NHỊP CHẬM , Đ H Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Rối loạn nhịp chậm là một loại loạn nhịp có thể gặp ở trẻ em. Kết luận nhịp chậm ở trẻ em phải dựa theo tuổi. Nguyên nhân có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Có thể không triệu chứng hoặc có biểu hiện rất nặng trên lâm sàng dẫn đến tử vong. II. CHẨN ĐOÁN:

RỐI LOẠN NHỊP CHẬM BS Vũ Minh Phúc I ĐỊNH NGHĨA: Rối loạn nhòp chậm loại loạn nhòp gặp trẻ em Kết luận nhòp chậm trẻ em phải dựa theo tuổi Nguyên nhân bẩm sinh mắc phải Có thể không triệu chứng có biểu nặng lâm sàng dẫn đến tử vong II CHẨN ĐOÁN: Hỏi bệnh:  Thời điểm phát loạn nhòp xuất triệu chứng?  Triệu chứng thiếu máu não? (chóng mặt, ù tai, hoa mắt, ngất, co giật)  Triệu chứng suy tim? (mệt, khó thở, ho, quấy khóc, bú ăn kém, vả mồ hôi, lạnh tay chân, tiểu ít, phù)  Có hay không?: tim bẩm sinh, tim mắc phải (thiếu máu tim, nhồi máu tim, Kawasaki), bệnh nhiễm trùng (viêm họng, nhiễm siêu vi, nhiễm trùng huyết, ), bệnh lý miễn dòch (lupus, viêm khớp dạng thấp, thấp tim, viêm da cơ, ), sử dụng thuốc trước đó, ăn thức ăn đặc biệt (cá nóc, cóc, ), chấn thương ngực đầu, phẫu thuật tim, thông tim, bệnh lý thần kinh (u não, áp-xe não), suy giáp, bệnh gan mật vàng da Khám lâm sàng:  Dấu hiệu sinh tồn : mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhòp thở, tri giác  Triệu chứng suy tim (xem suy tim)  Khám tim : nhòp tim chậm (tra bảng nhòp tim theo tuổi), tìm bệnh tim thực thể  Khám bệnh nhân toàn diện: tìm bệnh cảnh nguyên nhân gây nhòp tim chậm (nhớ khám hệ thần kinh soi đáy mắt) Cận lâm sàng: Những xét nghiệm bắt buộc:  ECG : nên đo DII V1 dài 20 giây  X quang ngực thẳng  Siêu âm tim Những xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân:  Khí máu động mạch, ion đồ máu, đường huyết, chức gan, chức thận, chức tuyến giáp  VS, CRP, điện di đạm máu, ASO, LE cell, ANA, RF  Troponin I, CPK, noàng độ digoxin máu  Phết họng soi, cấy  Siêu âm bụng, não, CT scanner, MRI sọ não, nghiệm pháp đánh giá chức nút xoang Chẩn đoán xác đònh: Chủ yếu dựa vào ECG, nhớ tra bảng nhòp tim theo tuổi để xác đònh có nhòp chậm Trên ECG thấy loại loạn nhòp chậm sau:  Nhòp chậm xoang  Block A-V : ñoä I, ñoä II (Mobitz 1, Mobitz 2, cao ñoä), độ III  Block xoang-nhó Chẩn đoán phân biệt: Nếu block A-V độ III, cần phân biệt với phân ly nhó thất nguyên nhân khác Chẩn đoán nguyên nhân:  Sinh lý (ngủ, chơi thể thao)  Cường phó giao cảm - tăng trương lực dây X (ngất tư thế) - hội chứng tăng trương lực dây X ác tính - kích thích dây X nguyên nhân khác (ói, thủ thuật can thiệp vào tạng) - tăng nhạy cảm xoang cảnh  Hạ thân nhiệt, thiếu oxy máu  Bệnh lý tim mạch - Block A-V bẩm sinh - Bệnh tim bẩm sinh - Bệnh lý nút xoang (hội chứng suy nút xoang) - Bệnh lý nút nhó thất - Thiếu máu tim, nhồi máu tim - Viêm tim siêu vi, vi trùng (bạch hầu, thương hàn, ) - Viêm tim bệnh lý miễn dòch: lupus, thấp tim, viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ,  Ngộ độc : thuốc ức chế  (kể loại nhỏ mắt), ức chế kênh calcium (verapamil, diltiazem), digoxin, hầu hết thuốc chống loạn nhòp, thức ăn (cá nóc, cóc, )  Sau phẫu thuật tim, thông tim, chấn thương ngực  Tăng áp lực nội sọ (u não, áp-xe não, xuất huyết màng nhện)  Suy giáp  Vàng da tắc mật  Rối loạn điện giải