truyền tĩnh mạch dung dịch kiềm NaHCO3 - Bồi phụ nước, điện giải, chất dinh dưỡng - Khoảng trống anion (AG) = Na+ máu – (Cl- máu + HCO3- máu) Bình thường: 10 ± 2mmol/L BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH - Cung cấp Bicarbonat (trường hợp khẩn cấp với pH < 7,2) dựa theo công thức (nên dùng ½ liều tính toán thử lại khí máu động mạch): Bicarbonat (mmol/L) = BE x 30% TLCT = (24 – HCO3- bệnh nhân) x 40% TLCT NHIỄM KIỀM pH máu động mạch > 7,45 NHIỄM KIỀM HÔ HẤP - pH > 7,45 (khi không bù trừ được) - PaCO2 giảm < 35mmHg NHIỄM KIỀM CHUYỂN HÓA - HCO3- > 28mmol/L - Kiềm dư (BE) > +2 - CO2 huyết > 32mmol/L BỆNH CẢNH LÂM SÀNG * TĂNG THÔNG KHÍ PHẾ NANG: - Thở nhanh tâm lý lo lắng, tâm thần, hysteria, thiếu máu, lên vùng cao - Kích thích trung tâm hô hấp hành não: đau, nhiễm trùng, u não, viêm não, viêm màng não - Ngộ độc Salicylate giai đoạn đầu, thuốc Progesteron, Catecholamin, thuốc tâm thần - Tăng chuyển hóa: sốt, cường giáp, nhiễm trùng máu - Bệnh phổi: viêm, phù, thuyên tắc phổi, xơ hóa mô kẻ - Thở máy tần số cao thông khí lớn * GIẢM SẢN XUẤT CO2: hạ thân nhiệt, dãn liều, ảnh hưởng thuốc mê toàn thân BỆNH CẢNH LÂM SÀNG * THỪA HCO3- : - Uống truyền nhiều Bicarbonat - Truyền máu ạt có Citrat, truyền dịch có Acetat, muối Penicillin * GIẢM THỂ TÍCH DỊCH NGOẠI BÀO KÈM MẤT Cl- (Clo niệu < 20mmol/L): - Nôn, hút dịch dày, tiêu chảy, hẹp môn vị, nhiễm độc thai nghén gây Cl-, làm thận hạn chế thải Bicarbonat để bù trừ Cl- - Mất Kali máu kèm với Cl- làm thận tái hấp thu Bicarbonat - Dùng lợi tiểu quai * THỪA MINERALOCORTICOID gây hạ Kali máu (Clo niệu > 20mmol/L): cường Aldosteron, hội chúng Cushing, hội chứng tiết nhiều ADH (SIADH), dùng cam thảo XỬ TRÍ - Điều trị bệnh nguyên - Khi kiềm máu nặng (pH > 7,6) dùng tĩnh mạch Acid Hydrochloric NH4Cl - Trấn an bệnh nhân tăng thông khí thở sâu chậm, cho bệnh nhân thở lại khí thở để lấy CO2 từ túi giấy, nylon - Dùng thuốc an thần Diazepam XỬ TRÍ - Điều trị bệnh nguyên - Bù nước điện giải dung dịch có Clo NaCl để điều trị giảm thể tích, đồng thời bổ sung Kali thiếu hụt - Nếu thừa Mineralocorticoid: dùng lợi tiểu giữ Kail để tăng thải HCO3- qua thận - Khi pH > 7,6 dùng dung dịch NH4Cl, Acid Hydrochloric, Lysin HCl uống CaCl2 BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Tài liệu tham khảo : - Handbook of fluid, electrolyte and acid-based imbalances – Joyce Lefever Kee, RN, MS & Betty J.Paulanka, RN, EdD – Delmar Publishers, 2004 - The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010 - Essential Clinical Anesthesia – Cambridge University Press 2011