Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. CƠ CHẾ GÂ Y CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁ T TRÊ N THẤ T: 1.1. Tăng tự động tính (automatic, ectopic) : ? Ở tâm nhĩ (ectopic atrial tachycardia) ? Ở bộ nối nhĩ - thất (ectopic junctional tachycardia) 1.2. Vào lại (reentrant or re-entry) : ? Giữa nút xoang & tâm nhĩ (S-A reentrant tachycardia) ? Trong tâm nhĩ (atrial reentrant tachycardia) ? Trong bộ nối nhĩ thất (A-V nodal reentrant tachycardia) ? Chậm – nhanh (slow-fast) ? Nhanh - chậm (fast-slow) ? Giữa nhĩ và thất qua các con đường dẫn truyền phụ : ? Bó Kent (Kent bundle) : nối tâm nhĩ và tâm thất ? Đường James (James pathway) : nối tâm nhĩ và nút nhĩ thất ? Sợi Mahaim (Mahaim fibres) : nối nút nhĩ thất và bó His theo 2 kiểu : ? thuận (orthodromic): xuống qua nút nhĩ thất, lên qua con đường phụ ? nghịch (antidromic) : xuống qua con đường phụ, lên qua nút nhĩ thất
CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT (SVT : Supraventricular Tachycardia ) BS Vũ Minh Phúc CƠ CHẾ GÂY CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT: 1.1 Tăng tự động tính (automatic, ectopic) : Ở tâm nhó (ectopic atrial tachycardia) Ở nối nhó - thất (ectopic junctional tachycardia) 1.2 Vào lại (reentrant or re-entry) : Giữa nút xoang & tâm nhó (S-A reentrant tachycardia) Trong tâm nhó (atrial reentrant tachycardia) Trong nối nhó thất (A-V nodal reentrant tachycardia) Chậm – nhanh (slow-fast) Nhanh - chậm (fast-slow) Giữa nhó thất qua đường dẫn truyền phụ : Bó Kent (Kent bundle) : nối tâm nhó tâm thất Đường James (James pathway) : nối tâm nhó nút nhó thất Sợi Mahaim (Mahaim fibres) : nối nút nhó thất bó His theo kiểu : thuận (orthodromic): xuống qua nút nhó thất, lên qua đường phụ nghòch (antidromic) : xuống qua đường phụ, lên qua nút nhó thất Hình ảnh minh hoạ chế vòng vào lại SVT Giữa nút xoang-tâm nhó Trong tâm nhó Nút xoang Trong nối nhó thất * Tâm nhó Nút nhó thất Tâm thất Chậm-nhanh Nhanh- chậm (slow-fast) (fast-slow) Giữa tâm nhó tâm thất qua đường dẫn truyền phụ Thuận (orthodromic) Nghòch (antidromic) Tâm nhó Bó Kent Nút AV Nút AV Tâm thất Đường James Tâm nhó Nút nhó thất Tâm thất Sợi Mahaims Tâm nhó Nút nhó thất Tâm thất CHẨN ĐOÁN: 2.1 Chẩn đoán xác đònh: Lâm sàng có bệnh cảnh : - suy tim - sốc - nhòp tim nhanh 150 lần/ phút Điện tâm đồ : Tần số tim 150-300 lần/ phút Sóng P : thấy không, trước sau phức QRS Phức QRS-T bình thường dãn rộng 3 2.2 Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán phân biệt với nhòp nhanh thất trường hợp QRS-T dãn rộng Có thấy dạng RS chuyển đạo trước ngực ( V1 - V6 ) không ? Không (concordance) Nhòp nhanh thất (VT) kỳ Có (discordance) Thời gian từ bắt đầu sóng R tới tận sóng S bất chuyển đạo trước ngực (RS) > 100msec không ? Không Có phân ly nhó thất không ? Có Nhòp nhanh thất (VT) Có nhòp kết hợp (hiện tượng Dressler)? Có nhòp bắt (capture beat)? Không Có Có tiêu chuẩn hình dạng VT* V1 V6 không? Không Nhòp nhanh thất (PSVT) - PSVT + dẫn truyền lệch hướng - PSVT / WPW - antidromic Nhòp nhanh thất (VT) Có Nhòp nhanh thất (VT) RS = 115 ms Dạng block nhánh trái V1,2 V6 Dạng block nhánh phải V1 V6 a VT c VT* b Q R/ S < SVT a = Độ rộng sóng R > 30msec khấc b = từ bắt đầu sóng R đến đỉnh sóng S c = sóng S có Chú ý : có trường hợp không phân biệt nhòp nhanh thất hay thất NGUYÊN NHÂN: Bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim nguyên phát Viêm tim : siêu vi, vi trùng, bệnh lý miễn dòch Ngộ độc thuốc Sau phẫu thuật tim Bướu tim Bệnh lý nguyên nhân Cơ chế nhòp nhanh thất (Xếp theo thứ tự thường gặp tới gặp nhất) Bệnh tim dãn nở Tăng tự động tính nhó , vòng vào lại nối , đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại tâm nhó, tăng tự động tính nối Tật Ebstein Con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại tâm nhó, vòng vào lại nối Phẫu thuật Mustard, Senning/ Chuyển vò đại động mạch Vòng vào lại tâm nhó, đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại nối 5 Phẫu thuật Fontan/ Thân chung động mạch Vòng vào lại tâm nhó, đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại nối, tăng tự động tính nhó, tăng tự động tính nối Chuyển vò đại ĐM loại L, thông liên thất, hẹp ĐMP Con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại tâm nhó Dextrocardia, chuyển vò đại ĐM, kênh nhó thất toàn phần, thất phải đường Fallot, thất phải đường ra, hẹp ĐMP Bướu, bệnh Tổn thương van ĐMC Tổn thương van Con đường dẫn truyền phụ Con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại tâm nhó, vòng vào lại nối Con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại nối., vòng vào lại tâm nhó Con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại nối., vòng vào lại tâm nhó Con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại nối., vòng vào lại tâm nhó Con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại nối., vòng vào lại tâm nhó, tăng tự động tính nối Khuyết tật vách ĐIỀU TRỊ: 4.1 Nguyên tắc điều trò: Điều trò cắt Điều trò trì phòng ngừa tái phát Điều trò nguyên nhân 4.2 Các phương pháp điều trò : Không dùng thuốc Thuốc * Nghiệm pháp kích thích dây X : Đắp túi đựng đá lên mặt bệnh nhi 20 giây, xoa xoang cảnh * Adenosine, ATP * Sốc điện đồng 0,5-2 joules/kg/lần * Nhóm IA: quinidine, disopyramide, procainamide * Overdrive pacing * Điều trò sóng cao tần (ablation therapy, radio-frequency) * Phẫu thuật điện (electrosurgery) * Digoxin * Nhoùm IC: flecainide, propafenone * Nhoùm II: beta-blockers * Nhoùm III: amiodarone, sotalol * Nhoùm IV: verapamil, diltiazem 4.3 Lưu đồ điều trò cắt : Nếu không phân biệt với nhòp nhanh thất xử trí nhòp nhanh thất Có rối loạn huyết động học (sốc) suy tim? Không Có Nghiệm pháp kích thích dây X Sốc điện (nếu trước dùng digoxin cho lidocain 1mg/kg IV trước sốc điện) Cắt Không cắt Cắt < tuổi tuổi Không cắt Overdrive pacing Theo thứ tự sau: - Adenosine/ ATP IV Theo thứ tự sau: thất baïi - Adenosine/ ATP IV Adenosine - Overdrive pacing - Overdrive pacing - Digoxin, lặp lại adenosine IV - Verapamil blockers IV - Procainamide, lặp lại adenosine IV - Amiodarone IV/PO - Flecainide PO - Sotalol IV/PO Digoxin IV Amiodarone IV/PO - Amiodarone IV/PO - Sotalol IV/PO 4.3 Điều trò trì, phòng ngừa tái phát : Không cần điều trò : Cơn không thường xuyên Cơn xảy không nặng (không suy tim, không rối loạn huyết động, không ngất) Cắt dễ dàng Điều trò thuốc theo kinh nghiệm : Lên thường xuyên Cơn xảy không nặng (không suy tim, không rối loạn huyết động, không ngất) Cắt dễ dàng Điều trò theo hướng dẫn thử nghiệm điện sinh lý : Lên thường xuyên Cơn xảy nặng (suy tim, rối loạn huyết động, ngất) Điều trò theo kinh nghiệm bò thất bại 4.4 Đoán chế – Chọn phương pháp điều trò theo chế Cơ chế Tăng tự động