Bài giảng Cập nhật xử trí rối loạn nhịp thất và dự phòng ngừng tim đột ngột - PGS.TS Phạm Quốc Khánh

Bài giảng Cập nhật xử trí rối loạn nhịp thất và dự phòng ngừng tim đột ngột do PGS.TS Phạm Quốc Khánh trình bày có nội dung chia sẻ kiến thức về: Rối loạn nhịp thất, cơ chế của rối loạn nhịp, chẩn đoán rối loạn nhịp thất, chiến lược quản lý, phương thức điều trị, phương thức điều trị và dự phòng rối loạn nhịp thất, phòng ngừng tim đột ngột bằng các thuốc chống suy tim, phẫu thuật điều trị rối loạn nhịp thất...

VÀ DỰ PHÒNG NGỪNG TIM ĐỘT NGỘT

PGS.TS Phạm Quốc Khánh FHRS

Viện Tim mạch Việt nam

Bộ môn Nội Khoa Y Dược ĐHQG hà nội

•  Chẩn đoán phân biệt nhịp có QRS rộng

•  Điện sinh lý tim

•  Xét nghiệm gen, các marker sinh học

•  Đánh giá mức độ bệnh tim cơ bản

•  Xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tim không thiếu máu cục bộ

•  Đánh giá chức năng thất trái

•  Đánh giá nguy cơ ngừng tim đột ngột hoặc cần ICD

•  Điều trị cụ thể

•  Không cần điều trị

•  Điều trị nội khoa chung– Điều chỉnh toan kiềm, điện giải…

•  Điều trị bệnh tim cơ bản

•  Thuốc chống rối loạn nhịp tim

•  Pacemaker ( nhịp nhanh thất phụ thuộc vào nhịp chậm/ Torsade

•  ICD

•  Triệt đốt qua catheter

•  Ngoại khoa

bằng các thuốc chống suy tim

COR LOE Khuyến cáo dự phòng ngừng tim đột ngột bằng thuốc

1.  Ở BN có suy tim với LVEF ≤40%, điều trị bằng thuốc chẹn bêta, kháng aldosterone, ức chế men chuyển, ức thế thụ thể angiotensine hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin receptor-neprilysin có thể làm giảm tỷ lệ đột tử và tất cả nguyên nhân tử vong

BN có bệnh tim thiếu máu cục bộ

COR LOE Khuyến cáo cho phẫu thuật và can thiệp tái tạo mạch ở

bệnh nhân BTTMCB

I B-NR

1.  Bệnh nhân bị RLN thất bền bỉ hoặc sống sót sau ngừng tim nên được kiểm tra BTTMCB và nên xét can thiệt tái tại mạch nếu thích hợp

I C-EO

2.  Ở BN có bất thường ĐMV mà nghi ngờ là nguyên nhân của ngừng tim đột ngột, Khuyến cáo nên sửa chữa hoặc tái tạo mạch

Phẫu thuật điều trị rối loạn nhịp thất

COR LOE Khuyến cáo cho điều trị rối loạn nhịp

IIb C-LD

1.  BN có nhịp nhanh thất đa dạng trơ với điều trị thuốc và

thất bại điều trị bằng triệt đốt thì nên xem xét phẫu thật

COR LOE Khuyến cáo cho điều chỉnh tự chủ

Xử trí cấp những rối loạn

nhịp thất đặc biệt

COR LOE Khuyến cáo cho xử trí ngừng tim

I A 3.  Bệnh nhân có RLN thất không ổn định huyết động nên

thực hiện sốc điện trực tiếp

I B-NR

4.  BN nhồi máu cơ tim với ST chênh lên có NNT đa dạng hoặc rung thất, thi được khuyến cáo chụp vành và can thiệp

I C-EO 5.  BN nhịp tim nhanh với QRS giãn rộng nên xem là nhịp

nhanh thất nếu chẩn đoán chưa rõ ràng

COR LOE Khuyến cáo quản lý ngừng tim

IIa A

6.  Bệnh nhân có nhịp nhanh thất với huyết động ổn định, nên

sử dụng procainamide tiêm tĩnh mạch có thể hữu ích để cắt cơn nhịp nhanh thất

IIa B-R

7.  BN có bằng chứng ngừng tim do nhịp nhanh thất đa dạng hoặc rung thất không đáp ứng với hồi sức tim phổi, sốc điện thì dùng Lidocaine tĩnh mạch có thể có lợi

IIa B-R 8.  BN có nhịp nhanh thất đa dạng do BTTMCB, dùng chẹn beta tĩnh mạch là hữu ích

IIa B-NR

9.  BN bị NMCT mới có nhịp nhanh thất/rung thất bị tái phát nhiều lần mặc dù đã sốc điện và dùng các thuốc chống rối loạn nhịp tịm (cơn bão nhịp nhanh thất/rung thất), dùng chẹn beta tĩnh mạch có thể hữu ích

IIb A 10. BN bị ngừng tim, dùng epinephrine (1 mg mỗi 3 to 5 minutes) trong hồi sức tim phổi có thể hợp lý

COR LOE Khuyến cáo quản lý ngừng tim

III: Có

hại C-LD

15. BN có cơn nhịp nhanh với QRS giãn rộng không rõ nguồn gốc dùng thuốc chẹn kênh canxi có thể có hại

Quản lý liên tục nguy cơ của loạn nhịp thất và Chết tim đột ngột liên quan đến bệnh đặc hiệu

Dự phòng cấp hai ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân bị bệnh

tim thiếu máu cục bộ

COR LOE Dự phòng cấp hai ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân bị bệnh tim

thiếu máu cục bộ

I

B-R 1.  BN bị BTTMCB sống sót sau ngừng tim đột ngột do nhịp nhanh

thất /rung thất hoặc nhịp nhanh thất không ổn định huyết động (LOE: B-R) hoặc nhanh thất ổn đinh huyết động(LOE: B-NR) không

do những nguyên nhân có thể sửa chữa được, nên gắn ICD nếu tiên lượng tuổi thọ còn > 1 năm

và bệnh tật của bệnh nhân

I B-NR

3.  BN bị BTTMCB ngất không rõ nguyên nhân khi thăm dò ĐSL tim gây ra nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ Cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

Dự phòng cấp hai ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân BTTMCB

I B-NR

1.  BN có loạn nhịp thất do co thắt ĐMV, điều trị liều tối đa liều dung nạp của chẹn kênh canxi và ngừng hút thuốc làm giảm thiếu máu tái phát và rối loạn nhịp thất

IIa B-NR

2.  BN sau cấp cứu ngừng tim đột ngột do co thắt ĐMV điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc không dung nạp, nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

IIb B-NR

3.  BN sau cấp cứu ngừng tim đột ngột do co thắt ĐMV , gắn ICD kết hợp với điều trị nội khoa nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

Co thắt ĐMV

2.  BN có LVEF ≤ 30% có ít nhất 40 ngày sau NMCT và ít nhất 90 ngày sau can thiệp tái tạo mạch, suy tim NYHA I mặc dù điều trị nội khoa tối ưu, cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

I B-R

4.  BN bị nhịp nhanh thất không bền bỉ do NMCT trước đó, LVEF ≤ 40% và thăm dò ĐSLtim có thể gây nhịp nhanh thất bền bỉ hoặc rung thất, nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

và chống rung

Điều trị và dự phòng loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB

COR LOE Điều trị loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB

I B-R

1.  BN bị BTTMCB và loạn nhịp thất tái phát với triệu chứng

rõ ràng hoặc sốc điện ICD mặc dù lập trình thiết bị tối ưu thì điều trị liên tục chẹn beta, amiodarone hoặc sotalol là hữu ích để ức chế loạn nhịp thất tái phát

I

B-R 2.  BN có NMCT trước đó có giai đoạn tái phát nhịp nhanh thất bền bỉ có triệu chứng, hoặc có cơn bão về nhanh

thất hoặc rung thất và thất bại hoặc không dung nạp với amiodarone (LOE: B-R) hoặc các thuốc chống loạn nhịp khác (LOE: B-NR), nên triệt đốt qua catheter

B-NR

Điều trị và dự phòng loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB

COR LOE Điều trị loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB

IIb C-LD

3.  BN bị BTTMCB có sốc ICD cho nhanh thất đơn dạng bền

bỉ và nhanh thất đơn dạng bền bỉ có triệu chứng, còn dung nạp về huyết động, nên xem xét triệt đốt qua cathether là lựa chọn đầu tiên để giảm tái phát loạn nhịp thất

III: có

hại B-R

4.  BN có NMCT trước đó, thuốc điều trị chống loạn nhịp tim nhóm IC (e.g., flecainide and propafenone) không nên sử dụng

III: có

hại C-LD

5.  BN có nhịp nhanh thất hoặc rung thất không dừng, không nên cấy ICD tới khi kiểm soát có hiệu quả rối loạn nhip thất để đề phòng sốc ICD liên tục

Điều trị và dự phòng loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB

COR LOE Điều trị loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB

COR LOE BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ

I B-NR

1.  BN bị nghi ngờ bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ từ quá trình thâm nhiễm cơ tim, chụp cộng hưởng từ tim bằng ngấm đối lưu quang từ muộn là hữu ích cho chẩn đoán

IIa B-NR

2.  BN bị nghi ngờ bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ, chụp cộng hưởng từ tim bằng ngấm đối lưu quang từ muộn là hữu ích cho đánh giá nguy cơ của ngừng tim đột ngột/ chết tim đột ngột

IIa C-EO

3.  BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ xuất hiện bệnh dẫn truyền hoặc suy thất trái ở người < 45 tuổi, hoặc những người có tiền sử gia đình bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ hoặc chết tim đột ngột trong họ hàng thế

hệ thứ nhất (< 50 tuổi), nên được tư vấn và xét nghiệm về gen để phát hiện bệnh di truyền có thể làm sáng tỏ tiên lượng và tạo điều kiện sàng lọc nguy cơ của người thân

COR LOE Dự phòng cấp hai chết tim đột ngột ở BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ

I

B-R 1.  BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ sống sót sau ngừng tim đột ngột do rung thất/ nhịp nhanh thất hoặc nhanh

thất không ổn định huyết động (LOE: B-R) hoặc nhanh thất ổn định huyết động (LOE: B-NR) không do những nguyên nhân có thể thay đổi , cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

B-NR

IIa B-NR

2.  BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ có ngất được cho

là do RLN thất và những người không có chỉ định cấy ICD dự phòng cấp một, cấy ICD hoặc thăm dò ĐSL tim để phân tầng nguy cơ của ngừng tim đột ngột nếu tiên lượng thời gian sống >

1 năm

IIb B-R

3.  BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ sống sót sau ngừng tim đột ngột có nhịp nhanh thất bền bỉ hoặc RLN thất có triệu chứng không có chỉ định ICD (do thời gian sống, tình trạng chức năng hoặc đường vào ICD), amiodarone có thể được xem xét dự phòng chết tim đột ngột

Dự phòng cấp một chết tim đột ngột

ở BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ

COR LOE Dự phòng cấp một chết tim đột ngột ở BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ

2.  BN bị Bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ do đột biến

Lamin A/C có 2 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ (NSVT, LVEF

<45%, đột biến nonmissense, và giới tính nam), nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

Dự phòng cấp một chết tim đột ngột

ở BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ

COR LOE Dự phòng cấp một chết tim đột ngột

ở BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ

IIb B-R

3.  BN bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ, suy tim NYHA I và LVEF of ≤ 35% , mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu , nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

Điều trị rối loạn nhịp thất tái phát ở BN bị Bệnh cơ tim

không có thiếu máu cục bộ

COR LOE Điều trị rối loạn nhịp thất tái phát ở BN bị Bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ

IIa B-R

1   BN bị Bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ đã cấy ICD mà vẫn xuất hiện RLN thất tự phát và ICD cũng đã sốc điện thích hợp mặc dù đã lập trình thiết bị tối đa và điều trị chẹn beta thì sử dụng amiodarone hoặc sotalol có thể có lợi

IIa B-NR

2.  BN bị Bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ có nhanh thất đơn dạng bền bỉ tái phát thất bại hoặc không dung nạp với các thuốc chống rối loạn nhịp tim thì triệt đốt qua catheter là hữu ích để làm giảm nhanh thất tái phát và sốc của ICD

COR LOE Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim

I B-NR

1.  Họ hàng thế hệ một của bệnh nhân bị bệnh cơ tim thất phải, nên được sàng lọc lâm sàng và xét nghiệm và tư vấn về gen nếu nghĩ là có bệnh gây đột biến

≤ 35%), nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

COR LOE Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim

I B-NR 4.  Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim và RLN thất, nên sử dụng chen beta

IIa B-NR

7   BN bị bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim và ngất được cho

là do RLN thất , nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

COR LOE Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp tim

10. BN nghi ngờ bệnh cơ tim thất phải, ghi signal averaged ECG

có thể hữu ích cho chẩn đoán và phân tầng nguy cơ

IIb B-NR

11. BN có biểu hiện lâm sàng của bệnh cơ tim thất phải không có triệu chứng, thăm dò ĐSL tim có thể được xem xét để phân tầng nguy cơ

COR LOE Bệnh cơ tim phì đại

I B-NR 1.  BN bị bệnh cơ tim phì đại, nên phân tầng nguy cơ về chết

tim đột ngột và sau đó là tiến hành định kỳ

I B-NR

2.  BN bị bệnh cơ tim phì đại sống sót sau ngừng tim đột ngột

do nhịp nhanh/rung thất , hoặc có nhanh thất bền bỉ tự phát gây ngất hoặc tổn thương huyết động, nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

I B-NR 3.  Thế hệ một của người thân BN bị BCT phì đại, nên làm

ĐTĐ và siêu âm tim

I B-NR 4.  Thế hệ một của người thân BN bị BCT phì đại do đột biến

gây ra, nên được làm xét nghiệm gen và tư vấn về gen

COR LOE Bệnh cơ tim phì đại

IIa B-NR 5.  BN có nghi ngờ hoặc chẩn đoán lâm sàng BCT phì đại, xét

nghiệm gen và tư vấn gen là hợp lý

IIa

B-NR 6.  BN có BCT phì đại với 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ, cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm nên

a.  Dầy thành thất trái ≥30 mm (LOE: B-NR)

b.  Chết tim đột ngột ở một hoặc nhiều người thân thế hệ một được cho là do BCT phì đại (LOE: C-LD)

c.  1 hoặc nhiều lần ngất không rõ nguyên nhân trong vòng 6 tháng trước đó (LOE: C-LD)

C-LD C-LD

COR LOE Bệnh cơ tim phì đại

IIa

B-NR 7.  BN bị BCT phì đại có nhanh thất không bền bỉ (LOE: C-LD) hoặc đáp ứng H A bất thường khi gắng sức (LOE:

B-NR), có yếu tố nguy cơ chết tim đột ngột hoặc biểu hiện nguy cơ cao, nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống

> 1 năm

C-LD

IIb

B-NR 8.  BN bị BCT phì đại có nhanh thất không bền bỉ (LOE: B-NR) hoặc đáp ứng H A bất thường khi gắng sức (LOE:

B-NR) nhưng không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào về chết tim đột ngột, có thể xem xét đặt ICD nhưng lợi ích không chắc chắn

B-NR IIb C-LD

9.  BN bị BCT phì đại và có tiền sử nhịp nhanh thất bền bỉ hoặc rung thất, có thể xem xét dùng amiodarone khi ICD không khả thi và BN không muốn

COR LOE Bện cơ tim phì đại

III:

Không

có lợi

B-NR

10.  BN bị BCT phì đại thăm dò ĐSL tim với kích thích thất có

chương trình không nên làm để phân tầng nguy cơ

III:

Không

có lợi

B-NR

11.  BN bị BCT phì đại đã xác định được genotype mà không

có yếu tố nguy cơ ngừng tim, không nên cấy ICD

COR LOE Viêm cơ tim

I C-LD

1.  BN có nhịp nhanh thất hoặc rung thất nguy hiểm kết hợp với viên cơ tim được khẳng định hoặc nghi ngờ trên lâm sàng phải chuyển đến những trung tâm có hỗ trợ về huyết động

và quản lý về rối loạn nhịp nâng cao

IIb C-LD

2.  BN bị viêm cơ tim với tế bào khổng lồ có nhanh thất không

ổn định về huyết động hoặc rung thất được điều trị và quản

lý theo hướng dẫn , ICD và/hoặc thuốc chống loạn nhịp tim được xem xét nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

COR LOE Sarcoidosis tim

I B-NR

1.  BN bị sarcoidosis tim có nhanh thất bền bỉ hoặc sống sót sau ngừng tim hoặc có LVEF ≤ 35%, nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

IIa B-NR

2.  BN bị sarcoidosis tim có nhanh thất bền bỉ hoặc sống sót sau ngừng tim hoặc có LVEF > 35%, có ngất và/hoặc bằng chứng về sẹo cơ tim trên MRI hoặc PET, chỉ định cấy ICD

là hợp lý nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

COR LOE Sarcoidosis tim

IIa C-LD

3.  BN bị sarcoidosis tim và LVEF > 35%, nên thăm dò ĐSL

tim để xét cấy ICD, Nếu rối loạn nhịp thất bền bỉ được gây

ra, nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm

IIa C-LD 4.  Bn bị sarcoidosis tim có chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn, cấy

ICD có thể có lợi

IIa C-LD

5.  BN bị sarcoidosis tim có rối loạn nhịp thất có triệu chứng

thường xuyên và bằng chứng về viêm cơ tim, điều trị thuốc ức chế miễn dịch kết hợp với thuốc chống loạn nhịp tim có thể hữu ích để làm giảm rối loạn nhịp thất

Suy tim với phân suất tống máu giảm

IIa B-NR

1.  BN suy tim HFrEF đang chờ ghép tim và nếu không sẽ

không đủ điều kiện cấy ICD (e.g., NYHA class IV and/or use of inotropes) có kế hoạch xuất viện thì cấy ICD là hợp

lý

IIa C-LD 1.  BN sử dụng LVAD và có rối loạn nhịp thất bền bỉ gắn ICD

có thể có lợi

Thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD)

Cấy ICD sau ghép tim

IIb B-NR

1.  Ở BN ghép tim và bệnh mạch máu nặng có suy thất trái thì gắn ICD là hợp lý nếu tiên lượng khả năng sống > 1 năm