Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. CHẨN ĐOÁN, LƯU ĐỒ XỬ TRÍ, ĐIỀU TRỊ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TRONG VÀ SAU KHI MỔ TIM NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT CƠ CHẾ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT MAT, multifocal atrial tachycardia; AJR, accelerated junctional rhythm; PAT, paroxysmal atrial tachycardia; RJT, reentrant junctional tachycardia CƠ CHẾ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT CƠ CHẾ NHỊP NHANH TRÊN THẤT VÀO LẠI NHĨ THẤT THUẬN AVRT- ORTHODROMIC Bắt nguồn từ ngoại Bắt nguồn từ ngoại tâm thu nhó tâm thu thất NHỊP #300L/P CHẤM DỨT KHI CÓ BLOCK THẤT P LẪN VÀO QRS CÓ THỂ BỊ DẪN TRUYỀN LE QRS HẸP HƯỚNG NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT Hoạt hóa nhó ngược theo đường dẫn truyền nhanh nên sóng P’ đến sớm Hoạt hóa nhó ngược theo đường dẫn truyền chậm,nên sóng P’ đến chậm NHỊP #300L/P NHỊP #300L/P NHỊP #300L/P P LẪN VÀO P LẪN VÀO P CÁCH XA QRS QRS QRS QRS DÃN,RP>PR QRS HẸP, RP 70ms AVNRT AVRT thuận Nhịp nhanh nhĩ RP dài (RP > 1/2RR) Nhịp nhanh nhĩ Nhịp nhanh nối AVNRT khơng điển hình PHÁC ĐỒ 2: CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NHỊP NHANH QRS HẸP (Dựa theo test Adenosine) Nhịp nhanh QRS hẹp (< 120ms) Chích Adenosine nhanh Khơng thay đổi Chích khơng đủ liều/ chích khơng cách Nhịp nhanh thất có nguồn gốc phần vách liên thất Chích đủ liều TM lớn Chậm dần sau nhịp nhanh lại Ngưng đột ngột Nhịp nhanh xoang Nhịp nhanh nhĩ Nhịp nhanh nối AVNRT AVRT Vòng vào lại nút xoang Nhịp nhanh nhĩ vòng vào lại Khơng hiệu với sốc điện Dùng thuốc ức chế dẫn truyền nhĩ thất Có hiệu với sốc điện Dùng thuốc ức chế dẫn truyền nhĩ thất Nhịp nhanh nhĩ với block nhĩ thất cao độ thoáng qua Cuồng nhĩ Nhịp nhanh nhĩ ổ ngoại lại Dùng thuốc ức chế dẫn truyền nhĩ thất Dùng sốc điện để chuyển nhịp (nếu rối loạn huyết động) Nhịp nhanh QRS hẹp < 120ms PHÁC ĐỒ 4: XỬ TRÍ NHỊP NHANH QRS HẸP Lâm sàng ổn hay khơng Khơng Có Suy tim Tụt HA Thiếu oxy não Xác định chế nhịp nhanh hay khơng (phác đồ 1) Khơng Có Điều trị theo loại Cắt Xem xét điều trị trì Cắt Kích thích phó giao cảm Adenosine: 0.1mg/kg TM nhanh, cho lần với liều tăng gấp đôi, tối đa 12mg/ lần Xác định chế (Phác đồ 2) Điều trị theo loại Không cắt Không cắt LS ổn định Sốc điện đồng bộ, khởi đầu thấp tăng dần 0.5- 2J/kg LS không ổn định Dùng thuốc < tuổi: digoxin, amiodarone, sotalol > tuổi: verapamil, chẹn beta, amiodarone, digoxin Không suy tim, chức thất tốt: verapamil, chẹn beta, amiodarone Suy tim, chức thất giảm bệnh tim: Không cắt Cắt Nhịp nhanh QRS dãn > 120ms XỬ TRÍ NHỊP NHANH QRS DÃN Lâm sàng ổn hay khơng Khơng Có Xác định chế nhịp nhanh (phác đồ 3) Nhịp nhanh thất + block nhánh Xử trí theo nhip nhanh thất Khơng rõ nguồn gốc Rung thất: CPR Nhip nhanh thất QRS đơn dạng QRS đa dạng QT bình thường Chức thất bình thường Chọn lựa: Lidocaine Amiodarone Sotalol Suy tim, chức thất giảm Chọn lựa: Lidocaine Amiodarone Sốc điện đồng Chức thất bình thường Chọn lựa: Chẹn beta Lidocaine Sotalol Amiodarone Điều chỉnh rối loạn khác QT kéo dài Điển hình xoắn đỉnh: Điều chỉnh điện giải Chọn lựa thuốc: Magnesium TTM Isoproterenol TTM Tạo nhịp tạm thời Phenytoin Lidocaine Suy tim Tụt HA Thiếu oxy não Sốc điện đồng bộ, khởi đầu liều thấp tăng dần 2- 4J/kg Thất bại Ra Dùng thuốc Ngừa tái phát Amiodarone Sotalol XỬ TRÍ LOẠN NHỊP TRONG LÚC PHẪU THUẬT (TRONG KHI CAI HOẶC NGỪNG BYPASS) LOẠN NHỊP SAU NGỪNG BYPASS Block xoang- nhĩ, block nhĩthất Tạo nhịp AAI, VVI Chuyển nhịp Rung thất/ nhịp nhanh thất Sốc điện lồng ngực với điện cực phù hợp Năng lượng thấp có hiệu quả, tránh tổn thương tim: 2-10J Rung nhĩ/ cuồng nhĩ Sốc điện đồng lồng ngực Năng lượng 2-5J Thất bại Kiểm tra: Tưới máu mạch vành Thân nhiệt Nồng độ K+ Chuyển nhịp Rung thất/ nhịp nhanh thất tái phát Tăng lượng sốc điện Giảm thể tích thất venting tay Lidocaine Amiodarone Thất bại Esmolol Amiodarone Nhịp nhanh xoang •Tìm ngun nhân: giảm thể tích máu, giảm cung lượng tim, thiếu máu, sốt, đau, chẹn tim •Điều trị nguyên nhân AVNRT •ANRT Adenosin Ra Xem xét điều trị trì •Vòng vào lại khác Chức thất tốt, không suy tim Không Chức thất kém, suy tim, < tuổi Nhịp nhanh nối •Ngưng thuốc kích thích giao cảm (nếu được) •Hạ thân nhiệt (340C) •Amiodarone Nhịp nhanh nhĩ ổ ngoại lai, nhịp nhĩ đa ổ Chức thất tốt, không suy tim Chẹn beta, ức chế canxi, Amiodarone Chức thất kém, suy tim, < tuổi Amiodarone Digoxin, Chỉ đònh đặt máy tạo nhòp vónh viễn trẻ em theo AHA/ACC 1998 Loại 1.Block nhó thất độ 2, độ có triệu chứng I nhòp chậm, suy tim giảm cung lượng tim (Mức độ chứng cớ C) 2.Rối loạn chức nút xoang có triệu chứng liên quan đến nhòp chậm không thích hợp so với tuổi (Mức độ chứng cớ B) 3.Block nhó thất độ 2, độ sau phẫu thuật không phục hồi sau ngày phẫu thuật tim (Mức độ chứng cớ B, C) 4.Block nhó thất độ bẩm sinh có nhòp thoát với QRS dãn rộng rối loạn chức thất (Mức độ chứng cớ C) 5.Block nhó thất bẩm sinh trẻ nhũ nhi với tần số thất < 50-55 lần/phút trẻ Chỉ đònh đặt máy tạo nhòp vónh viễn trẻ em theo AHA/ACC 1998 Loại 1.Hội chứng nhòp nhanh- nhòp chậm cần dùng IIa kéo dài thuốc chống loạn nhòp digitalis (Mức độ chứng cớ C) 2.Block nhó thất độ trẻ tuổi có nhòp tim trung bình < 50 lần/phút có khoảng ngừng thất dài 2-3 lần chu kỳ nhòp (Mức độ chứng cớ B) 3.Hội chứng QT kéo dài với dẫn truyền nhó- thất 2:1 block nhó thất độ (Mức độ chứng cớ B) Nhòp chậm xoang không triệu chứng trẻ bò bệnh tim bẩm sinh phức tạp với nhòp tim lúc nghỉ Chỉ đònh đặt máy tạo nhòp vónh viễn trẻ em theo AHA/ACC 1998 Loại 1.Block nhó thất độ thoáng qua lúc hậu phẫu IIb block nhánh kéo dài (Mức độ chứng cớ C) 2.Block nhó thất độ không triệu chứng trẻ sơ sinh, trẻ em thiếu niên với nhòp tim chấp nhận được, QRS hẹp chức thất bình thường (Mức độ chứng cớ B) 3.Nhòp chậm xoang không triệu chứng thiếu niên có bệnh tim bẩm sinh với nhòp tim lúc nghỉ < 35 lần/phút có khoảng ngừng tim > giây (Mức độ chứng cớ C) Chỉ đònh đặt máy tạo nhòp vónh viễn trẻ em theo AHA/ACC 1998 Loại 1.Block nhó thất hậu phẫu thoáng qua với dẫn III truyền nhó-thất phục hồi vòng ngày (Mức độ chứng cớ B) 2.Block nhánh hậu phẫu không triệu chứng có không kèm với block nhó thất độ (Mức độ chứng cớ C) 3.Block nhó thất độ type không triệu chứng (Mức độ chứng cớ C) 4.Nhòp chậm xoang không triệu chứng thiếu niên với khoảng RR dài < 3giây nhòp tim tối thiểu > 40lần/phút (MĐCC C) KIỂU ĐẶT MÁY VVI, AAI: Tránh tượng R/T, an toàn BN có nhòp nội Không đáp ứng nhòp: không thay đổi tần số hoạt động thể thay đổi VVI: tương quan nhó thất AAI: nguy hiểm BN bò block AV sau Khi nhòp nhanh: tác dụng DISORDER OF RHYTHM ECG Sau Pacemaker Spike thất Spike dẫn tốt Máy có nhận cảm với đáp ứng thất CHĂM SÓC HẬU PHẪU Phát bất thường BN có máy tạo nhòp Hoạt động máy Kích thích: đâu? Có hiệu không? Nhận cảm: đâu? Có hiệu không? c chế tốt không? Có đáp ứng với tần số không? Biến chứng Nhiễm trùng, Chụp x quang kiểm tra đầu điện cực Tăng ngưỡng kích thích Giảm ngưỡng nhận cảm Chụp x quang kiểm tra đầu điện cực Tăng ngưỡng kích thích Tăng ngưỡng nhận cảm ... Nhịp nhanh nhĩ Nhịp nhanh nối AVNRT khơng điển h nh PHÁC Đ 2: CHẨN Đ N CƠ CHẾ NHỊP NHANH QRS H P (Dựa theo test Adenosine) Nhịp nhanh QRS h p (< 120ms) Chích Adenosine nhanh Khơng thay đ i Chích... CHẾ NHỊP NHANH QRS H P (Dựa theo ECG) Nhịp nhanh QRS h p < 120ms Nhịp nhanh hay khơng Khơng Có Khơng Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ với dẫn truyền nhĩ- thất thay đ i Có th y sóng P khơng... Chích khơng đ liều/ chích khơng cách Nhịp nhanh thất có nguồn gốc phần vách liên thất Chích đ liều TM lớn Chậm dần sau nhịp nhanh lại Ngưng đ t ngột Nhịp nhanh xoang Nhịp nhanh nhĩ Nhịp nhanh