nặng : tăng kali máu III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc:  Bảo đảm hô hấp, tuần hoàn  Dùng thuốc tăng nhòp tim  Xét đònh đặt máy tạo nhòp  Điều trò nguyên nhân Các thuốc dùng làm tăng nhòp tim: xem lưu đồ xử trí bên  Atropin  Epinephrine  Dopamin  Isoproterenol Chỉ đònh đặt máy tạo nhòp: Tạm thời: - Nhòp chậm có : nguy vô tâm thu, dấu hiệu triệu chứng nguy hiểm (xem lưu đồ bên dưới) - Nhòp chậm có đònh thời gian chờ đợi đặt máy tạo nhòp vónh viễn Vónh viễn:  Nhòp chậm nặng có triệu chứng < 55 lần/ phút trẻ < 12 tháng < 50 lần/ phút trẻ 12 tháng – 12 tuổi < 40 lần/ phút trẻ > 12 tuổi  Có triệu chứng : ngất, chóng mặt, hạn chế sinh hoạt, tim to, suy tim, vô tâm thu > giây ECG  Block A-V bẩm sinh LƯU ĐỒ XỬ TRÍ NHỊP TIM CHẬM   Nhòp tim chậm Chậm tuyệt đối : nhòp tim < 60 lần/ phút Chậm tương đối : nhòp tim chậm không tương xứng với tình trạng bệnh lý tuổi nguyên nhân gây bệnh Đánh giá ban đầu theo thứ tự ABCD  Đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn  Bảo đảm thông khí an toàn  Chuẩn bò máy monitor theo dõi ECG + máy phá rung Đánh giá theo thứ tự ABCD  Bệnh nhân có cần giúp thở không?  Cho thở O2 – thiết lập đường truyền TM – gắn monitor – truyền dòch  Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, SpO2, theo dõi huyết áp  Đo ECG 12 đạo trình  X quang ngực thẳng giường  Hỏi bệnh sử – Khám lâm sàng  Tìm nguyên nhân (các chẩn đoán phân biệt) Có nguy vô tâm thu không?  Tiền có bò vô tâm thu  Block A-V độ II – Mobitz II  Ngưng tim > giây  Block A-V độ III, QRS dãn rộng KHÔNG Có dấu hiệu triệu chứng nguy hiểm?  Đau ngực, thở gấp, rối loạn tri giác  HA thấp1, sốc, ứ huyết phổi, suy tim  Nhòp tim < 40 lần/ phút  Loạn nhòp thất KHÔNG CÓ     Atropin2 IV : 0,02 mg/ kg Toái thiểu : 0,1 mg/ liều Tối đa : 0,5 mg/ liều (trẻ em) mg/ liều (thiếu niên) Có thể lặp lại 3-5 phút Tổng liều  0,04 mg/ kg (trẻ em)  mg (thiếu niên) CÓ     Atropin2 IV : 0,02 mg/ kg Toái thiểu: 0,1 mg/ liều Tối đa : 0,5 mg/ liều (trẻ em) mg/ liều (thiếu niên) Có thể lặp lại 3-5 phút Tổng liều  0,04 mg/ kg (trẻ em)  mg (thiếu niên) THEO DÕI HỘI CHẨN TIM MẠCH Hồi sức nội khoa  Dopamin3 TTM : 5-20 g/ kg/ phuùt  Epinephrine4 TTM : 0,01-0,03 g/ kg/ phuùt  Isoproterenol5 TTM: 0,01-0,5 g/ kg/ phuùt Đặt máy tạo nhòp qua da Đặt máy tạo nhòp tạm thời qua TM6 HỘI CHẨN TIM MẠCH CÓ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ ? KHÔNG Huyết áp thấp kết luận dựa bảng chuẩn huyết áp theo tuổi Atropin  Khoảng thời gian cho phép lặp lại thay đổi từ 3-5 phút Khoảng thời gian thay đổi tuỳ tình trạng đòa bệnh nhân  Đôi hiệu block A-V độ II - Mobitz II (cao độ) block A-V độ III Ngược lại gây tăng block A-V, giảm đáp ứng thất tụt huyết áp Dopamin phải bắt đầu liều 5g/ kg/ phút, có tác dụng  1 adrenergic Epinephrine phải bắt đầu ngay, thay cho Dopamin, nhòp tim chậm tụt huyết áp Isoproterenol phải sử dụng cẩn thận Phải cân nhắc giữ a lợi hại Nó làm tăng nhòp tim gây tăng tiêu thụ oxy tim dãn mạch ngoại biên Do Isoproterenol :  Chỉ đònh : nhòp tim chậm triệu chứng  Chống đònh tuyệt đối : ngưng tim  Chống đònh tương đối : nhòp tim chậm có triệu chứng kèm tụt huyết áp Chú ý : Khi chưa đặt máy tạo nhòp, không dùng Lidocaine cho trường hợp block nhó thất độ II, III có nhòp thất thoát nút