CẬP NHẬT điều TRỊ rối LOẠN NHỊP NHANH QRS RỘNG

CẬP NHẬT điều TRỊ rối LOẠN NHỊP NHANH QRS RỘNG Tiếp cận nhịp nhanh phức bộ QRS rộng điều trị nhịp nhanh phức bộ QRS rộng CẬP NHẬT điều TRỊ rối LOẠN NHỊP NHANH QRS RỘNG Tiếp cận nhịp nhanh phức bộ QRS rộng điều trị nhịp nhanh phức bộ QRS rộng

TIẾP CẬN NHỊP NHANH PHỨC BỘ QRS RỘNG THS BS TRẦN LÊ UYÊN PHƯƠNG KHOA ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NHỊP NHANH PHỨC BỘ QRS RỘNG Nhịp nhanh: > 100 lần/phút QRS rộng: ≥ 120ms XỬ TRÍ CẤP CỨU XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỊP NHANH QRS RỘNG ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG Tụt huyết áp Rối loạn tri giác Dấu hiệu sốc Đau ngực Suy tim cấp KHÔNG Lập đường truyền tm Đo ECG 12 chuyển đạo Cân nhắc hội chẩn CK Dùng THUỐC CÓ SỐC ĐIỆN ĐỒNG BỘ NGUYÊN NHÂN NHỊP NHANH QRS RỘNG, ĐỀU ĐƠN DẠNG I NHỊP NHANH THẤT (70-80%) II NHỊP NHANH TRÊN THẤT KÈM RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN NỘI THẤT (15-20%) NN TRÊN THẤT VỚI DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG 1.1 Bloc nhánh có sẵn trước 1.2 Bloc nhánh NN TRÊN THẤT QUA ĐƯỜNG PHỤ (PREEXCITED SVT) 2.1 Antidromic AVRT 2.2 Nhanh nhĩ, cuồng nhĩ, AVNRT kèm đường dẫn truyền phụ bystander NN TRÊN THẤT VỚI CHẬM DẪN TRUYỀN NỘI THẤT 3.1 Phì đại / Dãn thất trái 3.2 Bệnh tim 3.3 Bệnh tim bẩm sinh NN TRÊN THẤT QRS RỘNG DO NGỘ ĐỘC THUỐC (NHÓM IA, IC) HOẶC RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI (TĂNG KALI MÁU) III TẠO NHỊP THẤT MỘT SỐ YẾU TỐ BỆNH SỬ GIÚP CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT NHỊP NHANH QRS RỘNG • Tiền có bệnh tim cấu trúc, nhồi máu tim cũ → 95% Nhanh thất • 10% Nhịp nhanh thất xảy tim có cấu trúc bình thường • Tuổi: cao → nhịp nhanh thất • < 35 tuổi: 70% nhịp nhanh thất • Nhịp nhanh > năm → nhanh thất • Mới bị NMCT → nhanh thất • Huyết động ổn định: khơng phân biệt nhanh thất nhanh thất CÁC TIÊU CHUẨN KINH ĐIỂN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỊP NHANH QRS RỘNG Độ rộng QRS • Bloc nhánh trái > 160ms bloc nhánh phải > 140ms gợi ý nhanh thất Trục QRS: • Trục Tây Bắc -90o đến -180o gợi ý nhanh thất • Bloc nhánh phải trục lệch trái gợi ý nhanh thất • Bloc nhánh trái trục lệch phải gợi ý nhanh thất • Trục QRS lệch > 40o nhịp nhanh nhịp xoang gợi ý nhanh thất • Bloc nhánh phải trục bình thường gợi ý nhanh thất Tính quán QRS chuyển đạo trước ngực • QRS dương hay âm từ V1-V6 gợi ý nhanh thất TIÊU CHUẨN QRS CÙNG DƯƠNG / ÂM Ở CHUYỂN ĐẠO TRƯỚC NGỰC QRS dương V1 – V6 → NHANH THẤT QRS âm V1 – V6 CÁC TIÊU CHUẨN KINH ĐIỂN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỊP NHANH QRS RỘNG Dạng QRS • Dạng bloc nhánh phải V1 Mono -, biphasic (R, qR, Rs, Rr’ R rộng > 40ms) → VT V6 R/S < 1, QS hay QR monophasic R → VT Triphasic QRS Triphasic QRS (rSR’, rsR’, M nhánh trái (qRs), R/S >1 → • Dạng bloc shaped) SVT → SVT SVT CÁC TIÊU CHUẨN KINH ĐIỂN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỊP NHANH QRS RỘNG Dạng QRS • Dạng bloc nhánh phải, V1 The taller left rabbit ear → VT Typical RBBB → SVT Smooth monophasic R → VT V1 qR complex → VT PROPRANOLOL • Thuốc chống loạn nhịp nhóm II, ức chế kênh Na, thụ thể beta 1&2 • Cùng nhóm: bisoprolol, atenolol, carvedilol, acebutolol • Chỉ định: PVC, VT, LQTS, CPVT • IV: 1-3 mg phút đến tổng liều 5mg • Uống: 10 – 40 mg 6h, dạng phóng thích kéo dài 60 - 120 mg 12h • Làm chậm nút xoang, nút nhĩ thất kéo dài thời gian trơ • Thời gian bán hủy 3-6 • Chuyển hóa gan, thải trừ thận • Tác dụng phụ: nhịp chậm, suy tim, bloc nhĩ thất, tụt huyết áp Al Khatib SM et al 2017 VA / SCD guidelines QUINIDINE • Thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, ức chế kênh Na, Kr, M • Chỉ định: VT, VF, LQTS, Brugada S • IV: 800 mg 50ml, truyền 50 mg/phút • Uống: Muối sulfate 200 – 600mg – 12 Muối gluconate 324 -648 mg – 12h • Kéo dài QRS, QTc, tăng ngưỡng khử rung • Thời gian bán hủy 6-8 giờ, chậm suy gan, suy tim, lớn tuổi • Chuyển hóa gan, thải trừ thận • Tác dụng phụ: ngất, xoắn đỉnh, bloc nhĩ thất Al Khatib SM et al 2017 VA / SCD guidelines SOTALOL • Thuốc chống loạn nhịp nhóm III, ức chế kênh Kr, thụ thể beta & • Chỉ định: VT, VF, PVC • IV: 75mg 12 • Uống: 80 – 120 mg 12 giờ, tăng liều ngày đến tối đa 320 mg/ ngày • Làm chậm nút xoang, kéo dài thời gian trơ nút nhĩ thất, kéo dài QTc, giảm ngưỡng khử rung • Thời gian bán hủy 12 • Thải trừ thận • Tác dụng phụ: tụt huyết áp, phù, suy tim, bloc nhĩ thất, nhịp chậm Al Khatib SM et al 2017 VA / SCD guidelines VERAPAMIL • Thuốc chống loạn nhịp nhóm IV, ức chế kênh Canxi type L • Chỉ định: VT (RVOT, ILVT) • Chống định: NMCT, suy tim • IV: 2,5 – 5mg 15 – 30 phút • Uống: 240 – 480 mg / ngày (viên phóng thích kéo dài) • Làm chậm nút xoang, kéo dài PR làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất • Thời gian bán hủy - • Chuyển hóa gan, thải trừ thận • Tác dụng phụ: tụt huyết áp, phù, suy tim, bloc nhĩ thất, nhịp chậm Al Khatib SM et al 2017 VA / SCD guidelines FLECAINIDE • Thuốc chống loạn nhịp nhóm IC, ức chế kênh Na, Kr, Kur • Chỉ định: VT PVC (trên tim có cấu trúc bình thường), CPVT • Uống: 50 – 200 mg 12h • Làm chậm nút xoang, kéo dài PR làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất • Thời gian bán hủy – 22 • Chuyển hóa gan, thải trừ thận • Tác dụng phụ: tụt huyết áp, phù, suy tim, bloc nhĩ thất, nhịp chậm Al Khatib SM et al 2017 VA / SCD guidelines TÓM TẮT CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP NHĨM I • Lidocain IV cho nhanh thất kháng trị/ ngưng tim • Mexiletine uống cho hội chứng QT dài • Quinidine cho hội chứng Brugada • Flecaine cho CPVT (catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia) Al Khatib SM et al 2017 VA / SCD guidelines TÓM TẮT CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP NHĨM II Ức chế bêta: • IV cắt nhịp nhanh thất từ buồng tống thất phải / thất trái, nhịp nhanh thất đa hình nhạy catecholamine, hội chứng QT dài • Dạng uống: ngoại tâm thu thất, sau nhồi máu tim, suy tim (giảm tỉ lệ tử vong), hội chứng QT dài Al Khatib SM et al 2017 VA / SCD guidelines TÓM TẮT CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP NHĨM III • Amiodarone Sotalol • Hiệu điều trị nhiều loại rối loạn nhịp • Amiodarone hiệu an tồn điều trị rối loạn nhịp thất, sử dụng suy tim • Sử dụng lâu dài phải theo dõi tác dụng phụ • Sotalol chống định EF < 20% Al Khatib SM et al 2017 VA / SCD guidelines TÓM TẮT CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP NHĨM IV • Verapamil IV Diltiazem : hiệu cắt nhịp nhanh thất từ buồng tống thất • Verapamil IV hiệu cắt nhịp nhanh thất vào lại phân nhánh • Verapamil uống phòng ngừa hiệu nhịp nhanh thất vào lại phân nhánh • Chỉ sử dụng Verapamil Diltiazem tim có cấu trúc bình thường • Chống định Verapamil Diltiazem suy tim Al Khatib SM et al 2017 VA / SCD guidelines XỬ TRÍ NHANH THẤT ĐƠN DẠNG DUY TRÌ XỬ TRÍ NHỊP NHANH THẤT DUY TRÌ ĐƠN DẠNG Nhanh thất đơn dạng trì ECG 12 CĐ Bệnh sử, thăm khám Huyết động ổn định KHÔNG Sốc điện chuyển nhịp (Class I) Xem xét có dạng nhịp nhanh thất đặc biệt ? IV Procainamide (Class IIa) Bệnh tim cấu trúc? A KHÔNG Sốc điện hồi sức Cắt ? CÓ IV Amiodarone / Sotalol (Class IIb) B XỬ TRÍ NHỊP NHANH THẤT DUY TRÌ ĐƠN DẠNG (tt) B Cắt ? KHƠNG CĨ Điều trị bệnh tim CÓ Sốc điện chuyển nhịp (Class I) Cắt ? KHÔNG Triệt đốt (Class I) KHÔNG Cắt ? Gây mê Dùng thuốc chống loạn nhịp Sốc điện XỬ TRÍ NHỊP NHANH THẤT DUY TRÌ ĐƠN DẠNG (tt) Bệnh tim cấu trúc? A KHƠNG ECG điển hình nhịp nhanh thất vô Verapamil (ILVT) Ức chế beta (OTVT) (Class IIa) Sốc điện chuyển nhịp (Class I) Cắt ? CÓ Triệt đốt (Class I) Ngừa tái phát Verapamil Ức chế bêta Class IIa TÓM TẮT TIẾP CẬN NHỊP NHANH QRS RỘNG Đánh giá huyết động Xác định bệnh tim Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán dạng ECG đặc biệt nhịp nhanh thất vơ Chọn xử trí phù hợp: thuốc / sốc điện Điều trị bệnh tim / phòng ngừa tái phát nhịp nhanh thất CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP Khoa Điều trị Rối loạn nhịp Bệnh viện Chợ Rẫy ...NHỊP NHANH PHỨC BỘ QRS RỘNG Nhịp nhanh: > 100 lần/phút QRS rộng: ≥ 120ms XỬ TRÍ CẤP CỨU XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỊP NHANH QRS RỘNG ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG Tụt huyết áp Rối loạn tri giác Dấu... chẩn CK Dùng THUỐC CÓ SỐC ĐIỆN ĐỒNG BỘ NGUYÊN NHÂN NHỊP NHANH QRS RỘNG, ĐỀU ĐƠN DẠNG I NHỊP NHANH THẤT (70-80%) II NHỊP NHANH TRÊN THẤT KÈM RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN NỘI THẤT (15-20%) NN TRÊN THẤT VỚI... phân biệt nhanh thất nhanh thất CÁC TIÊU CHUẨN KINH ĐIỂN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỊP NHANH QRS RỘNG Độ rộng QRS • Bloc nhánh trái > 160ms bloc nhánh phải > 140ms gợi ý nhanh thất Trục QRS: • Trục