BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên bệnh nhân TRƯƠNG Đ H 2 Tuổi 53 tháng tuổi 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Quê quán 6 Ngày vào viện 16 giờ 10 phút ngày 07072021...............................................................................
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : TRƯƠNG Đ H Tuổi : 53 tháng tuổi Giới tính : Nam Dân tộc : Kinh Quê quán : Ngày vào viện : 16 10 phút ngày 07/07/2021 Ngày làm bệnh án : 15 ngày 10/07/2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: sưng to bìu (P) Quá trình bệnh lý: Người nhà phát lúc trẻ 07 tháng tuổi, tiểu da quy đầu phồng lên, tiểu nhỏ giọt, tia tiểu yếu lệch phía không đưa trẻ khám tự theo dõi nhà Cách nhập viện 1.5 tháng, người nhà tắm cho trẻ phát có khối phồng vùng bìu (P), hình bầu dục, kích thước khoảng 2x3cm, sờ mềm, bề mặt trơn láng, ấn không đau, không sốt, trẻ sinh hoạt bình thường nên tiếp tục tự theo dõi nhà Cách nhập viện ngày, khối phồng vùng bìu (P) sưng to hơn, sờ mềm, kích thước 5x6cm, sờ nắn khơng nhỏ lại, bế mặt căng trịn, trơn láng, ấn khơng đau, khiến trẻ khó chịu hoạt động ngày, trẻ không sốt, đồng thời triệu chứng tiểu khó, tiểu khơng thành tia, nhỏ giọt xuất nên người nhà lo lắng đưa trẻ đến khám điều trị Bệnh viện Đa khoa Q * Ghi nhận lúc vào viện (16h10ph ngày 07/07/2021) - Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút - Cân nặng 14kg, chiều cao 100cm - Tinh hoàn (P) sưng to, sờ rõ giới hạn tinh hoàn (P), tinh hoàn (T) bình thường - Khơng ho, khơng khó thở, lồng ngực cân đối, rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales - Tim đều, mạch quay bắt rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Bụng mềm, ấn không đau - Các quan khác chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường * Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: Tràn dịch màng tinh hồn (P) - Bệnh kèm: Hẹp bao quy đầu - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân: - Mẹ: PARA: 1001, trình mang thai khơng ghi nhận mắc bệnh lý bất thường - Trẻ đầu, sinh thường, đủ tháng, cân nặng 2700g, khóc sau sinh - Dinh dưỡng đầy đủ, chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường dinh dưỡng trẻ - Không ghi nhận dấu hiệu chậm phát triển tinh thần vận động trẻ - Trẻ tiêm phòng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn - Nhiễm trùng tiết niệu khơng rõ thời gian Gia đình: - Chưa ghi nhận thành viên mắc bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 15h ngày 10/7/2021) Toàn thân - Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 98 lần/phút Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 22 lần/phút - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da Cơ quan a Thận – tiết niệu – sinh dục: - Tiểu khó, tiểu trẻ phải rặn, bao quy đầu sưng phồng trẻ tiểu, tia tiểu yếu lệch sang phía - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-) - Khơng kéo tuột hồn tồn đoạn cuối bao quy đầu khỏi quy đầu - Phần đầu dương vật có lợn cợn mảng màu trắng, dương vật khơng sưng, khơng nóng, khơng đỏ, khơng đau * Khám vùng bẹn – bìu – quan sinh dục: - Vùng bìu (P) có khối phồng sưng to, nằm đường thừng tinh, hình bầu dục, sờ thấy mật độ mềm, bề mặt trơn láng, kích thước 5x6cm, khơng nóng, khơng đỏ, khơng đau, ấn vào khơng thu nhỏ lại, chiếu ánh sáng xun thấu Bìu (T) khơng sưng, nóng, đỏ, đau - Sờ thấy tinh hồn bên, tinh hoàn bên (P) sờ thấy bên khối phồng, hình bầu dục, tinh hồn khơng đau b Tuần hồn - Khơng đau ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút - T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Bắt động mạch quay, động mạch cảnh, động mạch bẹn rõ, c Hô hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Phổi thơng khí rõ Rung bên, gõ phế trường - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales d Tiêu hố - Khơng đau bụng - Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn - Đại tiện bình thường, phân vàng, khơng có máu mủ - Bụng mềm, không chướng, không phản ứng thành bụng - Gan, lách không lớn e Thần kinh - Không đau đầu - Không teo cứng khớp - Các khớp hoạt động giới hạn bình thường f Các quan khác - Chưa phát bệnh lý bất thường V.Cận lâm sàng a Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Xét nghiệm Kết Đơn vị WBC 4.3 10^3/Ul RBC 4.10 10^6/Ul HGB 8.4 g/Dl HCT 27.1 % MCV 66.2 Fl MCH 20.5 Pg PLT 189 10^3/Ul %NEU 40.3 % %LYM 37.8 % %MONO 18.6 % %EOS 3.3 % b Sinh hóa máu Định lượng Ure máu 3.00 Mmol/L Định lượng Creatinin máu 25 Umol/L Định lượng ALT máu 10 U/L Định lượng AST máu 35 U/L Cl- 101 Mmol/L K+ 3.71 Mmol/L Điện giải đồ (Na, K, Cl) Na+ 136 Mmol/L c Siêu âm ổ bụng: - Chưa phát bệnh lý siêu âm d Siêu âm bẹn – bìu - Vùng bìu (P) có cấu trúc dạng nang, bờ đều, rõ, kích thước 46x25mm, tách biệt đẩy tinh hoàn (P) xuống thấp, dịch nang hồi âm lợn cợn => Kết luận: Nang thừng tinh (P) VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN -CHẨN ĐỐN: Tóm tắt Bệnh nhân nam 53 tháng tuổi, vào viện sưng to bìu phải qua thăm khám lâm sàng , cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: - Hội chứng tắc nghẽn: + Tiểu khó, tiểu trẻ phải rặn, bao quy đầu sưng phồng trẻ tiểu, tia tiểu yếu lệch sang phía Dấu chứng nang thừng tinh (P): + Vùng bìu (P) có khối phồng sưng to, nằm đường thừng tinh, hình bầu dục, sờ thấy mật độ mềm, bề mặt trơn láng, kích thước 5x6cm, chiếu ánh sáng xuyên thấu + Siêu âm: Nang thừng tinh Dấu chứng hẹp bao quy đầu : + bệnh nhân tiểu khó, tiểu phải rặn làm phồng bao quy đầu, tia tiểu yếu lệch sang phía + Khơng kéo tuột hồn toàn đoạn cuối bao quy đầu khỏi quy đầu + Phần đầu dương vật có lợn cợn mảng màu trắng, dương vật khơng sưng, khơng nóng, khơng đỏ, khơng đau Các dấu chứng có giá trị - Phần đầu dương vật có lợn cợn mảng màu trắng, dương vật khơng sưng, khơng nóng, khơng đỏ, khơng đau - Khơng kéo tuột hoàn toàn đoạn cuối bao quy đầu khỏi quy đầu Chẩn đốn sơ Bệnh chính: Nang thừng tinh Bệnh kèm: hẹp bao quy đầu Biến chứng: chưa Biện luận a) Bệnh Bệnh nhân nam 53 tháng, vào viện với sưng bìu to, bệnh cảnh nghĩ đến bệnh nhân này: - Xoắn tinh hoàn: thường gặp trẻ em , thiểu niên, lâm sàng bệnh nhân có khối phồng sưng to, nằm đường thừng tinh nhiên có biểu từ trước, khơng đau nên khơng nghĩ đến - Đụng dập tinh hoàn chấn thương vùng bẹn bìu: bệnh nhân khơng có tiền sử va chạm, tai nạn Bìu khơng bầm tím, khơng đau, sờ tinh hồn nên khơng nghĩ - Tinh hồn lạc chỗ: Bệnh nhân khơng có dấu hiệu tinh hồn di động, tinh hồn sờ nên khơng nghĩ - Thốt vị bẹn kẹt: người bệnh có khối bìu căng to, khơng đau nhiên trước khối phồng không đau, xuất từ từ không biến lúc nghỉ nên em nghĩ đến - Tràn dịch tinh hồn: vùng bìu bệnh nhân có khối phịng sưng to nhiên khám thấy khối phồng giới hạn rõ, sờ giới hạn tinh hồn nên nghĩ đến - Nang lớn mào tinh (??): bệnh nhân có bìu to, sờ thấy tinh hồn nang dịch nằm phía trước, khơng chia khoang siêu âm nên nghĩ - Thốt vị bẹn - bìu: Bệnh nhân có bìu căng to sờ thấy tinh hồn mật độ đều, đẩy lên vào ổ bụng nên em nghĩ (cái t có phân biệt vị bẹn kẹt rơi á, có đc tháng rưỡi rồi, nên khả biến chứng thoát vị bẹn kp đơn đâu, thoát vị bẹn ấy, bỏ kẹt để này) - Nang thừng tinh: Vùng bìu (P) có khối phồng sưng to, nằm đường thừng tinh, hình bầu dục, sờ thấy mật độ mềm, bề mặt trơn láng, kích thước 5x6cm, chiếu ánh sáng xun thấu, kèm siêu âm có hình ảnh cấu trúc dạng nang, bờ rõ, đẩy tinh hoàn xuống nên em nghĩ nhiều đến nang thừng tinh bệnh nhân Về nguyên nhân: Bệnh nhân