Cập nhật khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu và dự phòng bệnh tim mạch

CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ DỰ PHÒNG BỆNH TIM MẠCH PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp HCM Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Các khuyến cáo hành • ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias (2011) • ESC/EAS European Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical practice (2012) • ACC/ AHA Guideline on the Treatment of Blood cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults (2013) • AACE Comprehensive Diabetes Management (2013) • KDIGO Clinical Practive Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease (2014) Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Các yếu tố góp phần hình thành xơ vữa động mạch National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Circulation 2002;106:3143–3421 Wilson PW et al Circulation 1998;97:1837–1847 Hubert HB et al Circulation 1983;67:968–977 Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Tiến trình bệnh lý tim mạch Điều trị biến cố lâm sàng Điều trị tổn thƣơng thầm lặng Tổn thƣơng quan đích Nhồi máu tim, Đau thắt ngực, đột quỵ Xơ vữa động mạch Tổn thƣơng mạch máu Bệnh cảnh lâm sàng Suy tim Yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu Lối sống, yếu tố di truyền Kiểm soát yếu tố nguy Thay đổi lối sống Bệnh thận giai đoạn cuối, tổn thƣơng não Tử vong Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Tiếp cận lý tưởng để phịng ngừa bệnh tim mạch • Điều trị YTNC tim mạch – Rối loạn lipid máu : giảm LDL-C, tăng HDL-C – THA – ĐTĐ • Điều trị làm chậm tiến triển XVĐM (điều trị tổn thương im lặng) • Điều trị biến cố làm nặng: giảm ổn định mảng xơ vữa Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Nguyên nhân rối loạn lipid máu thứ cấp: tăng cholesterol máu SELECTED CAUSES OF SECONDARY HYPERLIPIDEMIA Related to hypercholesterolemia Hypothyroidism Nephrotis syndrome Chronic liver disease (mainly primary Billary cirrhosis) Acute intermittent porphyria Dysglobulinemia Cushing’s syndrome Hyperparathyroldism TL: Mosca L, Waters D In Cardiology, ed by MH Crawfodt, J P Dimarco, WJ Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108 Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Nguyên nhân rối loạn lipid máu thứ cấp: tăng triglyceride máu Related to hypertriglyceridmia Alcoholism Diabetes mellitus Obesity Estrogen use Hypothyroidism Pancreatitis Dysglobulinemia Glycogen storage disease Chronic renal failure Cushing’ syndrome Lipodystrophy Acute intermittent porphyria Glucocorticoid use Beta- blocker use Duretic use Hypopituitarism Pregnancy Stress Uremia TL: Mosca L, Waters D In Cardiology, ed by MH Crawfodt, J P Dimarco, WJ Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108 Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Tác động LDL-C – Tăng 1% LDL-C tăng >2% bệnh động mạch vành năm – Giảm 10 mg/dL LDL-C làm giảm 5.4% nguy tim mạch năm LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease Wilson PW Am J Cardiol 1990;66:7A-10A Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators Lancet 2005;366:1267-1278 Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm ESC/EAS 2011: khẳng định ý nghĩa tảng việc giảm LDL-C qua CTT mmol/L (40 mg/dL) 10% All-cause mortality 20% CAD death 24% Major coronary events CCT: cholesterol Treatment Trialist 15% Stroke Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Lợi ích rõ ràng việc giảm biến cố tim mạch kiểm sốt LDL-C tích cực “Càng thấp tốt” 30 25 4S - Pl Phòng ngừa thứ phát Rx - Statin therapy Pl – Placebo Pra – pravastatin 20 4S - Rx Atv - atorvastatin LIPID - Pl 15 10 LIPID - Rx CARE - Rx HPS - Rx TNT – Atv10 PROVE-IT - Pra TNT – Atv80 PROVE-IT – Atv CARE - Pl Phòng ngừa tiên phát HPS - Pl WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Pl ASCOT - Rx 40 60 80 (1.0) (1.6) (2.1) 100 120 140 160 (2.6) (3.1) (3.6) (4.1) LDL-C đạt mg/dL (mmol/L) Rosenson RS Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279, LaRosa JC et al N Engl J Med 180 200 (4.7) (5.2) 10 Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Giảm LDL-C mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu TL: Reiner Z et al ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidemias Eur H J (2011): 32, 1769-1818 14 Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Mục tiêu LDL-C thay đổi theo nguy tim mạch TL: Reiner Z et al ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidemias Eur H J (2011): 32, 1769-1818 15 Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Điều trị tăng cholesterol máu người cao tuổi • Lợi ích: cao người trẻ, tần suất bệnh tim mạch cao • Chú ý: – Chuyển hóa statins – Tương tác thuốc 16 Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Statin đối tượng đặc biệt: người cao tuổi phụ nữ TL: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias 2011 17 Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Điều trị hạ lipid máu bệnh thận mạn GFR= 15-89 ml/min/1,73 TL: Reiner Z et al ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidemias Eur H J (2011): 32, 1769-1818 18 Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Lựa chọn thuốc điều trị tăng cholesterol máu Therapy TC LDL-C HDL-C TG Patient tolerability Statins* 19 – 37% 25 – 50% 4 – 12% 14 – 29% Good Ezetimibe  13%  18%  1%  9% Good Bile acid  7– 10% 10 – 18%  3% Neutral or  Poor Nicotinic acid 10 – 20% 10 – 20% 14 – 35% 30 – 70% Reasonabl e to poor Fibrates 19%  – 8% 11 – 13% sequestrant s  30% Good *Daily dose of 40 mg of each drug, excluding rosuvastatin TC = Total cholesterol, LDL-C = Low-density lipoprotein cholesterol, HDL-C = High-density lipoprotein cholesterol, TG = Triglycerides Yeshurun D et al South Med J 1995;88:379–391 | NCEP Circulation 1994;89:1333–1445 | Knopp RH N Engl J Med 1999;341:498–511 | Gupta EK et al Heart Dis 2002;4:399–409 19 Bệnh thận bệnh tim: vấn đề cần quan tâm Khuyến cáo phòng ngừa bệnh tim mạch Châu Âu 2012: phân loại nguy tim mạch cao Very high risk includes subjects with any of the following: • Documented cardiovascular disease by invasive or non-invasive testing, previous myocardial infarction, acute coronary syndrome, coronary revascularization, other revascularization procedure, ischaemic stroke, peripheral artery disease • Diabetes mellitus (type or type 2) with one or more cardiovascular risk factors and/or target organ damage (such as microalbuminuria: 30–300 mg/24 h)a • Severe chronic kidney disease (GFR