BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành Họ tên: L T Tuổi : 59t Giới tính : Nam Địa : Ngày vào viện: 13h06 ngày 24 tháng 10 năm 2022 Ngày làm bệnh án: 8h00 ngày 25 tháng 10 năm 2022 II Bệnh sử Lý vào viện : Đau hơng P Q trình bệnh lí: Cách nhập viện năm, bệnh nhân khám phát nang thận P, kích thước khơng rõ, bệnh nhân khơng điều trị Trong trình sinh hoạt bệnh nhân hay gặp vấn đề tiểu tiện căng tức bàng quang vào sáng sớm, tiểu đêm, tiểu buốt, cảm giác khơng tiểu hết, són tiểu Cách nhập viện tuần bệnh nhân cảm thấy đau, tức nặng, khu trú vùng hông P, siêu âm ghi nhận nang thận lớn, bệnh nhân lo lắng nên nhập viện Đa Khoa Đ *Ghi nhận lúc vào viện - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm - Sinh hiệu Mạch : 80 l/p Nhiệt độ : 37 Huyết áp : 110/70 mmHg Nhịp thở : 20 l/p - Tim đều, phổi - Bụng mềm gan lách khơng sờ chạm - Tiểu được, khơng có cầu bàng quang Chẩn đốn : - Bệnh chính: Nang thận P/ Phì đại tuyến tiền liệt - Bệnh kèm : Không - Biến chứng : Chưa III Tiền sử Bản thân Viêm dày Gia đình - Sống khoẻ IV Thăm khám Toàn trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Sinh hiệu: Mạch : 98 l/p Nhiệt độ : 37 Huyết áp : 120/80 mmHg Nhịp thở : 20 l/p - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm Các quan : a Thận – tiết niệu : - Đau vùng thắt lưng P - Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng nề - Tiểu buốt, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, nước tiểu vàng - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) bên - IPSS: điểm (1-2-0-1-0-0-3) - Ấn đau vùng hông lưng (P) - Ấn điểm niệu quản không đau - Không cầu bàng quang - Thăm khám trực tràng: + Cơ vịng hậu mơn siết tốt + Lịng trực tràng trơn láng, bóng trục tràng rỗng, khơng có u cục Khơng điểm đau + Tuyết tiền liệt: vừa, tròn đều, bề mặt trơn láng, rãnh giữa, mật độ chắc, ấn không đau + Khi rút găng khơng thấy máu, nhầy b Tuần hồn: - Không đau ngực, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Mạch quay tay P, mạch mu đều, rõ Chi ấm - Tim T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales d Tiêu hóa: - Ăn uống được, đại tiện phân vàng, không buồn nôn, không nôn - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không sờ chạm e Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V Cận lâm sàng Công thức máu: WBC: 7.6 NEU%:52.4 RBC: 4.34 HGB: 143 PLT: 262 Đông máu : Bình thường Sinh hóa máu : Bình thường Tổng phân tích nước tiểu : Màu : Vàng nhạt S G: 1.007 pH: X-quang ngực : Hình ảnh tim phổi bình thường X-quang bụng : Bình thường Siêu âm : - Nang thận P d#75x65mm - Tuyến tiền liệt lớn nhẹ, Vol# 30ml, bên có nhiều vơi hóa VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn Tóm tắt : Bệnh nhân nam, 59 tuổi vào viện đau hơng P tiền sử phát nang thận P năm trước Qua hỏi bệnh, tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng, em rút dấu chứng hội chứng sau : *Dấu chứng nang thận P - Đau, tức nặng hông P - Siêu âm: Nang thận P d#75x65mm *Hội chứng kích thích bàng quang: - Đi tiểu nhiều lần, tiểu đêm, ban đêm hay ngủ - Són tiểu - Tiểu buốt *Dấu chứng có giá trị khác : - Siêu âm: Tuyến tiền liệt lớn nhẹ, Vol# 30ml, bên có nhiều vơi hóa - Thăm khám trực tràng: Tuyết tiền liệt: lớn, tròn đều, bề mặt trơn láng, rãnh giữa, mật độ chắc, ấn không đau - Đánh giá mức độ đái khó bệnh nhân IPSS 7đ *Chẩn đốn sơ : - Bệnh chính: Nang thận P - Bệnh kèm : Khơng - Biến chứng: phì đại TTL Biện luận : A Bệnh : - Bệnh nhân nam, vào viện đau tức vùng hơng P, khai thác bệnh sử có triệu chứng hội chứng kích thích bàng quang nên em nghĩ nhiều đến sỏi thận sỏi niệu quản P bệnh nhân, lâm sàng bệnh nhân không ghi nhận đau quặn thận, ấn điểm niệu quản không đau, hình ảnh siêu âm Xquang chưa ghi nhận sỏi bệnh nhân nên em chưa chẩn đoán sỏi bệnh nhân - Bệnh nhân đau vùng hông P, khám không ghi nhận dấu chứng tổn thương cột sống thắt lưng, khám thần kinh- xương khớp chưa có dấu hiệu bất thường, Xquang chưa ghi nhận hình ảnh tổn thương cột sống nên em loại trừ nguyên nhân - Sau loại trừ bệnh với triệu chứng lâm sàng nghèo nàn kết hợp với tiền sử chẩn đốn nang thận P kích thước khơng rõ năm trước, siêu âm nang thận P kích thước #75x65mm nên em chẩn đoán nang thận P bệnh nhân - Trên lâm sàng bệnh nhân có đau vùng hông P, siêu âm thấy nang thận P, bệnh nhân phát nang thận cách năm, nên em nghĩ đến u thận Em đề nghị chụp CT scan hệ niệu để làm rõ chẩn đoán xác định chẩn đoán thể nang bệnh nhân B Bệnh kèm Bệnh nhân nam, 59 tuổi, vào viện đau hơng P, qua khai thác bệnh sử phát bệnh nhân có hội chứng kích thích bàng quang tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu buốt, thăm khám trực tràng tuyết tiền liệt lớn, tròn đều, bề mặt trơn láng, rãnh giữa, mật độ chắc, ấn không đau, siêu âm phát tuyến tiền liệt lớn nhẹ, v=30ml, nhiều nốt vơi hóa nên em chẩn đốn phì đại tuyến tiền liệt bệnh nhân Bệnh nhân có IPSS 6đ nên em chẩn đốn phì đại tuyến tiền liệt mức độ nhẹ C Biến chứng Bệnh nhân nam, 59 tuổi vào viện đau hơng P, chẩn đốn bệnh nang thận P bệnh kèm phì đại tuyến tiền liệt Hiện bệnh nhân sinh hiệu ổn định, khơng sốt, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng nên em chưa ghi nhận biết chứng bệnh nhân Chẩn đốn xác định : - Bệnh chính: Nang thận P - Bệnh kèm : Phì đại lành tính tuyến tiền liệt - Biến chứng: chưa VII Điều trị : Nguyên tắc điều trị : - Giảm đau, phẫu thuật nang thận P - IPSS theo dõi sát với tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Điều trị cụ thể - Nang thận >6cm nên em đề nghị nội soi để dẫn lưu dịch nang cắt bỏ khối nang thận