THÔNG TIN TÀI LIỆU
BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH: Họ tên :TD Tuổi : 41 Giới tính : Nữ Địa : Nghề nghiệp : Buôn bán Ngày, vào viện : 7h44 ngày 3/10/2022 Ngày, làm bệnh án : 20h00 ngày 4/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau tức hông (P) Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng hông lưng (P), đau không lan Đến sáng ngày nhập viện, đau đột ngột tăng lên, đau quặn cơn, khoảng 15 phút, đau lan xuống vùng bẹn, khơng có tư giảm đau, không buồn nôn, không nôn, không sốt, tiểu tiện thường Người nhà lo lắng nên vào đưa bệnh nhân nhập viện BV Đ vào sáng ngày 3/10/2022 *Ghi nhận lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu: + Mạch : 80 lần/phút + Nhiệt độ : 37oC + Huyết áp : 110/70 mmHg + Nhịp thở : 20 lần/phút + Cân nặng : 58 kg + Chiều cao : 150 cm - Đau tức hông lưng (P) - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường *Chẩn đoán lúc nhập viện: - Bệnh chính: Sỏi thận (P) - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Chưa *Diễn tiến bệnh phòng: (3/10/2022 - 4/10/2022) - Không sốt - Tiểu thường - Đau hông lưng (P) *Xử trí bệnh phịng: - Partamol Tab 500 mg III TIỀN SỬ: Bản thân: - Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh nội khoa, ngoại khoa - Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: - Sống khoẻ IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc nhợt nhạt - Sinh hiệu: + Mạch : 80 lần/phút + Nhiệt độ : 37oC + Huyết áp : 120/80 mmHg + Nhịp thở : 20 lần/phút + Cân nặng : 58 kg + Chiều cao : 150 cm - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a) Thận – tiết niệu: - Đau âm ỉ hông lưng (P) - Tiểu thường, tự chủ, nước tiểu vàng trong, không rõ số lượng nước tiểu - Không tiểu buốt, tiểu dắt - Cầu bàng quang (-) - Ấn điểm niệu quản trên, (P) đau - Chạm thận (-) b) Tim mạch: - Không hồi hộp, không đau ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V, trung đòn (T) - T1, T2 nghe rõ Chưa nghe âm bệnh lý c) Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rales d) Tiêu hố: - Ăn uống được, khơng nơn, khơng buồn nôn - Đại tiện thường, phân vàng - Bụng mềm, không chướng - Gan, lách không sờ thấy e) Các quan khác: - Chưa ghi nhận bất thường VI CẬN LÂM SÀNG: 1) Công thức máu: WBC RBC HGB HCT MCV MCH Giá trị 9.97 4.72 92 31.8 67.4 19.4 CSBT 4-11 3.8-5.5 120-170 34-50 78-100 24-33 Đơn vị 109/L 1012/L g/L % fL Pg PLT 238 150-450 109/L 2) Tổng phân tích nước tiểu: S.G Giá trị 1.005 pH Leukocytes Nitrite Protein Glucose Ketones Urobillinoge n Billirubin Ery 100 (-) (-) (-) (-) (-) CSBT 1.0151.025 4.8-7.4 < 10 (-) < 0.1 < 0.84
Ngày đăng: 21/06/2023, 21:13
Xem thêm: