BỆNH ÁN KHOA NHI TỔNG HỢP I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên bệnh nhân BÙI V N 1 Giới tính Nam 2 Ngày sinh 2017 (4 tuổi) 3 Họ và tên bố Bùi V Đ Nghề nghiệp Công nhân 4 Họ và tên mẹ Nguyễn Thị T L, Nghề ngh[.]
BỆNH ÁN KHOA NHI TỔNG HỢP I II PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : BÙI V N Giới tính : Nam Ngày sinh : 2017 (4 tuổi) Họ tên bố : Bùi V Đ Họ tên mẹ : Nguyễn Thị T L, Nghề nghiệp: Nội trợ Địa : Ngày vào viện : 52 phút ngày 25/06/2021 Ngày làm bệnh án : 20 ngày 28/06/2021 Nghề nghiệp: Công nhân BỆNH SỬ Lý vào viện : tiểu đau Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày, trẻ tiểu đau, ngứa vùng bao quy đầu kèm sốt 380C, trẻ ăn uống được, khơng nơn, khơng khó thở, nhà chưa xử trí nên đưa trẻ đến khám Bệnh viện đa khoa Trung ương Q lúc 09 52 phút ngày 25/06/2021 ❖ Ghi nhận phòng khám: - Trẻ tỉnh - Da môi hồng, chi ấm - Sinh hiệu: ● Mạch 97 lần/phút ● Nhiệt: 38oC ● Nhịp thở: 26 lần/phút ● SpO2: 98% - Cân nặng: 17 kg - Tim mạch rõ, tần số 97 lần/phút - Thở nhanh, tần số 26 lần/phút, không co lõm lồng ngực - Phổi thơng khí rõ bên, không nghe rales - Ăn uống được, không nôn, đại tiện phân vàng - Đau bụng vùng hạ vị - Tiểu khó, tiểu lắt nhắt, nước tiểu đục - Khơng co giật, khơng có dấu thần kinh khu trú - Các quan khác chưa phát bất thường ❖ Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Sốt chưa rõ nguyên nhân/TD nhiễm trùng tiểu - Bệnh kèm : Hẹp bao quy đầu - Biến chứng: Chưa ❖ Bệnh chuyển khoa Nhi: lúc 11 ngày 17/ 06 /2021 ❖ Ghi nhận khoa Nhi: - Trẻ tỉnh - Da môi hồng - Sinh hiệu: ● Mạch: 90 lần/phút ● Nhiệt: 38°C ● Nhịp thở: 26 lần/phút ● SpO2: 98% - Cân nặng: 17 kg - Tim rõ, mạch rõ - Phổi thơng khí rõ bên, khơng nghe rales - Ăn uống được, không nôn - Bụng mềm, chướng - Tiểu đau, tiểu lắt nhắt, ngứa, hẹp bao quy đầu - Họng ❖ Chẩn đoán vào khoa: - Bệnh : Theo dõi nhiễm trùng tiểu - Bệnh kèm : Hẹp bao quy đầu/ Chướng bụng - Biến chứng: Chưa ❖ Xử trí khoa: - Espumisan 40 mg x 02 viên, uống lần 01 viên lúc 11h - Parazacol 250 mg uống lần 2/3 gói sốt ≥ 38, 5°C cách ≥ 4h ❖ Diễn biến bệnh phòng: (từ 25/06 đến 28/06) - Trẻ tỉnh, linh hoạt - Da môi hồng, chi ấm - Tim mạch rõ - Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales - Ăn uống được, không nôn, đại tiện phân vàng - Bụng mềm, chướng nhẹ - Tiểu tiện thường, nước tiểu vàng III TIỀN SỬ Cá nhân: - Tiền sử sản khoa: - Con thứ 1, PARA: 1001 - Sinh thường, đủ tháng - Cân nặng lúc sinh: 3,5 kg - Khơng có tiền sử co giật, dị ứng - Phát triển tinh thần vận động: bình thường - Tiêm chủng: Lao, sởi, bại liệt, ho gà, uốn ván, bạch hầu Gia đình: Sống khỏe IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (8 30 phút ngày 28/06/2021) Tồn thân: - Trẻ tỉnh - Da, mơi hồng, chi ấm, CRT < 2s - Sinh hiệu: ● Mạch: 90 lần/phút ● Huyết áp: 95/50 mmHg ● Nhiệt độ: 37°C ● Nhịp thở: 24 lần/phút - Cân nặng: 17 kg - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy - Lơng, tóc, móng bình thường Các quan: a Thận – tiết niệu: - Tự tiểu thường, hết tiểu đau, hết ngứa vùng da quy đầu, hết tiểu khó - Nước tiểu vàng trong, không đau vùng hông lưng - Không thể lộn bao da quy đầu, miệng bao quy đầu nhỏ, da quy đầu đỏ - Khơng có cầu bàng quang - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-) b Hô hấp: - Không ho - Thở đều, tần số thở 24 lần/phút - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Khơng co lõm lồng ngực - Rì rào phế nang nghe rõ bên, khơng nghe rales c Tuần hồn: - Lồng ngực cân đối - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Tim đều, T1, T2 nghe rõ, tần số 100 lần/phút - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Chi ấm, mạch quay bắt rõ d Tiêu hóa: - Ăn uống được, không nôn - Đại tiện phân vàng, không nhầy máu - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không sờ chạm e Thần kinh: - Trẻ tỉnh, không co giật - Khơng cứng cổ - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Tai – Mũi - Họng: - Không chảy dịch tai - Không sổ mũi - Họng sạch, không sưng đỏ g Các quan khác: chưa phát dấu hiệu bất thường V TÓM TẮT - CHẨN ĐỐN SƠ BỘ - CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Tóm tắt: Bệnh nhi nam tuổi, tiền sử khỏe mạnh vào viện tiểu đau ngày Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng em rút hội chứng, dấu chứng sau: - Dấu chứng rối loạn xuất nước tiểu: ● Tiểu đau ● Tiểu khó, tiểu lắt nhắt - Các dấu chứng có giá trị: ● Sốt 38°C ● Nước tiểu đục ● Ngứa da quy đầu, hẹp bao quy đầu ● Đau bụng vùng hạ vị - Các dấu chứng âm tính có giá trị: ● Khơng đau vùng hơng lưng Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh : Theo dõi nhiễm trùng đường tiểu - Bệnh kèm : Hẹp bao quy đầu - Biến chứng : Chưa Chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhi vào viện với tiểu đau, có sốt cần chẩn đoán phân biệt: a Nhiễm trùng đường tiểu b Sỏi thận gây viêm nhiễm đường tiết niệu c Rối loạn chức ruột bàng quang d Viêm niệu đạo cấp VI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ Đề nghị cận lâm sàng: cơng thức máu, CRP phản ứng, tổng phân tích nước tiểu, siêu âm bụng, cấy nước tiểu Công thức máu: 11h24, 25/06/2021 Chỉ số bình thường WBC 8.4 – 12 K/uL NEU% 44.16 39.3 - 73.7 % NEU 3.700 1.63 - 6.96 K/uL LYM% 41.31 25 – 50 % LYM 3.462 1.0 - 5.0 K/uL RBC 4.37 4.0 - 6.2 M/uL HGB 12.1 11 – 17 g/L HCT 33.5 37 – 52 % MCV 76.5 83 – 91 fL MCHC 36.2 31 – 36 g/dL PLT 296 150 – 450 K/uL 12h24,25/06/2021 Chỉ số bình thường 7.8 < mg/L Sinh hóa CRP Tổng phân tích nước tiểu: 11h47,25/06/2021 Chỉ số bình thường ASC 40mg/dl Negative BIL Negative Negative BLD Negative Negative KET 15mg/dl Negative LEU 25 leu/ul Negative NIT Negative Negative PRO Negative Negative SG 1.025 1.010 - 1.025 URO Negative 0.0 - 0.2 pH 5.0 - 8.0 GLU Negative Negative Siêu âm bụng tổng quát: 55 phút ngày 25/06/2021 Kết luận: vài hạch mạc treo phản ứng ❖ Phân tích kết quả: - Công thức máu: WBC, NEU không tăng, khơng có tình trạng viêm tồn thân bệnh nhi, hồng cầu, hemoglobin tiểu cầu giới hạn bình thường - CPR: 7.8 mg/L tăng nhẹ tình trạng viêm nhiễm - Tổng phân tích nước tiểu: Leu: 25 leu/ul nghĩ tới tình trạng nhiễm trùng đường tiểu, nitrit âm tính khơng thể loại trừ nhiễm trùng tiểu VII ĐẶT VẤN ĐỀ– BIỆN LUẬN Đặt vấn đề: Bệnh nhi nam tuổi: - Nhiễm trùng tiểu - Hẹp bao quy đầu Biện luận: a Bệnh chính: Bệnh nhi nam tuổi vào viện tiểu đau, kèm sốt 38°C, lâm sàng có tiểu khó, tiểu lắt nhắt, nước tiểu vàng đục, đau bụng vùng hạ vị, ngứa da quy đầu, hẹp bao quy đầu cận lâm sàng nước tiểu có bạch cầu 25 leu/ul nên em nghĩ nhiều tới nhiễm trùng đường tiểu b Bệnh kèm: Trên lâm sàng lộn bao da quy đầu, miệng bao quy đầu nhỏ, da quy đầu đỏ, tiểu khó nên em nghĩ tới hẹp bao quy đầu bệnh nhi c Chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhi vào viện tiểu đau, sốt nhẹ 38°C, khơng có hội chứng đáp ứng viêm tồn thân, không đau vùng hông lưng, CRP không tăng cao nên em nghĩa đến nhiễm trùng đường tiểu (viêm đài bể thận) Bệnh nhi vào viện tiểu đau, sốt, nước tiểu vàng đục, khơng có sỏi, siêu âm khơng thấy sỏi niệu nên em nghĩ đến sỏi niệu gây viêm nhiễm đường tiết niệu Bệnh nhi có triệu chứng đường tiểu tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu đau, có bạch cầu nước tiểu nên em nghĩ đến rối loạn chức ruột bàng quang cần cấy nước tiểu để loại trừ Bệnh nhi có tiểu đau, tiểu lắt nhắt, tiểu khó, khơng có tiểu mủ đầu dịng, khơng mắc bệnh lây lan đường tình dục nên nghĩ đến viêm niệu đạo cấp bệnh nhi d Biến chứng: Bệnh nhi khơng sốt cao, lạnh run, khơng có rối loạn tri giác, CRP tăng nhẹ, nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng đường tiểu ngược dòng lên niệu quản, bể thận, thận gây viêm thận bể thận cấp bệnh nhi không sốt cao, rét run, khơng đau vùng hơng lưng nên chưa có biến chứng VIII CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: Bệnh chính: Nhiễm trùng đường tiểu Bệnh kèm : Hẹp bao quy đầu Biến chứng: Chưa IX ĐIỀU TRỊ TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG: Điều trị: ❖ Nguyên tắc điều trị: - Điều trị tích cực nhiễm trùng tiểu, phịng ngừa nhiễm trùng huyết - Phát dị tật tiết niệu kèm - Điều trị phòng ngừa số trường hợp đặc biệt ❖ Biện luận điều trị: - Kháng sinh ban đầu tùy thuộc vào nhạy cảm vị trùng (đặc biệt E.coli kết kháng sinh đồ) Đối với nhiễm trùng đường tiểu (viêm bàng quang): kháng sinh uống amoxicillin - clavulanate thời gian điều trị - ngày Nếu không đáp ứng sau ngày đổi kháng sinh khác - Hẹp bao quy đầu: giải ngoại khoa tình trạng bệnh nhân ổn ❖ Điều trị cụ thể: - Ardineclav 500 mg x 02 viên, uống lần 01 viên lúc 8h - 20h - Parazacol 250 mg uống lần 01 gói sốt ≥ 38,5 oC cách ≥ 4h Tiên lượng: a Gần: Tốt - Bệnh nhi đáp ứng lâm sàng tốt: hết sốt, hết tiểu đau, tiểu lắt nhắt, hết ngứa đau vùng da quy đầu, tiểu vàng Tiếp tục sử dụng kháng sinh đủ ngày b Xa: Khá - Bệnh nhi có hẹp bao quy đầu nên cần khám ngoại khoa, phòng ngừa nhiễm trùng đường tiểu tái phát Dự phòng: - Đi tiểu định giờ, tránh nhịn tiểu lâu - Vệ sinh quan sinh dục tầng sinh môn - Điều trị hẹp bao quy đầu Nên khám có triệu chứng đường tiểu tái phát ... đường tiểu b Bệnh kèm: Trên lâm sàng lộn bao da quy đầu, miệng bao quy đầu nhỏ, da quy đầu đỏ, tiểu khó nên em nghĩ tới hẹp bao quy đầu bệnh nhi c Chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhi vào viện tiểu đau,... tính loại trừ nhi? ??m trùng tiểu VII ĐẶT VẤN ĐỀ– BIỆN LUẬN Đặt vấn đề: Bệnh nhi nam tuổi: - Nhi? ??m trùng tiểu - Hẹp bao quy đầu Biện luận: a Bệnh chính: Bệnh nhi nam tuổi vào viện tiểu đau, kèm... chướng - Tiểu đau, tiểu lắt nhắt, ngứa, hẹp bao quy đầu - Họng ❖ Chẩn đốn vào khoa: - Bệnh : Theo dõi nhi? ??m trùng tiểu - Bệnh kèm : Hẹp bao quy đầu/ Chướng bụng - Biến chứng: Chưa ❖ Xử trí khoa: