Luận án Tiến sĩ Đánh giá kết quả điều trị biến chứng bệnh đa dây thần kinh ở người đái tháo đường typ 2 điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y BÙI MINH THU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y BÙI MINH THU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Khoa học Thần kinh Mã số: 9720159 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Văn Chương PGS.TS Đồn Văn Đệ HÀ NỘI LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa cơng bố Nếu có điều sai tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả Bùi Minh Thu LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo sau đại học, thầy cô giáo Bộ môn – khoa Nội Thần kinh Học viện Quân Y giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận án Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Văn Chương; PGS.TS Đoàn Văn Đệ người thầy tâm huyết, gương nhiệt tình giảng dạy đào tạo, người tận tình truyền đạt cho tơi kiến thức, kinh nghiệm quý báu, trực tiếp hướng dẫn khoa học tạo điều kiện thuận lợi cho hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ Hội đồng chấm luận án tốt nghiệp đóng góp nhiều ý kiến quý báu Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng Tổ chức cán bộ, Khoa Điều trị theo yêu cầu, anh, chị, bạn đồng nghiệp Bệnh viện Nội tiết Trung ương giúp đỡ trình học tập hồn thành luận án Cuối tơi xin chân thành cảm ơn: Gia đình bạn bè động viên, giành cho tơi tốt đẹp để tơi học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng Bùi Minh Thu năm MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa - dịch tễ học bệnh đa dây thần kinh đái tháo đường 1.2 Phân loại 1.3 Cơ chế bệnh sinh tổn thương thần kinh ngoại vi đái tháo đường .6 1.3.1 Rối loạn chuyển hoá 1.3.2 Viêm 10 1.3.3 Vai trị stress oxy hóa .10 1.3.4 Tổn thương vi mạch 12 1.3.5 Một số yếu tố khác 14 1.4 Triệu chứng bệnh đa dây thần kinh đái tháo đường .16 1.5 Chẩn đoán 17 1.5.1 Chẩn đoán xác định .17 1.5.2 Chẩn đoán phân biệt 22 1.6 Điều trị 23 1.6.1 Nguyên tắc điều trị 23 1.6.2 Điều trị cụ thể 23 1.7 Một số nghiên cứu bệnh đa dây thần kinh điều trị bệnh nhân ĐTĐ lâm sàng 28 1.7.1 Một số nghiên cứu bệnh đa dây thần kinh bệnh nhân ĐTĐ lâm sàng 28 1.7.2 Một số nghiên cứu điều trị bệnh đa dây thần kinh đái tháo đường với alpha lipoic acid (ALA) .30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho mục tiêu 38 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .38 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu .38 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 38 2.3 Phương pháp nghiên cứu .39 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .39 2.3.2 Cỡ mẫu - chọn mẫu 39 2.3.3 Đánh giá hiệu điều trị .40 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu .40 2.5 Vật liệu nghiên cứu .42 2.6 Phương pháp thu thập số liệu tiêu chuẩn đánh giá 43 2.6.1 Phỏng vấn: hỏi trực tiếp bệnh nhân tiền sử, bệnh sử ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu 44 2.6.2 Khám lâm sàng, đánh giá bệnh nhân theo dõi triệu chứng lâm sàng ghi vào bệnh án nghiên cứu 44 2.6.3 Cận lâm sàng 45 2.6.4 Tiêu chuẩn đánh giá biến số nghiên cứu .46 2.7 Xử lý kết .50 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .51 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 53 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng thần kinh ngoại vi đối tượng nghiên cứu 56 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 56 3.2.2 Kết nghiên cứu cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 57 3.3 Đánh giá kết điều trị phối hợp alpha lipoic acid bệnh nhân đái tháo đường typ có biến chứng đa dây thần kinh .71 3.3.1 Kết điều trị chung nhóm nghiên cứu nhóm chứng .71 3.3.2 So sánh kết điều trị biến chứng đa dây thần kinh đái tháo đường nhóm chứng nhóm nghiên cứu .75 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 85 4.1.1 Tuổi .85 4.1.2 Giới .87 4.1.3 Đặc điểm BMI .88 4.1.4 Phân loại thời gian mắc bệnh thời gian xuất biến chứng 88 4.1.5 Các yếu tố nguy 90 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng đa dây thần kinh đối tượng nghiên cứu 90 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 90 4.2.2 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu 94 4.2.3 Kết nghiên cứu điện sinh lý đối tượng nghiên cứu .97 4.3 Đánh giá kết điều trị phối hợp alpha lipoic acid bệnh nhân đái tháo đường typ có biến chứng đa dây thần kinh .113 4.3.1 Kết điều trị chung nhóm nghiên cứu nhóm chứng 114 4.3.2 So sánh kết điều trị nhóm chứng nhóm nghiên cứu 115 KẾT LUẬN 123 KHUYẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ALA Alpha lipoic acid BN Bệnh nhân BMI Body Mass Index CMAP Compound muscle action potential DML Distal Motor Latency DNE Diabetic Neuropathy DSL Distal Sensory Latancy DPN Diabetes polyneuropathy ĐTĐ Đái tháo đường 10 MCV Motor Conduction velocity 11 MNSI Michigan neuropathy screening instrument 12 SCV Sensory conduction velocity 13 SNAP Sensory nerve action potential 14 TK Thần kinh DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Phân chia bệnh thần kinh đái tháo đường theo tính đối xứng .5 1.2 Phân loại thể bệnh bệnh thần kinh ngoại vi ĐTĐ 2.1 Bộ câu hỏi sàng lọc biến chứng thần kinh ngoại vi theo Michigan 34 2.2 Bảng điểm khám sàng lọc Michigan 35 2.3 Bảng điểm phân độ Michigan 36 2.4 Tiêu chuẩn BMI chẩn đốn thừa cân béo phì .47 2.5 Phân độ tăng huyết áp theo khuyến cáo Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2015 48 2.6 Giá trị trung bình dẫn truyền vận động người trưởng thành khoẻ mạnh 49 2.7 Giá trị trung bình kết dẫn truyền cảm giác người trưởng thành khoẻ mạnh 50 3.1 Phân loại thời gian mắc bệnh thời gian xuất biến chứng 54 3.2 Đặc điểm tiền sử gia đình bệnh nhân nghiên cứu .55 3.3 Đặc điểm BMI huyết áp đối tượng nghiên cứu 55 3.4 Các yếu tố nguy 56 3.5 Kết khám phản xạ đối tượng nghiên cứu 56 3.6 Kết khám cảm giác đối tượng nghiên cứu 57 3.7 Tỷ lệ mức độ kiểm soát đường máu 57 3.8 Kết xét nghiệm lipid máu đối tượng nghiên cứu 58 3.9 Giá trị trung bình kết dẫn truyền vận động theo giới 59 3.10 Giá trị trung bình dẫn truyền vận động đối tượng nghiên cứu theo tuổi 60 3.11 Giá trị trung bình kết dẫn truyền cảm giác đối tượng nghiên cứu theo giới 61 Bảng 3.12 Tên bảng Trang Giá trị trung bình kết dẫn truyền cảm giác đối tượng nghiên cứu theo tuổi 62 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi dẫn truyền vận động so với người bình thường 67 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi dẫn truyền cảm giác so với người bình thường 68 3.15 Tương quan số điện sinh lý thần kinh với HbA1c đối tượng nghiên cứu 69 3.16 Tương quan số điện sinh lý thần kinh với thời gian mắc bệnh đối tượng nghiên cứu 70 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu nhóm chứng có cải thiện vận động sau điều trị 71 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu nhóm chứng có cải thiện cảm giác sau điều trị 72 3.19 Thay đổi kết đo dẫn truyền vận động sau điều trị bệnh nhân nhóm nghiên cứu nhóm chứng 73 3.20 Thay đổi kết đo dẫn truyền cảm giác sau điều trị bệnh nhân nhóm nghiên cứu nhóm chứng 74 3.21 Đặc điểm chung bệnh nhân trước điều trị 75 3.22 Điểm Michigan trước - sau điều trị nhóm chứng nhóm nghiên cứu 76 3.23 So sánh tỷ lệ bệnh nhân giảm vận động trước sau điều trị nhóm nghiên cứu 80 3.24 So sánh tỷ lệ bệnh nhân giảm cảm giác trước sau điều trị nhóm nghiên cứu 81 + Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh - Kích thích: điểm kích thích nằm cổ tay đường dây cách điện cực ghi 14 cm - Điện cực ghi (điện cực nhẫn) đặt đốt ngón II đường dây giữa, điện cực đối chiếu đặt khớp đốt -2 ngón II - Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt điện cực kích thích điện cực ghi - Tần số lọc: 10 HZ-3KZ - Khuếch đại biên độ: 5-10 mV/ô - Tốc độ quét: 5-20 ms Hình 2.1 Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh *Nguồn: theo Kimura J (2013)[70] + Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh trụ - Kích thích: điểm kích thích nằm phía trụ cổ tay đường dây trụ cách điện cực ghi 14 cm - Điện cực ghi (điện cực nhẫn) đặt đốt 1ngón V đường dây trụ, điện cực đối chiếu đặt khớp đốt -2 ngón V - Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt điện cực kích thích điện cực ghi - Tần số lọc: 10HZ-3KZ - Khuếch đại biên độ: 5-10 mV/ô - Tốc độ quét: 5-20 ms Hình 2.2 Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh trụ * Nguồn: theo Kimura J (2013) [70] + Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh mác - Kích thích: điểm kích thích nằm cổ chân đường dây mác cách điện cực ghi 14 cm - Điện cực ghi đặt thân bàn chân dây mác chi phối - Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt điện cực kích thích điện cực ghi - Tần số lọc: 10HZ-3KZ - Khuếch đại biên độ: 5-10 mV/ô - Tốc độ quét: 5-20 ms Hình 2.3 Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh mác * Nguồn: theo Kimura J (2013) [70] - Nhận định kết quả: * Quy trình đo dẫn truyền vận động - Chuẩn bị máy, bệnh nhân tư thoải mái không co - Mắc điện cực: + Điện cực ghi (cực âm = Kathode, đặt vùng vận động (thường chỗ bắp lớn nhất), cực lại, điện cực trung gian đặt vùng khơng có hoạt động điện (thường vùng gân, xương) + Điện cực kích thích đặt gốc chi, đo cực âm điện cực kích thích ln đặt hướng phía điện cực đo + Điện cực đất đặt hai điện cực - Cường độ kích thích cường độ tối đa (supramaximal) Cách tìm cường độ sau: + Tìm cường độ kích thích tối đa (maximal) cách cho cường độ kích thích tăng dần Chừng biên độ điện vận động cịn tăng ta cịn tăng cường độ kích thích, đến cường độ kích thích M định mà biên độ điện vận động khơng tăng cường độ kích thích có tăng thêm Như M cường độ kích thích tối đa + Cường độ kích thích tối đa (supramaximal) cường độ kích thích tối đa M cộng với 20% - Tiến hành: + Tìm thời gian tiềm tàng ngoại vi: Dây trụ, giữa, quay kích thích cổ tay cịn dây hơng kheo ngồi kích thích cổ chân Đo khoảng cách từ điện cực kích thích đến cực âm điện cực đo Xác định thời gian tiềm tàng ngoại vi Tìm vận tốc dẫn truyền ngoại vi + Kích thích gốc chi vị trí khác (cẳng tay, rãnh trụ, khuỷu tay, cánh tay, hố nách cẳng chân, kheo chân-đầu xương mác, đùi tuỳ theo dây thần kinh thích hợp) Mơng, đùi, cổ gáy dây thần kinh nằm sâu nên phải dùng điện cao để kích thích - Cơng thức tính tốc độ dẫn truyền vận động: Khoảng cách hai điểm kích thích Vvd = Thời gian tiềm tàng trung ương - Thời gian tiềm tàng ngoại vi + Đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh - Kích thích: điểm kích thích nằm cổ tay đường dây cách điện cực ghi cm Điểm kích thích nằm nếp khuỷu đường dây thần kinh - Điện cực ghi đặt ômô đường dây giữa, điện cực đối chiếu đặt khớp bàn ngón ngón I - Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt điện cực kích thích điện cực ghi - Tần số lọc: 10 HZ-3KZ - Khuếch đại biên độ: 2-5 mV/ô - Tốc độ quét: 5-20 ms Hình 2.4 Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh * Nguồn: theo Kimura J (2013) [70] + Đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh trụ - Kích thích: điểm kích thích nằm cổ tay đường dây trụ cách điện cực ghi cm Điểm kích thích nằm rãnh rịng rọc khuỷu, đường dây thần kinh trụ - Điện cực ghi đặt ô mô út đường dây trụ, điện cực đối chiếu đặt khớp bàn ngón ngón V - Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt điện cực kích thích điện cực ghi - Tần số lọc: 10 HZ-3KZ - Khuếch đại biên độ: 2-5 mV/ô - Tốc độ quét: 5-20 ms Hình 2.5 Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh trụ * Nguồn: theo Kimura J (2013) [70] + Đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh mác - Kích thích: điểm kích thích nằm cổ chân đường dây mác cách điện cực ghi cm Điểm kích thích nằm cổ xương mác đường dây thần kinh mác - Điện cực ghi đặt thân bàn chân dây thần kinh mác chi phối, điện cực đối chiếu đặt khớp bàn-ngón - Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt điện cực kích thích điện cực ghi - Tần số lọc: 10HZ-3KZ - Khuếch đại biên độ: 2-5 mV/ô - Tốc độ quét: 5-20 ms Hình 2.6 Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh mác *Nguồn: theo Kimura J (2013) [70] + Đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh chày - Kích thích: điểm kích thích nằm bờ sau mắt cá đường dây chày cách điện cực ghi cm Điểm kích thích nằm hố khoeo đường dây thần kinh chày - Điện cực ghi đặt thân gấp riêng ngón dây thần kinh chày chi phối, điện cực đối chiếu đặt khớp bàn ngón - Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt điện cực kích thích điện cực ghi - Tần số lọc: 10HZ-3KZ - Khuếch đại biên độ: 2-5 mV/ô - Tốc độ quét: 5-20 ms Hình 2.7 Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh chày *Nguồn: theo Kimura J (2013) [70] PHỤ LỤC Phụ lục Bảng 3.1 Tương quan số điện sinh lý thần kinh với HbA1c đối tượng nghiên cứu Vận động- Thời gian tiềm tàng ngoại vi (ms) HbA1c – dây TK Vận động- Tốc độ dẫn truyền HbA1c – Dây TK Vận động- Tốc độ dẫn truyền HbA1c – Dây TK Trụ Vận động- Tốc độ dẫn truyền HbA1c – Dây TK Chày Vận động- Tốc độ dẫn truyền HbA1c – Dây TK Mác Cảm giác- Thời gian tiềm tàng ngoại vi (ms) HbA1c – dây TK Phụ lục Bảng 3.2 Tương quan số điện sinh lý thần kinh với thời gian mắc bệnh (TIMEOD) đối tượng nghiên cứu Vận động- Tốc độ dẫn truyền (ms) thời gian TIMEOD – dây TK chày Vận động- Tốc độ dẫn truyền (ms) thời gian TIMEOD – dây TK mác Cảm giác- Thời gian tiềm tàng ngoại vi (ms) thời gian TIMEOD – dây TK Cảm giác- Biên độ đáp ứng thời gian TIMEOD – dây TK Cảm giác- Biên độ đáp ứng thời gian TIMEOD – dây TK trụ Cảm giác- Biên độ đáp ứng thời gian TIMEOD – dây TK chày Cảm giác- Tốc độ dẫn truyền (ms) thời gian TIMEOD – dây TK