tính Trong tâm nhó Trong nối nhó thất Vòng vào lại Nút xoang – nhó Điều trò cắt Điều trò trì - Flecainde, Sotalol - Amiodarone nhoùm IC - Amiodarone nhoùm IC - Sóng cao tần, phẫu thuật điện - Sotalol, Amiodarone - Pace maker, Sóng cao tần - Sotalol - Amiodarone pace maker - Sóng cao tần - - Nhóm II, IV - Sóng cao tần Kích thích dây X Adenosine Digoxin, nhóm II, IA, IC, III, IV Sốc điện Trong tâm nhó - Nhóm IA, IC, III - Overdrive pacing - Sốc điện - Digoxin, Nhóm IA, III - Sóng cao tần - Phẫu thuật điện Trong nối nhó thất - - Kích thích dây X - Nhóm II, IV Nhóm IA, IC - Sóng cao Nhó-thất qua bó Kent - Adenosine - Nhóm II, IV, IC, III - Có rung nhó: nhóm IA, IC, III - Nhoùm II, IV Nhoùm IA, IC, III - Sóng cao tần Nhó-thất qua sợi Mahaim Digoxin, Nhóm IA, IC - Digoxin, Nhóm IA, IC - Sóng cao tần Nhó-thất qua đường James Giống vòng vào lại nối nhó-thất Giống vòng vào lại nối nhó-thất Kích thích dây X Adenosine Digoxin Nhóm IA, IC, II, III, IV Chú ý: - Không dùng nhóm IC (flecainide) cho bệnh nhân có tổn thương thực thể tim - Không dùng nhóm II ( blockers) nhóm IV (verapamil, diltiazem) cho trẻ < tuổi 4.5 Liều lượng thuốc : Adenosine Liều = 0,1-0,15 mg/kg IV bolus (tối đa 6mg) Nếu thất bại, 1-2 phút sau cho Liều = 0,2-0,30 mg/kg IV bolus (tối đa 12mg) ATP Liều = 0,25mg/kg IV bolus (tối đa 10mg) Nếu thất bại, 1-2 phút sau cho Liều = 0,5mg/kg IV bolus (tối đa 20mg) Digoxin 10-15 g/kg/lần IV Quinidin sulfate Quinidin gluconate 30-60 mg/kg/ngày (300-600 mg/ngày) chia lần uống 40-80 mg/kg/ngày (800-2400mg/ngày) chia lần uống Disopyramide IV 0,25 mg/kg (20mg) phút, sau 15 phút nhắc lại 0,35 mg/kg (25mg) sau TTM 0,1mg/kg/giờ (5mg/giờ), tăng dần lên 0,2-0,3 mg/kg/giờ (10-15 mg/giờ)ø Disopyramide PO < tuổi 2-10 tuổi 11-14 tuổi > 15 tuổi 25-35 mg/kg/ngày chia lần uống 10-25 mg/kg/ngày chia lần uống 5-15 mg/kg/ngày chia lần uống 300-1000 mg/kg/ngày chia lần uống Procainamide Tấn công PO Duy trì PO 25 mg/kg (1,25g), thất bại sau cho 15 mg/kg (750 mg), thất bại sau cho 10-20 mg/kg/2 (0,5-1g) đến có nhòp xoang có dấu ngộ độc 10-15 mg/kg với tốc độ 0,5 mg/phút, sau TTM 30-80 g/kg/phút 10-20 mg/kg/4-6 (0,5-1g/4-6 giờ) Flecainide PO 3-6 mg/kg/ngày (400-600mg/ngày) chia lần Propafenone lần PO 200-600 mg/m2 BSA (300-600 mg)/ngaøy chia Propranolol PO 2-5 mg/kg/ngaøy chia lần IV IV 0,1-0,2 mg/kg/liều phút/6 Sotalol PO 2-8 mg/kg/ngày chia lần Amiodarone PO 10 mg/kg/ngày uống chia lần 10 ngày, sau 05 mg/kg/ngày uống chia lần tháng, sau IV 2,5mg/kg/ngày uống chia lần mg/kg/30-60 phút/lần lần/ngày Verapamil PO IV 3-10 mg/kg/ngày chia lần 0,1mg/kg (10mg) phút, nhắc lại sau 15 phút cần thiết Diltiazem PO 3-6 mg/kg/ngày (180-360 mg/ngày) chia 3-4 lần Sốc điện 0,5-2 joules/kg/lần 10 ... tăng tự đ ng tính nối Chuyển vò đ i ĐM loại L, thông liên thất, h p ĐMP Con đ ờng dẫn truyền phụ, vòng vào lại tâm nhó Dextrocardia, chuyển vò đ i ĐM, kênh nhó thất toàn phần, thất phải đ ờng Fallot,... > 30msec khấc b = từ bắt đ u sóng R đ n đ nh sóng S c = sóng S có Chú ý : có trường h p không phân biệt nhòp nhanh thất hay thất NGUYÊN NHÂN: Bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim nguyên phát Viêm... Nhoùm IV: verapamil, diltiazem 4.3 Lưu đ điều trò cắt : Nếu không phân biệt với nhòp nhanh thất xử trí nhòp nhanh thất Có rối loạn huyết đ ng h c (sốc) suy tim? Không Có Nghiệm pháp kích thích