TỔNG QUAN
Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Ung thư lưỡi là loại ung thư phổ biến nhất trong các ung thư vùng khoang miệng, chiếm từ 30 đến 40% Theo số liệu từ GLOBOCAN 2020, mỗi năm có khoảng 377.713 ca ung thư khoang miệng mới được ghi nhận, chiếm 2,0% tổng số ca mắc mới và đứng thứ 17 trong danh sách các loại ung thư Đồng thời, hàng năm có khoảng 177.757 ca tử vong do ung thư khoang miệng, chiếm khoảng 1,8% tổng số ca tử vong do ung thư Tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất tập trung ở một số quốc gia như Sri Lanka, Ấn Độ, Pakistan, Bangladesh và Hungary.
Nam, năm 2020 ghi nhân khoảng 2152 ca mới mắc, xếp hạng thứ 18 trong các bệnh ung thư hay gặp và 1099 ca tử vong 1
Ung thư lưỡi thường gặp ở độ tuổi từ 50 đến 65, với tỷ lệ nam mắc cao hơn nữ là 3/1 Theo tổ chức ghi nhận ung thư quốc gia Hoa Kỳ, độ tuổi trung bình mắc bệnh là 62, tuy nhiên có một số bệnh nhân dưới 55 tuổi Tại Việt Nam, ung thư lưỡi có xu hướng xuất hiện ở độ tuổi trẻ hơn, với tuổi trung bình là 49,65 ± 8,59, chủ yếu trong nhóm từ 41 đến 60 tuổi, và tỷ lệ nam/nữ là 4,3/1.
1.2.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh bao gồm:
Nghiên cứu của Gehanno chỉ ra rằng việc hút 15 điếu thuốc lá mỗi ngày trong suốt 20 năm sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư lên gấp 5 lần so với những người không hút thuốc.
- Rượu: Theo Brian nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc ung thư đầu mặt cổ tăng lên 10-15 lần 18
- Nhai trầu: Là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng Người nhai trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu 18
- Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư
- Nhiễm vi sinh vật: Nhiễm virus HPV, đặc biệt là type 2, 11, 16 đã được chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang miệng
- Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng 19
Đặc điểm bệnh học
Những tiến bộ y học gần đây đã giúp con người hiểu rõ hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư, đặc biệt là ung thư lưỡi Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng một số gen liên quan đến căn bệnh này, như gen Bcl-2 có sự tăng biểu hiện quá mức trên nhiễm sắc thể 18, gen Bax chống lại sự chết theo chương trình của tế bào cũng có biểu hiện cao, và sự đột biến của gen P53, đều đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của ung thư lưỡi.
1.3 ẶC IỂM BỆNH HỌC 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua
- Cơ năng: thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh
Khám lưỡi có thể phát hiện những điểm nổi phồng với sự thay đổi màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hóa hoặc tổn thương nhỏ giống như vết loét Những tổn thương này thường có cảm giác chắc, rắn và không mềm mại như bình thường.
Khám hạch là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán bệnh, với khoảng 15-30% bệnh nhân có hạch ngay từ giai đoạn đầu, tùy thuộc vào mức độ xâm lấn của khối u nguyên phát Nhóm hạch I có tỷ lệ di căn cao nhất, tiếp theo là nhóm II, III và IV.
- Ba loại thương tổn ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng PT hoặc XT:
Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ vào thấy mềm và không thâm nhiễm
Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc, niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra
Thể loét là một tổn thương nông, khó nhận biết với các rìa không rõ ràng, được bao quanh bởi vùng đỏ xung huyết Tổn thương này thường gây đau nhưng không có dấu hiệu thâm nhiễm.
Giai đoạn toàn phát được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài gây khó khăn khi nói, nuốt 23,25
- Toàn thân: sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể suy sụp rất nhanh
Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi khi đau lan lên tai
Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu
Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra
Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân nói và nuốt khó khăn
Khám lưỡi có thể phát hiện ổ loét với lớp giả mạc dễ chảy máu, loét phát triển nhanh chóng và lan rộng, gây hạn chế khả năng vận động của lưỡi.
Thương tổn thường xuất hiện dưới dạng sùi loét với vết loét không đều ở đáy, có mủ và máu, bờ nham nhở và dễ chảy máu khi va chạm Đôi khi, thương tổn không có dấu hiệu loét mà là một khối lớn gắn chặt xuống lớp dưới, nhô lên dưới lớp niêm mạc căng nhẵn, có màu tím nhạt Lớp niêm mạc này có nhiều lỗ nhỏ, khi ấn vào sẽ tiết ra một chất trắng, là sản phẩm của hoại tử phía dưới.
Ở giai đoạn tiến triển, loét trở nên nghiêm trọng với sự lan rộng sâu xuống bề mặt hoặc vào bên dưới, gây đau đớn và dễ bị bội nhiễm Tình trạng này thường đi kèm với mùi hôi và có nguy cơ chảy máu, thậm chí có thể dẫn đến chảy máu nặng Việc khám và điều trị kịp thời là rất cần thiết.
BN ở trạng thái đã gây mê để hạn chế phản ứng của BN do đau đớn
Khám bằng ngón tay là phương pháp quan trọng để đánh giá mức độ thâm nhiễm và xâm lấn của khối u vào các mô xung quanh như sàn miệng, trụ amiđan, amiđan và rãnh lưỡi, đồng thời giúp xác định kích thước của khối u.
Khám hạch là một phần quan trọng trong chẩn đoán, với khoảng 35-40% trường hợp có hạch ngay từ lần khám đầu tiên Trong số đó, 75% là hạch di căn Hạch thường gặp ở vị trí dưới cằm và dưới hàm, trong khi các hạch cảnh giữa và dưới thì hiếm gặp hơn.
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp: 21,26 + Vị trí: 80% gặp ở bờ tự do của lưỡi,10% gặp ở mặt dưới lưỡi, 8% gặp ở mặt trên lưỡi, 2% gặp ở đầu lưỡi
+ Hình thái tổn thương: sùi, loét, thâm nhiễm hoặc kết hợp
Một loạt các thay đổi bệnh lý có thể diễn ra từ tổn thương tiền ung thư đến ung thư, bao gồm các dạng tổn thương tiền ung như bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) và loạn sản.
1.3.2.1 Tế bào học và mô bệnh học
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại hạch
Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết là bước quan trọng trước khi điều trị u Đa số các trường hợp u được xác định là UT biểu mô vảy, chiếm tỷ lệ từ 95% đến 99% Phần còn lại, khoảng 1-5%, bao gồm UT biểu mô tuyến, tuyến nang, UT dạng biểu bì nhầy, u lympho không Hodgkin và u hắc tố.
UT biểu mô vảy có sự thay đổi đáng kể về mức độ biệt hóa Khi biệt hóa tốt, các ổ tế bào như cầu biểu mô hoặc cầu sừng sẽ hình thành, tạo ra các vòng xoáy ở trung tâm các lá sừng, xung quanh là các tế bào hình đậu Ngược lại, những u kém biệt hóa hơn chứa các nhóm tế bào hình đậu không có dấu hiệu sừng hóa rõ rệt, được phân loại là biệt hóa trung gian.
Các u ít biệt hoá thường có tế bào hình đậu hoặc sản sinh keratin Broders đã phát triển một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát triển của ung thư, phân loại theo 4 độ ác tính.
Độ I: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá
Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá
Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá
Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá
Việc đánh giá độ mô học là chủ quan, do đó, nên xác định ba mức độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá Thông thường, độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu, nhưng lại có độ nhạy cảm lớn hơn với xạ trị và hoá trị.
- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương
- Chụp Xquang ngực: đánh giá di căn phổi
1.3.2.3 Chụp CT - Scanner và MRI
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ
- Chụp CT- Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng không thấy được
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện pháp vét hạch trong điều trị bệnh
Khối u nguyên phát thường được đánh giá bằng cả CT và MRI, với mỗi phương pháp có những ưu điểm riêng MRI nổi bật trong việc cung cấp hình ảnh tổn thương mô mềm và phân biệt khối u dưới niêm, cũng như phát hiện sự xâm lấn vào xương Ngược lại, CT scan lại vượt trội trong việc phát hiện xâm lấn vỏ xương do MRI không cung cấp thông tin chi tiết về tổn thương xương.
Chẩn đoán
Để chẩn đoán UTL, cần kết hợp nhiều phương pháp, bao gồm việc hỏi kỹ bệnh sử và thực hiện thăm khám lâm sàng tỉ mỉ Quan trọng không kém là việc phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương nhằm xác định chính xác mô bệnh học.
Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi nhiều ổ, loét lưỡi do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh nấm actinomyces 39
Theo tổ chức ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 2017, ung thư lưỡi di động được phân loại như sau 40
- T x : không đánh giá được u nguyên phát
- To: không có u nguyên phát
- Tis: ung thư biểu mô tại chỗ
- T1: đường kính u 2 cm, với độ sâu tổn thương (DOI) ≤ 5mm
- T2: đường kính u ≤ 2 cm, với 5mm < DOI ≤ 10mm Hoặc 2 < đường kính u ≤ 4 cm, với DOI ≤ 10 mm
- T3: 2 < đường kính u ≤ 4 cm với DOI > 10mm Hoặc đường kính u > 4 cm với DOI ≤ 10 mm
- T4a: xâm lấn tại vùng mức độ vừa Khối u > 4 cm, với DOI >
Khối u có kích thước 10mm hoặc lớn hơn có khả năng xâm lấn các cấu trúc lân cận, bao gồm vỏ xương hàm dưới, các cơ sâu của lưỡi như cơ móng lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâm lưỡi, cũng như xoang hàm và da mặt.
- T 4b : Khối u xâm lấn khoang cơ nhai, chân bướm, nền sọ, động mạch cảnh trong
- Nx: không đánh giá được hạch vùng
- No: không di căn hạch vùng
- N 1 : di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính 3 cm, hoặc nhỏ hơn đường kính ngang lớn nhất mà ENE (-)
- N2: N2a: 3 cm < di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính 6 cm và ENE (-)
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính lớn nhất 6 cm và ENE (-)
N2c: di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên đường kính 6 cm và
- N3: hạch di căn đường kính > 6 cm
+ N3a: Hạch > 6 cm và ENE (-) + N3b: Hạch > 6 cm và ENE (+)
- Mx: không đánh giá được tình trạng di căn xa
- Mo: chưa di căn xa
Giai đoạn 0: Tis N0 M0 Giai đoạn I: T1 N0 M0 Giai đoạn II: T2 N0 M0 Giai đoạn III: T 3 N 0 M 0
Điều trị
- T1: Cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u > 1 cm, nếu có điều kiện làm sinh thiết tức thì diện cắt
- T2, T3: Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần và vét hạch cổ
T4 là giai đoạn bệnh có thể yêu cầu phẫu thuật rộng rãi, bao gồm việc cắt một nửa lưỡi, cắt nửa sàn miệng, hoặc cắt xương hàm dưới Phẫu thuật có thể được thực hiện có hoặc không có tạo hình sàn miệng bằng vạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thuộc thì I hoặc thì II, cùng với việc vét hạch cổ để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư.
Hiện nay, trong giai đoạn T3 và T4, việc điều trị hội chứng trước phẫu thuật nhằm thu nhỏ kích thước khối u là rất quan trọng Sau đó, phẫu thuật sẽ tiến hành cắt nửa lưỡi và vét hạch cổ để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
* Các phương pháp vét hạch 23,41,42
Vét hạch triệt căn là quy trình phẫu thuật bao gồm việc loại bỏ toàn bộ các nhóm hạch bạch huyết, cắt bỏ các cơ như cơ ức đòn chũm, cơ nhị thân, cũng như tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai và tuyến dưới hàm.
Bảo vệ các thành phần quan trọng như động mạch cảnh, dây thần kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi và nhánh thần kinh cằm mặt là rất cần thiết để đảm bảo chức năng và sức khỏe của hệ thần kinh và mạch máu.
Vét hạch chức năng là phương pháp phẫu thuật nhằm giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc quan trọng, trong khi vẫn lấy được các vùng hạch cần thiết Phương pháp này hạn chế tối đa việc cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm và dây thần kinh IX, giúp bảo tồn các chức năng sinh lý quan trọng của cơ thể.
- Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến việc vét một hoặc vài nhóm hạch
Đối với các hạch không sờ thấy trên lâm sàng, việc thực hiện vét hạch chọn lọc là đủ, tập trung vào các nhóm I, II và III, vì tỷ lệ di căn thường gặp chủ yếu ở nhóm I và II.
- Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:
+ Kích thước hạch ≤ 3 cm thì vét hạch cổ chức năng
Khi kích thước hạch lớn hơn 3 cm, việc vét hạch cổ triệt căn là cần thiết, vì khoảng 80% hạch trong trường hợp này đã bị phá vỡ vỏ Điều này khiến cho việc bóc tách vỏ hạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai trở nên nguy hiểm.
+ Hạch cố định, dính nhiều vào mô xung quanh không có khả năng PT thì hoá trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng PT
Phẫu thuật tái tạo là yếu tố quan trọng trong quá trình hồi phục sau phẫu thuật điều trị ung thư đầu-cổ Sự phát triển của các phương pháp tái tạo mới, bao gồm việc sử dụng vạt từ ngực và cổ, cho phép cắt bỏ ung thư một cách triệt để hơn, từ đó nâng cao tỷ lệ điều trị khỏi cho bệnh nhân.
Phẫu thuật là phương pháp quan trọng trong điều trị bệnh UTL, nhằm mục đích điều trị triệt căn bằng cách loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư Tuy nhiên, việc phẫu thuật rộng có thể ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân, bao gồm các vấn đề về thẩm mỹ cũng như chức năng nhai, nuốt và nói.
1.5.1.4 Biến chứng của phẫu thuật 3
* Biến chứng và di chứng do vét hạch :
- Phù nề thanh quản dẫn đến khó thở
- Yếu mỏm vai, không thẻ giơ tay lên được do việc cắt bỏ dây thần kinh vai và nhánh nối của nó với đám rối cổ
- Đau vùng cổ tồn tại dai dẳng
Mục đích của điều trị triệt căn là nhằm loại bỏ hoàn toàn các tổn thương ung thư còn khu trú, đặc biệt là ở giai đoạn sớm, nơi mà bệnh có thể được chữa khỏi.
Xạ trị triệt căn cho ung thư đầu cổ có thể được thực hiện độc lập hoặc kết hợp với hóa trị, miễn dịch và phẫu thuật Đối với những trường hợp ung thư đầu cổ ở giai đoạn muộn, khi không còn khả năng chữa khỏi, xạ trị tạm thời đóng vai trò quan trọng về mặt xã hội và nhân văn.
* Kỹ thuật và chỉ định xạ trị
Xạ từ ngoài vào (máy Cobalt 60, máy quang tuyến X, máy gia tốc): là phương pháp đặt nguồn phóng xạ cách cơ thể một khoảng cách nhất định
Xạ trị đơn thuần được áp dụng cho bệnh nhân UTL giai đoạn III và IV khi không còn khả năng phẫu thuật Mục tiêu của phương pháp này là cung cấp liều xạ nhằm điều trị triệt để khối u và hạch, đồng thời hạn chế tối đa các tác dụng phụ nghiêm trọng đối với người bệnh.
Liều xạ điều trị cho u là 70 Gy, trong khi liều xạ dự phòng cho hạch cổ không sờ thấy là 50 Gy Nếu hạch có thể sờ thấy trên lâm sàng, xạ trị dự phòng toàn cổ sẽ được áp dụng với liều 50 Gy, đồng thời nâng liều tại vùng hạch sờ thấy lên 60 - 70 Gy.
