BỆNH ÁN NHI KHOA A PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên VÕ MỸ KIM Ngày sinh 27/10/2019 Giới tính Nữ Địa chỉ Ấp 5A, xã Ba Trinh, huyện Kế Sách, tỉnh Sóc Trăng Họ và tên cha Võ Phi Phàm nghề nghiệp Tài xế ô tô Họ[.]
BỆNH ÁN NHI KHOA A PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: VÕ MỸ KIM Ngày sinh:27/10/2019 Giới tính: Nữ Địa chỉ: Ấp 5A, xã Ba Trinh, huyện Kế Sách, tỉnh Sóc Trăng Họ tên cha: Võ Phi Phàm nghề nghiệp: Tài xế ô tô Họ tên mẹ: Trần Thị Như Ý nghề nghiệp : Nội trợ B PHẦN CHUYÊN MÔN: Ngày vào viện: 5:45 ngày 07/09/2020 Lý vào viện: nơn ói I BỆNH SỬ: Bé bệnh ngày Ngày thứ bệnh bế tiêu tóe nước lần, phân vàng lỏng có nhầy, bình thường, khơng có máu,khơng dấu hiệu đau bụng, khơng mót rặn lần khoảng 30-50ml Bé khơng nơn ói, không quấy khóc, không sốt nên người nhà không xử trí Ngày thứ hai bệnh, bé phân bình thường khơng nơn ói, khơng sốt, khơng quấy khóc Ngày thứ ba bệnh, bé nơn ói 10 lần, nôn tất thứ đưa vào miệng, bé không tiêu, không sốt nên bé đưa đến nhập viện bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện: Bé tỉnh Môi hồng Chi ấm 37 độ C Mạch rõ 120 lần/phút Nhịp thở 30 lần/phút Khơng nơn ói Khơng dấu nước Tim Phổi Bụng mềm, chướng II DIỄN TIẾN BỆNH PHỊNG: - Ngày (07/09/2020) Bé tỉnh Mơi hồng Chi ấm, 37,8 độ C Tiêu lỏng lần phân vàng lỏng có nhầy, mùi thối, khơng đàm máu khơng đau bụng, khơng mót rặn Nơn ói lần sau cho ăn cháo Ăn kém, bú Khơng dấu nước Tim Phổi Bụng mềm, chướng Thuốc dùng: 6:40 Tại khoa cấp cứu: 7:40 Tại khoa nội tiêu hóa: - Ngày (08/09/2020) Bé tỉnh Mơi hồng Lactate Ringer 500ml Lấy 200ml TTM 50cc/h Enterogan gói (u) Espumisan 40mg 10 gọt x3 (u) Grazincure 10mg/5ml 5ml x2 (u) Hidrasec 10 mg gói x2 (u) Chi ấm, 38 độ C Tiêu lỏng lần phân vàng lỏng có nhầy, mùi thối, khơng đàm máu khơng đau bụng, khơng mót rặn Khơng nơn ói Ăn kém, bú Không dấu nước Tim Phổi Bụng mềm, chướng Thuốc dùng: 7:00 : Grazincure 10mg 5ml x2 (u) Hidrasec 10mg gói x2 (u) III TIỀN SỬ: Bản thân: a Sản khoa: Bé sinh thường, nặng 3kg sinh, khóc sau sinh b Dinh dưỡng: Bé bú mẹ hoàn toàn từ lúc sinh tháng bổ sung thêm sữa công thức, bé bú mẹ bắt đầu ăn dặm từ tháng thừ bột ngọt, cháo với thịt xay nhuyễn c Chủng ngừa: - Sơ sinh: BCG – VGB - tháng: OPV 1; DPT- VGB – Hib - tháng: OPV 2; DPT- VGB – Hib - tháng: OPV 3; DPT- VGB – Hib d Bệnh tật: - Viêm da điều trị bệnh viện Da Liễu Cần Thơ, ngưng thuốc tuần trước nhập viện e Phát triển: IV - Thể chất: Cân nặng 10kg - Vận động: biết lật, trườn, bò, đứng vịn, tay cầm nắm - Tinh thần: Phân biệt lạ quen, nói tiếng đơn Gia đình – xung quanh: - Là gia đình - Điều kiện kinh tế trung bình - Xung quanh xóm gia đình khơng có người có bệnh lý liên quan TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI: ( ngày thứ bệnh) Bé tỉnh Mơi hồng Chi ấm Nơn ói lần sau ăn bú Tiêu lỏng lần phân vàng lỏng có nhầy, mùi thối, khơng đàm máu khơng đau bụng, khơng mót rặn Ăn được, bú V KHÁM LÂM SÀNG: 7:00 Ngày 09/09/2020: Khám tổng quát: - Bé tỉnh táo - Môi hồng - Chi ấm - 37,8 độ C - Mạch rõ 124 lần/phút - Nhịp thở 36 lần/phút - Chiều cao 70 cm, Cân nặng 10 kg < CN/T < -2 < CC/T < < CN/T < Bé không suy dinh dưỡng - Mắt không trũng - Không khát nước - Dấu véo da giây - Bé khơng kích thích hay li bì Khám bụng: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ, không vết rạn da - Nhu động ruột: 12 lần/phút - Gõ vùng bụng - Bụng mềm Gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú Khám tim mạch: -Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không ổ đập bất thường - Mỏm tim khoảng liên sườn đường trung đòn (T) - Rung miu (-), Harzer (-) - T1, T2 rõ, tần số 124 lần/phút trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh lý Khám phổi: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu phế trường Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường VI TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bé gái 11 tháng tuổi vào viện lý nơn ói qua thăm khám lâm sàng hỏi bệnh ghi nhận: - Tổng số ngày tiêu lỏng ngày - Nhiệt độ cao 38 độ C - Triệu chứng tiêu hóa: + Nơn ói nhiều 10 lần/ngày + Tiêu lỏng nhiều lần/ngày phân vàng, mùi thối không đàm máu không đau bụng, khơng mót rặn - Khơng dấu hiệu nước: + Mắt không trũng + Không khát nước + Nếp véo da giây + Khơng kích thích hay li bì VII CHẨN ĐỐN VÀ BIỆN LUẬN: Chẩn đoán: - Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy cấp khơng dấu nước nghĩ ETEC - Chẩn đốn phân biệt: Tiêu chảy cấp nghĩ Giardia lamblia Biện luận: - Tiêu chảy cấp tổng số ngày tiêu lỏng ngày 14 ngày - Không nước bé khơng có dấu hiệu nước - Nghĩ ETEC số lần tiêu lỏng bé tăng dần ngày, triệu chứng nôn ói không rầm rộ, nôn sau ăn uống Tính chất phân bé có nhầy khơng đàm máu, khơng kèm theo mót rặn hay đau bụng, phân có mùi bình thường, nhiệt độ bé dao động từ 37- 38 độ C nhiên nghĩ virus bé khơng có dấu hiệu viêm đường hô hấp trên, khởi phát tiêu lỏng, tính chất phân có vàng có nhầy, khơng tóe nước phân bé bình thường - Nghĩ Giardia lamblia bé có tiêu lỏng xen kẽ im lặng, phân có mùi thối bình thường, có nơn ói, tiêu lỏng ngày nhiệt độ bé dao động 37-38 độ C nhiên bé đau bụng, khơng mót rặn VIII CẬN LÂM SÀNG: Cận lâm sàng đề nghị: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser Điện giải đồ Siêu âm bụng Soi phân tươi tìm bào nang Giardia lamblia Cận lâm sàng có: - Cơng thức máu: + Hồng cầu: 4,97 x 1012/L + Huyết sắc tố: 131 g/L + Hct: 0,389 l/l + MCV: 78.4 fL + MCH: 26.5 pg + MCHC: 337 g/L + Tiểu cầu: 273 x 109/L + Bạch cầu: 14,51 G/L Thành phần bạch cầu: Neu: 61.9 ; Lympho: 28.1% ⋙ Ghi nhận nhiễm khuẩn cấp chưa ghi nhận thiếu máu - Siêu âm: Quai ruột dãn ứ dịch, tăng nhu độngộng IX CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG: - Tiêu chảy cấp không nước nghĩ ETEC X ĐIỀU TRỊ: Hướng điều trị: - Bù dịch, điện giải Thuốc: Kẽm Dinh dưỡng Theo dõi Điều trị cụ thể: - Bù dịch, điện giải theo phác đồ A: Pha gói ORS với 200ml nước chín cho bé uống 50-100 ml/ lần tiêu lỏng nôn ói, bé nôn không cho bé uống mà đợi 10 phút cho bé uống từ từ Cho bé uống thêm bé muốn ORS sau pha dùng giờ, sau dư pha không dùng lại nước pha - Grazincure 5ml gói x2 (u) - Dinh dưỡng: Sữa cơng thức bé uống pha ngày không cần pha lỗng hơn, cho bé ăn cháo, bột có thịt xay nhuyễn, hạn chế rau xơ, hạn chế đồ ngọt, nước ép trái ngọt, nên cho uống nước dừa, ăn uống nước ép chuối tươi, ăn sữa chua Nên cho bé ăn dặm thêm bữa phụ - Theo dõi số lần nơn ói, số lần tiêu lỏng, tính chất phân nhiệt độ bé XI TIÊN LƯỢNG: - Tiên lượng gần : Trung bình số lần tiêu lỏng bé chưa giảm, nhiệt độ bé cịn dao động - Tiên lượng xa: Trung bình bé 11 tháng tuổi chưa có hệ tiêu hóa hồn thiện, nhu cầu dinh dưỡng cao, hệ miễn dịch chưa hoàn thiện, hệ thống lợi khuẩn niêm mạc, nhung mao đường ruột dễ bị cơng XII PHỊNG BỆNH: - Vệ sinh kĩ bình sữa, dụng cụ cho bé ăn Rửa tay trước cho ăn sau vệ sinh phân bé Đảm bảo vệ sinh ăn uống, thực phẩm an tồn sẽ, nấu chín Đảm bảo nguồn nước Xử lý phân sẽ, an toàn Vệ sinh đồ chơi, đồ dùng bé ... TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bé gái 11 tháng tuổi vào viện lý nơn ói qua thăm khám lâm sàng hỏi bệnh ghi nhận: - Tổng số ngày tiêu lỏng ngày - Nhi? ??t độ cao 38 độ C - Triệu chứng tiêu hóa: + Nơn ói nhi? ??u 10... Chủng ngừa: - Sơ sinh: BCG – VGB - tháng: OPV 1; DPT- VGB – Hib - tháng: OPV 2; DPT- VGB – Hib - tháng: OPV 3; DPT- VGB – Hib d Bệnh tật: - Viêm da điều trị bệnh viện Da Liễu Cần Thơ, ngưng thuốc... Bản thân: a Sản khoa: Bé sinh thường, nặng 3kg sinh, khóc sau sinh b Dinh dưỡng: Bé bú mẹ hoàn toàn từ lúc sinh tháng bổ sung thêm sữa cơng thức, bé bú mẹ bắt đầu ăn dặm từ tháng thừ bột ngọt,