Bài giảng Cập nhật xử trí rối loạn nhịp thất và dự phòng ngừng tim đột ngột - PGS.TS Phạm Quốc Khánh

Bài giảng Cập nhật xử trí rối loạn nhịp thất và dự phòng ngừng tim đột ngột do PGS.TS Phạm Quốc Khánh trình bày có nội dung chia sẻ kiến thức về: Rối loạn nhịp thất, cơ chế của rối loạn nhịp, chẩn đoán rối loạn nhịp thất, chiến lược quản lý, phương thức điều trị, phương thức điều trị và dự phòng rối loạn nhịp thất, phòng ngừng tim đột ngột bằng các thuốc chống suy tim, phẫu thuật điều trị rối loạn nhịp thất...

CẬP NHẬT XỬ TRÍ RỐI LOẠN NHỊP THẤT VÀ DỰ PHÒNG NGỪNG TIM ĐỘT NGỘT PGS.TS Phạm Quốc Khánh FHRS Viện Tim mạch Việt nam Bộ môn Nội Khoa Y Dược ĐHQG hà nội Rối loạn nhịp thất •  Xuất phát từ thất •  Có thể đe doạ tính mạng •  Hầu hết BN có bệnh tim –  Bệnh mạch vành –  NMCT từ trước –  Bệnh tim Cơ chế rối loạn nhịp •  Vòng vào lại –  Vào lại (đường nhanh đường chậm) giới hạn thất và/hoặc bó nhánh •  Tự động –  Ổ tự động xẩy thất •  Hoạt động nẩy cò –  Hậu khử cực sớm (phase 3) –  Hậu khử cực muộn (phase 4) Chẩn đoán rối loạn nhịp thất •  Chẩn đốn phân biệt nhịp có QRS rộng –  Thất –  NNTT có dẫn truyền lệch hướng –  Hội chứng tiền kích thích •  Xác định –  ĐTĐ –  ĐTĐ qua thực quản –  Điện sinh lý tim Chẩn đốn rối loạn nhịp thất •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  Điện giải đồ ECG SAECG Holter Thiết bị cấy theo dõi NPGS Siêu âm tim MRI Chụp mạch vành Điện sinh lý tim Xét nghiệm gen, marker sinh học Chiến lược quản lý •  Đánh giá triệu chứng •  Chẩn đốn xác loạn nhịp •  Hình thái ổ ngoại vị •  Bất thường điện giải đồ •  Mức độ rối loạn nhịp thất •  Đánh giá mức độ bệnh tim •  Xác định bệnh tim thiếu máu cục bệnh tim không thiếu máu cục •  Đánh giá chức thất trái •  Đánh giá nguy ngừng tim đột ngột cần ICD •  Điều trị cụ thể Phương thức điều trị •  •  •  •  •  •  •  •  Không cần điều trị Điều trị nội khoa chung– Điều chỉnh toan kiềm, điện giải… Điều trị bệnh tim Thuốc chống rối loạn nhịp tim Pacemaker ( nhịp nhanh thất phụ thuộc vào nhịp chậm/ Torsade ICD Triệt đốt qua catheter Ngoại khoa 2017 AHA/ACC/HRS Hướng dẫn quản lý rối loạn nhịp thất dự phòng chết tim đột ngột Phương thức điều trị dự phòng rối loạn nhịp thất COR: Loại khuyến cáo LOE: Mức độ chứng R: Sàng lọc ngẫu nhiên NR: Không sàng lọc ngẫu nhiên LD: Số liệu hạn chế EO: Quan điểm chuyên gia Phòng ngừng tim đột ngột thuốc chống suy tim COR I LOE A Khuyến cáo dự phòng ngừng tim đột ngột thuốc 1.  Ở BN có suy tim với LVEF ≤40%, điều trị thuốc chẹn bêta, kháng aldosterone, ức chế men chuyển, ức thụ thể angiotensine thuốc ức chế thụ thể angiotensin receptor-neprilysin làm giảm tỷ lệ đột tử tất nguyên nhân tử vong Phẫu thuật can thiệp tái tạo mạch BN có bệnh tim thiếu máu cục COR I I Khuyến cáo cho phẫu thuật can thiệp tái tạo mạch LOE bệnh nhân BTTMCB 1.  Bệnh nhân bị RLN thất bền bỉ sống sót sau ngừng B-NR tim nên kiểm tra BTTMCB nên xét can thiệt tái mạch thích hợp 2.  Ở BN có bất thường ĐMV mà nghi ngờ nguyên nhân C-EO ngừng tim đột ngột, Khuyến cáo nên sửa chữa tái tạo mạch Rối lạn nhịp thất nhú COR I LOE Rối loan nhị thất nhú (NTT/T nhanh thất) 1.  BN có rối loạn nhịp thất triệu chứng xuất phát từ nhú thuốc chống loạn nhjp không hiệu khơng B-NR dung nạp triệt đốt qua catheter hữu ích Nhanh thất vào lại nhánh (Belhassen Tachycardia) COR I I IIa LOE Nhịp nhanh thất vào lại nhánh (Belhassen Tachycardia) 1.  BN nhịp nhanh thất trái tự phát nhịp nhanh thất nhậy cảm với verapamil liên quan đến vòng vào lại nhánh B-NR thuốc chống loạn nhịp khơng có hiệu khơng dung nạp triệt đốt qua catheter hữu ích 2.  BN nhịp nhanh thất trái tự phát nhịp nhanh thất bền bỉ nhậy cảm với verapamil huyết động ổn định , sử dụng B-NR verapamil tĩnh mạch để cắt hợp lý 3.  BN nhịp nhanh thất nhậy cảm với verapamil tái phát, điều C-LD trị lâu dài verapamil uống hữu ích Nhịp nhanh thất đa ổ tự phát / rung thất COR I I I LOE Nhịp nhanh thất đa ổ / rung thất 1.  BN trẻ < 40 tuổi có ngừng tim đột ngột khơng rõ ngun nhân , ngất gần ngất gắng sức không rõ nguyên B-NR nhân khơng có bệnh tim thiếu máu cục bệnh tim cấu trúc, Đánh giá thêm xét nghiệm loạn nhịp gen 2.  BN sống sót sau cấp cứu ngừng tim nhanh thất đa ổ B-NR rung thất, cấy ICD tiên lượng thời gian sống > năm 3.  BN có rung thất tái phát khởi đầu NTT/T với hình B-NR dạng QRS ổn định, triệt đốt qua catheter hữu ích 2017 AHA/ACC/HRS Hướng dẫn quản lý rối loạn nhịp thất dự phòng chết tim đột ngột Bệnh tim NTT/T Bệnh tim NTT/T COR I IIa LOE Bệnh tim NTT/T 1.  BN cần ức chế rối loạn nhịp triệu chứng chức thất trái giảm nghi NTT/T ( tổng số > 15% số nhịp đập chủ yếu dạng) sử dụng thuốc chống loạn B-NR nhịp không hiệu không dung nạp,và yêu cầu bệnh nhân, triệt đốt qua catheter hữu ích 2.  BN bị bệnh tim NTT/T, điều trị thuốc (e.g beta blocker, amiodarone) hợp lý để giảm tái phát loạn B-NR nhịp, cải thiện triệu chứng chức thất trái 2017 AHA/ACC/HRS Hướng dẫn quản lý rối loạn nhịp thất dự phòng chết tim đột ngột Rối loạn nhịp thất chết tim đột ngột liên quan đến quần thể đặc biệt Có thai COR I LOE Có thai 1.  Bà mẹ có hội chứng QT dài, chẹn beta nên tiếp tục trì có thai suốt thời kỳ hậu sản kể B-NR cho bú I 2.  BN có thai bị rối loạn nhịp thất bền bỉ , sốc điện an toàn hiệu nên sử dụng với điện cực chuẩn C-EO IIa 3.  BN có thai cần đặt ICD triệt đốt nhanh thất qua catheter, thực thủ thuật sau tháng đầu B-NR Bệnh nhân già với nhiều bệnh COR IIa LOE BN già với nhiều bệnh 1.  BN già có nhiều bệnh, cần có định đặt ICD để dự B-NR phòng cáp 1, đặt ICD hợp lý tiên lượng thời SR gian sống > năm Rối loạn nhịp thuốc COR I COR I I Digoxin LOE Khuyến cáo 1.  Sử dụng kháng thể digoxin khuyến cáo cho bệnh B-NR nhân có rối loạn nhịp thất bền bỉ có khả ngộ độc digoxin Kéo dài QT xoắn đỉnh gây thuốc LOE Khuyến cáo 2.  BN có xoắn đỉnh kết hợp với QT kéo dài mắc phải nhịp chậm dùng magnesium tĩnh mạch không ức chế được, khuyến cáo làm tăng tần số tim tạo nhịp thất nhĩ truyền B-NR isoproterenol để ức chế rối loạn nhịp 3.  BN có QT kéo dài thuốc, hạ kali máu, hạ magnesium máu, yếu tố mắc phải khác xoắn đỉnh tái phát, khuyến cáo C-LD sử dụng magnesium sulfate tĩnh mạch để ức chế rối loạn nhịp Rối loạn nhịp thuốc COR I Xoắn đỉnh QT kéo dài gây thuốc LOE Khuyến cáo 4.  BN có xoắn đỉnh kết hợp với QT kéo dài mắc phải, bồi phụ kali 4.0 mmol/ L bồi phụ magnesium tới mức bình C-LD thường (, ≥ 2.0 mmol/L) có lợi IIa Ngộ độc liên quan đến thuốc chẹn kênh natri LOE Khuyến cáo 5.  BN dung thuốc chẹn kênh natri biểu tăng ngưỡng sốc điện ngưỡng tạo nhịp, ngừng thuốc dùng lập C-LD trình lại ICD hữu ích để phục hồi lại điều trị ICD có hiệu III: Có hại 6.  BN có hội chứng QT dài bẩm sinh mắc phải , thuốc làm B-NR kéo dài QT có khả có hại COR Bệnh tim bẩm sinh người lớn COR I I I LOE Khuyến cáo cho bệnh tim bẩm sinh người lớn 1.  BN người lớn bị bệnh tim bẩm sinh phức tạp sửa chữa biểu rối loạn nhịp thất thường xuyên, phức tạp B-NR bền bỉ , ngất không rõ nguyên nhân đánh giá có khả bất thường giải phẫu bất thường ĐMV 2.  BN bị bệnh tim bẩm sinh người lớn có rối loạn nhịp thất phức tạp bền bỉ có biểu tổn thương huyết động, B-NR điều trị bất thường huyết động qua catheter can thiệp ngoại khoa định khả thi trước xem xét triệt đốt qua catheter cấy ICD 3.  BN bệnh tim bẩm sinh người lớn có nhanh thất không ổn định huyết động, khuyến cáo cấy ICD sau đánh giá B-NR điều trị thích hợp tổn thương có khả /suy chức thất tiên lượng khả sống > năm Bệnh tim bẩm sinh người lớn COR I IIa IIa IIa LOE Khuyến cáo cho bệnh tim bẩm sinh người lớn 4.  Bn bị bệnh tim bẩm sinh người lớn có ngừng tim đột ngột nhanh thất rung thất khơng có ngun nghân B-NR thay đổi, khuyến cáo cấy ICD tiên lượng thời gian sống > 1năm 5.  BN tứ chứng Fallot với đặc tính nguy cao rối loạn nhịp thất thường xun, thăm dò ĐSL tim hữu ích để B-NR đánh giá nguy nhịp nhanh thất bền bỉ/ rung thất 6.  BN tứ chứng Fallot sửa chữa có nhịp nhanh thất/ rung thất gây nhịp nhanh thất bền bỉ tự phát, B-NR cấy ICD hợp lý 7.  BN bị bệnh tim bẩm sinh người lớn có nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ tái phát sốc ICD tái phát nhịp B-NR nhanh thất, triệt đốt qua catheter có hiệu Bênh tim bẩm sinh người lớn COR IIa IIa IIb LOE Khuyến cáo cho bệnh tim bẩm sinh người lớn 8.  BN bị bệnh tim bẩm sinh người lớn phức tạp nặng sửa chữa có rối loạn nhịp thất phức tạp thường xuyên, B-NR chẹn beta có lợi làm giảm nguy ngừng tim đột ngột 9.  BN bị bệnh tim bẩm sinh người lớn phức tạp nặng trung bình sửa chữa có ngất khơng rõ nguyên nhân suy thất trái trung bình phì đại rõ B-NR rệt, định cấy ICD thăm dò ĐSL tim để cấy ICD rối loạn nhịp thất gây tiên lượng thời gian sống > 1năm 10. BN bị bệnh tim bẩm sinh người lớn suy thất nặng (LVEF ≤35%) triệu chứng suy tim điều trị nội khoa B-NR theo hướng dẫn có nhiều yếu tố nguy bổ sung, xem xét cấy ICD tiên lượng thời gian sống > 1năm Bệnh tim bẩm sinh người lớn COR LOE Khuyến cáo bệnh tim bẩm sinh người lớn 11. BN bị bệnh tim bẩm sinh người lớn có rối loạn nhịp thất khơng triệu chứng, điều trị dự phòng thuốc chống III: Có rối loạn nhịp nhóm 1C (i.e., flecainide, propafenone) B-NR hại amiodarone có hại ! Cảm ơn ý lắng nghe ®¹i biĨu! ! ... xét đến huỷ giao cảm tim 2017 AHA/ACC/HRS Hướng dẫn quản lý rối loạn nhịp thất dự phòng chết tim đột ngột Xử trí cấp rối loạn nhịp thất đặc biệt Xử trí cấp rối loạn nhịp thất đặc biệt COR LOE... rối loạn nhịp thất dự phòng chết tim đột ngột Quản lý liên tục nguy loạn nhịp thất Chết tim đột ngột liên quan đến bệnh đặc hiệu Bệnh tim thiếu máu cục Dự phòng cấp hai ngừng tim đột ngột bệnh nhân... bệnh tim thiếu máu cục COR LOE Dự phòng cấp hai ngừng tim đột ngột bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục 1.  BN bị BTTMCB sống sót sau ngừng tim đột ngột nhịp nhanh B-R thất /rung thất nhịp nhanh thất