Xạ trị hậu phẫu là một phương pháp quan trọng trong điều trị ung thư Đối với phẫu thuật triệt căn, liều xạ trung bình được áp dụng là 50 Gy, trong khi phẫu thuật tiếp cận yêu cầu liều xạ trung bình lên đến 70 Gy Phân liều xạ thường được thực hiện từ 9 đến 10 Gy mỗi tuần, với liều mỗi lần từ 1,8 đến 2 Gy.
Tại hạch: xạ trị toàn hạch cổ 45-55Gy, nếu hạch đã phá vỡ vỏ thì nâng liều từ 10-15Gy trên vùng hạch đã phá vỡ vỏ
Xạ trị áp sát là một kỹ thuật xạ trị đặc biệt, sử dụng nguồn phát xạ ở khoảng cách ngắn với độ suy giảm nhanh Phương pháp này thường được chỉ định kết hợp với xạ ngoài để điều trị triệt để các trường hợp mô bệnh học kém nhạy cảm với xạ trị, cũng như những bệnh nhân có bệnh còn sót lại hoặc tái phát sau điều trị.
Nguồn phóng xạ thường đặt hoặc cắm vào các mô UT, các dạng hay dùng như kim Radium 226, sợi Iridium 192
+ Trước khi tiến hành xạ áp sát, người ta chế tạo khuôn hàm răng để bảo vệ hàm răng vùng tiếp giáp với các đường phát xạ
Thuốc sử dụng trong nghiên cứu
- Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc phân bố nhanh vào các mô nhiều nhất là ở thận, gan, buồng trứng, tử cung
- Phần lớn thuốc gắn với protein huyết thanh
- Thời gian bán huỷ trong trong huyết tương theo 2 pha: pha 1 có T1/2= 25-49 phút, pha 2 có T1/2 = 58-73 giờ
- Thải trừ chủ yếu qua thận
- Là thuốc chống ung thư do kìm tế bào
- Tính chất hoá sinh rất giống các chất alkyl hoá
- Có tác dụng chọn lọc trên phân tử DNA
- UT biểu mô vảy, UT tinh hoàn, UT buồng trứng
- Thuốc thường được phối hợp với thuốc chống ung thư khác
- Dùng đơn hoá chất: Liều cho người lớn và trẻ em là 50-100 mg/m2 diện tích cơ thể, cứ 3-6 tuần một lần trong ngày, hoặc chia ra 2-5 ngày
- Trước khi dùng thuốc phải truyền 1-2 lít dung dịch glucose 5% trong 8-
12 giờ Sau khi dùng thuốc vẫn phải truyền dịch để lợi niệu trong vòng 24 giờ
- Dùng phối hợp: Liều lượng cần thay đổi tuỳ theo bản chất và độc tính của thuốc phối hợp
- Trong điều trị UTL đây là thuốc cơ bản và thường phối hợp với thuốc chống ung thư khác với liều từ 75 - 100 mg/ m2 diện tích cơ thể
- Độc tính trên thận có liên quan với liều, nếu suy thận thì thuốc sẽ bị tích luỹ và cần phải giảm liều
- Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu
- Các phản ứng quá mẫn: phù mặt, khó thở, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp
Có thể thấy rối loạn tim, chán ăn và tăng transaminase
Viêm miệng, viêm màng nhầy, tiêu chảy, chán ăn, buồn nôn, nôn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và màu sắc đoạn tĩnh mạch tiêm thuốc chuyển sang nâu nhạt là những triệu chứng thường gặp.
- Ít gặp: Rụng tóc, viêm da
- Rất ớt gặp: Xuất huyết ở những nơi khỏc nhau, ưu tiờn là ủường tiờu hoỏ
- Tuyệt đối: Người dị ứng với Cisplatin hoặc các thuốc có platin Phụ nữ có thai hoặc cho con bú
- Tương đối: Có tổn thương chức năng thận Có tổn thương thính giác
- Không phối hợp với các aminosid
Lọ 20ml chứa 10mg Cisplatin, lọ 50ml chứa 25mg Cisplatin, lọ 100ml chứa 50mg Cisplatin
1.7 M T SỐ YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG
Kích thước khối u có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng bệnh nhân, với kích thước u càng lớn thì thời gian sống thêm càng giảm Nghiên cứu của Myers cho thấy tỷ lệ sống thêm 2 năm ở bệnh nhân có khối u kích thước T1, T2 đạt 93%, trong khi đó tỷ lệ này chỉ còn 43% ở bệnh nhân có khối u kích thước T3, T4 Do đó, bệnh nhân có khối u lớn thường có thời gian sống thêm ngắn hơn.
Di căn hạch cổ có mối liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ sống thêm, với mức độ di căn càng cao thì tỷ lệ sống càng giảm Nghiên cứu của Decroix chỉ ra rằng tỷ lệ sống thêm 5 năm theo mức độ di căn hạch là 59% đối với N0, 35% cho N1, 27% cho N2 và chỉ 8% cho N3.
- Tái phát tại u: diện cắt được coi là không đầy đủ khi cách rìa u < 1cm
Theo nghiên cứu của Hicks, tỷ lệ tái phát tại chỗ ở bệnh nhân có diện cắt đầy đủ là 9%, trong khi đó tỷ lệ này ở bệnh nhân có diện cắt không đầy đủ là 15% Tình trạng tái phát thường gặp ở các giai đoạn T3 và T4.
Tái phát tại hạch là một vấn đề quan trọng liên quan đến chỉ định điều trị cho hạch vùng Nghiên cứu của Yii cho thấy, trong điều trị hạch không sờ thấy lâm sàng của ung thư lưỡi, tỷ lệ tái phát tại vùng sau 2 năm là 17% đối với những trường hợp được vét hạch, trong khi con số này tăng lên 43% ở những trường hợp không được vét hạch.
* Ngoài ra còn một số yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng:
Tuổi tác và giới tính là những yếu tố gây tranh cãi trong việc đánh giá tiên lượng ung thư lưỡi Một số nghiên cứu cho rằng người trẻ mắc bệnh có tiên lượng xấu hơn so với người già, trong khi đó, một số tác giả khác lại đưa ra quan điểm trái ngược Decroix chỉ ra rằng không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống thêm giữa nam và nữ, cũng như giữa các nhóm tuổi, đặc biệt là nhóm tuổi 40.
- Ngoài ra sự xâm lấn thần kinh, mạch máu và sự xâm lấn sang bên đối diện là yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng độ mô học của u ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị, trong đó những u có độ biệt hoá cao thường mang lại kết quả tốt hơn so với những u có độ biệt hoá thấp.
1.8 M T SỐ NGHIÊN CỨU VỀ UNG THƢ LƢỠI T1-2N1M0
Nghiên cứu của Yu và cộng sự trên 9474 bệnh nhân ung thư lưỡi cho thấy nhóm bệnh nhân điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xạ trị (2759 bệnh nhân) có thời gian sống thêm dài hơn so với nhóm chỉ phẫu thuật đơn thuần (6714 bệnh nhân) Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kết hợp phương pháp điều trị để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân ung thư lưỡi.
Tuổi dưới 50, di căn xa, da đen, chưa kết hôn, và phẫu thuật đơn thuần là các yếu tố liên quan với tỷ lệ sống thêm thấp (p < 0,001) 8
Nghiên cứu của Shrime và cộng sự cho thấy xạ trị bổ trợ có lợi cho bệnh nhân ung thư biểu mô vảy khoang miệng giai đoạn pT1-2N1, cải thiện tỷ lệ sống thêm 5 năm từ 41,4% lên 54,2% (p < 0,01) Đặc biệt, nhóm bệnh nhân ung thư lưỡi và sàn miệng giai đoạn T2 có tỷ lệ sống thêm 5 năm tăng từ 37,9% lên 52,3% (p = 0,002) và từ 17,7% lên 39,9% (p = 0,003) Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với bệnh nhân giai đoạn T1 Nghiên cứu của Vanessa trên 746 bệnh nhân cho thấy xạ trị bổ trợ cải thiện tỷ lệ sống thêm không bệnh ở giai đoạn T1N1 từ 51% lên 65% (p < 0,001) và sống thêm toàn bộ từ 44% lên 54% (p = 0,007) Đối với nhóm T2N1, tỷ lệ sống thêm không bệnh cũng tăng từ 38% lên 58% (p = 0,009) và sống thêm toàn bộ từ 28% lên 48% (p = 0,004) Tương tự, nghiên cứu của Tsai trên 701 bệnh nhân ở Đài Loan cũng xác nhận rằng xạ trị bổ trợ cải thiện đáng kể tỷ lệ sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ trong 5 năm.
Nghiên cứu tại Hàn Quốc về điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N0-1 cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm đạt 80,8% Các yếu tố tiên lượng có ý nghĩa thống kê bao gồm độ mô học kém biệt hóa (p = 0,005) và độ sâu của khối u vượt quá 0,5cm (p = 0,018).
Một nghiên cứu đa phân tích đã chỉ ra rằng hóa xạ trị bổ trợ có hiệu quả trong việc giảm tái phát tại chỗ và cải thiện tỷ lệ sống thêm cho bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ, với RR = 0,59 (p < 0,0001) và RR = 0,8 (p = 0,0002) Ngoài ra, nghiên cứu của Cooper và cộng sự trên 459 bệnh nhân cũng cho thấy sự khác biệt giữa việc điều trị bằng xạ trị bổ trợ đơn thuần và hóa xạ trị đồng thời với cisplatin.
Nghiên cứu cho thấy, với thời gian theo dõi trung bình 45,9 tháng, nhóm điều trị hóa xạ trị đồng thời có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và tại vùng cao hơn đáng kể so với nhóm xạ trị đơn thuần (HR = 0,61, CI95%: 0,41 – 0,91, p = 0,01) Cụ thể, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tại vùng ở 2 năm đạt 82% đối với nhóm hóa xạ trị, trong khi nhóm xạ trị đơn thuần chỉ đạt 72% Thời gian sống thêm không bệnh của nhóm điều trị kết hợp cũng dài hơn rõ rệt (HR = 0,78, CI 95%: 0,61 – 0,99, p = 0,04), mặc dù không có sự khác biệt về sống thêm toàn bộ (HR = 0,84, CI 95%: 0,65 – 1,09, p = 0,19) Tuy nhiên, tỷ lệ tác dụng không mong muốn cấp từ độ 3 trở lên là 34% ở nhóm xạ trị đơn thuần và 77% ở nhóm hóa xạ trị đồng thời (p < 0,001).
Nghiên cứu của Vũ Việt Anh (2014) tại Việt Nam cho thấy, trong số 47 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N0-1 được điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị hoặc hóa xạ trị tại bệnh viện K, thời gian sống thêm trung bình đạt 43 tháng Cụ thể, thời gian sống thêm của nhóm N0 là 43,73 tháng (79%) và nhóm N1 là 42,76 tháng (85%) Đối với nhóm điều trị bằng xạ trị đơn thuần, thời gian sống thêm là 42,1 tháng (74%), trong khi nhóm hóa xạ đồng thời có thời gian sống thêm là 43,7 tháng (82,9%).
Một số nghiên cứu về ung thư lưỡi t1-2n1m0
ỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ung thư lưỡi di động giai đoạn pT1-2N1M0 được điều trị phẫu thuật và hoá xạ đồng thời bổ trợ tại Bệnh viện
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư lưỡi di động bằng mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy
- Chẩn đoán giai đoạn T1-2N1M0 theo AJCC 2010 sau phẫu thuật
- Bệnh nhân được điều trị lần đầu
- Thể trạng chung tốt: PS từ 0-1
- Chức năng tủy xương còn tốt, chức năng gan thận còn tốt:
+ Bạch cầu ≥ 4 G/l + Huyết sắc tố ≥ 125 g/l + Tiểu cầu ≥ 150 G/l + AST/ALT ≤ 40 U/l + Creatinin 50mL/phút
- Bệnh nhân không mắc các bệnh cấp và mạn tính trầm trọng có nguy cơ tử vong trong thời gian gần
- Bệnh nhân được điều trị hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau phẫu thuật
- Có hồ sơ theo dõi đầy đủ và có thông tin sau điều trị.
ỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không nhóm chứng có theo dõi dọc
Cỡ mẫu dự kiến được tính theo công thức sau:
- n: số bệnh nhân cần được nghiên cứu để đảm bảo số liệu nghiên cứu có đủ độ tin cậy
- Z: trị số từ phân phối chuẩn, lấy mức ý nghĩa 95% thì = 1,96
- p: tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm của ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N0-1 (p = 0,808) (Nghiên cứu của Shim SJ -2010) 5
- d: là độ sai khác trong chọn mẫu, lấy d = 0,1
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã xác định cỡ mẫu tối thiểu là 59 bệnh nhân thông qua tính toán thống kê Cuối cùng, nghiên cứu được thực hiện trên 74 bệnh nhân.
2.3.2 Các chỉ số/ biến số nghiên cứu
- Tuổi: phân thành các nhóm tuổi: ≤ 40, 41 -50, 51 – 60, > 60
- Chỉ số toàn trạng: tính theo thang điểm của nhóm hợp tác ung thư phương đông (ECOG: Eastern Cooperation Oncoligy Group)
- Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi điều trị: tính theo tháng
- Một số yếu tố nguy cơ: uống rượu, hút thuốc, nhai trầu, bệnh lý rang miệng
- Các triệu chứng lâm sàng + Triệu chứng cơ năng + Khối u: vị trí, hình thái
- Các chẩn đoán cận lâm sàng:
+ Mô bệnh học, độ mô học của u, hạch, diện cắt, hạch phá vỡ vỏ, độ xâm lấn sâu khối u
+ Chẩn đoán hình ảnh qua phim cộng hưởng từ
- Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 2010
- Kết quả phẫu thuật: thời gian hậu phẫu, biến chứng sau phẫu thuật
- Kết quả hóa xạ trị
Thời gian sống thêm không bệnh được định nghĩa là khoảng thời gian bắt đầu từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị cho đến khi bệnh tiến triển hoặc tái phát Trong trường hợp bệnh nhân tử vong hoặc mất thông tin mà không có dấu hiệu bệnh tiến triển, thời điểm tử vong hoặc mất thông tin sẽ được coi là thời điểm bệnh đã tiến triển.
Thời gian sống thêm được xác định là khoảng thời gian tính từ khi bắt đầu điều trị cho đến khi kết thúc nghiên cứu, bao gồm các mốc thời gian như ngày bệnh nhân qua đời do bệnh, ngày mất theo dõi, ngày khám bệnh cuối cùng còn sống, hoặc ngày mất do các nguyên nhân khác mà không có thông tin bổ sung.
Thời gian sống thêm không bệnh trung bình và tỷ lệ sống thêm không bệnh trong 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm và 5 năm là những chỉ số quan trọng phản ánh sức khỏe và chất lượng cuộc sống Ngoài ra, thời gian sống thêm toàn bộ và tỷ lệ sống thêm toàn bộ qua các năm cũng cung cấp cái nhìn tổng quát về sự tiến triển và hiệu quả của các phương pháp điều trị.
- Mỗi liên quan giữa thời gian sống thêm với các yếu tố: tuổi, giới, giai đoạn bệnh, độ mô học, độ xâm lấn sâu
Phác đồ điều trị có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn, bao gồm ảnh hưởng đến hệ huyết học như giảm bạch cầu, tiểu cầu và huyết sắc tố Ngoài ra, người bệnh cũng có thể gặp phải tình trạng tăng men gan, ure và creatinine Bên cạnh đó, xạ trị có thể dẫn đến các tác dụng phụ như viêm da, xơ hóa da và khít hàm.
- Một số yếu tố tiên lượng lâm sàng và mô bệnh học: Tuổi, giới, độ mô học, độ xâm lấn sâu, giai đoạn u T1/T2
Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1 trên bệnh nhân
TT Tên biến ịnh nghĩa biến Loại biến
Phương pháp thu thập số liệu Biến số và chỉ số cho đặc điểm bệnh nhân
Ghi nhận theo năm dương lịch của đối tượng nghiên cứu Tính tại thời điểm bệnh nhân nhập viện điều trị
Hồi cứu số liệu theo hồ sơ bệnh án, tra cứu trên bệnh án
2 Giới tính Có 2 giá trị là nam và nữ Nhị phân
Hồi cứu số liệu theo hồ sơ bệnh án, tra cứu trên bệnh án
Tình trạng sút cân trước điều trị
Gầy sút < 5% trọng lượng cơ thể trong 3 tháng gần đây
Hồi cứu số liệu theo hồ sơ bệnh án, tra cứu trên bệnh án
Phỏng vấn trực tiếp: hỏi bệnh nhân
Triệu chứng lâm sàng/cận lâm sàng
Nhị phân, tỷ lệ phần trăm
Hồi cứu số liệu theo hồ sơ bệnh án, tra cứu trên bệnh án
Chỉ số toàn trạng trước điều trị Đánh giá theo thang đánh giá ECOG, chia thành các mức: PS từ 0-4
Hồi cứu số liệu theo hồ sơ bệnh án, tra cứu trên bệnh án
Khoảng cách từ màng đáy cho đến vị trí tế bào xâm lấn sâu
Bác sỹ giải phẫu bệnh đánh giá trên tiêu bản
Biến số và chỉ số cho mục tiêu nghiên cứu
Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi ra viện Đánh giá ghi nhận trên mẫu bệnh án
Các biến chứng ghi nhận sau mổ Đánh giá ghi nhận trên mẫu bệnh án
Liều xạ trị Đánh giá ghi nhận trên mẫu bệnh án
Vị trí tái phát Đánh giá ghi nhận trên mẫu bệnh án
Mối liên quan tái phát và một số yếu tố
Có liên quan/không liên quan
Nhị phân Thuật toán so sánh
Thời gian sống thêm không bệnh (tháng)
Thời gian từ lúc bắt đầu điều trị đến lúc BN xuất hiện tái phát hoặc kết thúc nghiên cứu
Ghi nhận thời điểm kết thúc (tháng 05/2022)
Thời gian sống thêm toàn bộ (tháng)
Thời gian từ lúc bắt đầu tham gia nghiên cứu đến lúc BN tử vong do bất kể nguyên nhân nào
Ghi nhận thời điểm kết thúc (tháng 05/2022) ánh giá một số tác dụng không mong muốn của điều trị
Một số tác dụng không mong muốn của điều trị
Phân độ: 4 mức độ theo
Ghi nhận thời điểm kết thúc
2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn cT1-2N0-1M0 thường được phẫu thuật cắt lưỡi bán phần và vét hạch cổ chọn lọc cùng bên Sau phẫu thuật, dựa vào kết quả mô bệnh học, nếu có di căn hạch pN1, bệnh nhân sẽ được đưa vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cụ thể.
2.3.3.1 Thu thập thông tin về đặc điểm bệnh nhân
+ Tuổi, giới + Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện (tính theo tháng) + Các triệu chứng cơ năng: đau tại u, nuốt vướng, nuốt khó, …
+ Tình trạng toàn thân: chiều cao, cân nặng, chỉ số toàn trạng + Tại chỗ: vị trí u, số lượng, kích thước, hình thái (sùi, loét, thâm nhiễm
Đánh giá giai đoạn T của u bao gồm việc đo kích thước u và xác định mức độ thâm nhiễm vào mô xung quanh thông qua việc sờ nắn tổn thương và kiểm tra độ di động của lưỡi Ngoài ra, cần xem xét tình trạng hạch, bao gồm vị trí, số lượng và tính chất của chúng để có cái nhìn tổng quát về tình trạng bệnh.
- Đặc điểm cậm lâm sàng:
Mô bệnh học được thực hiện bằng cách cố định các mảnh sinh thiết tại mô u ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể bệnh nhân trong dung dịch formol đệm trung tính 10% Bệnh phẩm sau đó được chuyển về khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện K để tiến hành xét nghiệm mô bệnh học bằng phương pháp nhuộm HE và PAS theo quy trình tiêu chuẩn Việc định typ và phân loại biến thể mô bệnh học được thực hiện theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2005.
+ Độ mô học của ung thư biểu mô vảy:
Độ 1 của tế bào u được đặc trưng bởi sự xuất hiện của các tế bào tròn, đa điện, sắp xếp thành đám và có cầu nối gian bào Các tế bào này thể hiện sự biệt hóa sừng rõ rệt, với sự hiện diện của các tế bào dạng đáy nhỏ và nhân chia hiếm gặp Hình thái của các tế bào u gần giống với biểu mô vảy bình thường, với tỷ lệ tế bào sừng hóa đạt ≥75%.
Độ 2 của tế bào u thể hiện rõ tính đa hình với nhân lớn và nhiều nhân chia, trong đó có những nhân chia không điển hình Mặc dù sự sừng hóa của tế bào u là tối thiểu, nhưng vẫn có từ 50-75% tế bào giữ được cấu trúc sừng hóa.
Độ 3 của tế bào u dạng đáy đặc trưng bởi tỷ lệ nhân chia cao và sự hiện diện của nhiều nhân chia không điển hình Các tế bào này không sừng hóa và mất tính chất cầu nối gian bào, với tế bào không điển hình chiếm ưu thế Đặc biệt, quá trình biệt hóa sừng diễn ra ở mức tối thiểu, chỉ chiếm từ 25-50%.
Ung thư độ 4 là loại ung thư không biệt hoá, trong đó các tế bào không điển hình chiếm ưu thế Các tế bào này có thể có nhân chia điển hình hoặc không điển hình, và mức độ biệt hóa sừng tối thiểu, chiếm dưới 25%.
+ Chẩn đoán tế bào học tại hạch khi có hạch bất thường: xác định có hay không có di căn
Độ xâm lấn sâu khối u (depth of invasion - DOI) được xác định qua vi thể, tính từ màng đáy đến vị trí sâu nhất mà tổn thương ung thư xâm nhập.
Hình 2.1: Độ xâm lấn sâu
(Nguồn AJCC phiên bản lần thứ 8, năm 2017) + Chẩn đoán hình ảnh:
Xquang ngực: đánh giá di căn
Siêu âm hạch cổ: đánh giá di căn hạch
Siêu âm gan, ổ bụng: đánh giá di căn gan và các tạng khác trong ổ bụng
Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ vùng mặt cổ: đánh giá tổn thương u về kích thước, xâm lấn xương, phần mềm và đánh giá hạch cổ
Sinh hóa máu: đanh giá chức năng gan, thận
- Giai đoạn bệnh: Đánh giá giai đoạn TNM theo AJCC năm 2010 40 2.3.3.2 Điều trị phẫu thuật
- Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần + Vô cảm: bằng gây mê nội khí quản đường mũi
+ Tư thế bệnh nhân: người bệnh nằm ngửa, đầu đặt vững trên gối
Phẫu thuật viên chính đứng phía bên mổ u lưỡi, phụ mổ số 1 đứng bên đối diện, phụ mổ số 2 đứng phía trên đầu
Sát trùng sạch khoang miệng bằng Betadin, sát trùng quanh miệng và vùng cổ vét hạch (nếu có vét hạch)
Mở miệng người bệnh bằng bộ mở miệng
Làm sạch khoang miệng bằng máy hút
Dùng kẹp mềm hoặc khâu chỉ 2.0 vào đầu lưỡi bên lành, kéo lưỡi ra phía ngoài
Đặt 1 meche vùng họng tránh dịch và máu trong lúc phẫu thuật chảy vào vùng hầu họng
Dùng Farabeuf kéo mép và niêm mạc má bên u để bộc lộ rõ khối u
Sau khi quan sát kỹ lưỡng tổn thương, phẫu thuật viên tiến hành rạch đường cắt xung quanh tổn thương, đảm bảo rìa niêm mạc đạt ít nhất 1 cm Có thể sử dụng dao điện hoặc dao cắt lạnh để thực hiện cắt Vết cắt sẽ đi qua niêm mạc và cơ lưỡi, từ phần đầu lưỡi xuống phần V lưỡi theo hướng trước – sau, cắt mặt trên lưỡi trước và mặt dưới sau, lưu ý không cắt hãm lưỡi Việc cắt bỏ tổn thương thành khối là rất quan trọng.
Trong quá trình phẫu thuật, phụ mổ số 1 sử dụng kẹp phẫu tích để hỗ trợ phẫu thuật viên cắt lưỡi và kiểm soát máu, trong khi phụ mổ số 2 kéo Farabeuf bằng một tay và sử dụng tay còn lại để cầm đầu hút, giúp làm sạch đường mổ Cần lưu ý rằng trong giai đoạn này, việc tránh để dụng cụ phẫu thuật chạm vào khối u là rất quan trọng, vì đây là nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư nhằm đảm bảo diện cắt rộng và loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư.
Phẫu thuật viên cầm máu kỹ bằng dao điện hoặc buộc bằng chỉ nếu cần thiết
Tháo bỏ kẹp hình tim đầu lưỡi
Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
- Phân loại TNM ung thư lưỡi theo AJCC – 2010
2.4.2 Phân loại chỉ số toàn trạng (Performance status) (phụ lục 2) 2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn
Hóa chất và xạ trị có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, theo tiêu chuẩn đánh giá của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ, phiên bản 4.0, xuất bản năm 2009 Những tác dụng này bao gồm các triệu chứng như buồn nôn, mệt mỏi, và rụng tóc, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Việc hiểu rõ các tác dụng phụ này giúp bệnh nhân chuẩn bị tốt hơn cho quá trình điều trị và có những biện pháp ứng phó hiệu quả.
2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH V XỬ LÝ KẾT QUẢ
- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được thu thập thông tin theo bệnh án mẫu nghiên cứu lập trước
- Sử dụng phần mềm tin học SPSS 22.0 để phân tích số liệu thống kê
- Thống kê mô tả: Trung bình, độ lệch chuẩn
- So sánh tỷ lệ: Test X2 (p 50 tuổi chiếm 74,3%.
