Bệnh án phụ khoa u xơ tử cung, biến chứng rong kinh, thiếu máu nhược sắc mức độ nặng

I II BỆNH ÁN - Khoa PHỤ NGOẠI PHẦN HÀNH CHÍNH ○ Họ Tên: Phạm T H ○ giới tính: nữ ○ tuổi 40 ○ nghề nghiệp: nơng ○ dân tộc: kinh ○ địa chỉ: ○ người nhà: chồng: ○ ngày vào viện: 12h30 ngày 18/11/2020 ○ ngày làm bệnh án: 10h ngày 19/11/2020 BỆNH SỬ ○ Lý nhập viện: khối u vùng hạ vị+ rong kinh ○ Quá trình bệnh lý: ■ BN nữ 40T, PARA 1001 khám phát nhân xơ tử cung cách năm, khơng điều trị Cách ngày nhập viện tháng, bệnh nhân thấy hối gồ vùng hạc vị, ấn đau tức kèm rong kinh Cách ngày nhập viện ngày, BN bị rong kinh 1o ngày nên khám tư nhân, phát u xơ tử cung sau nhập viện BV PSN Đ ngày 18/11/2020 ■ thăm khám lúc vào viện (12h30 ngày 18/11/2020) ■ SP tỉnh, tiếp xúc tốt, ■ da niêm mạc nhạt ■ sinh hiệu: ■ mạch 90 lần/p ■ nhiệt 37 °c ■ HA: 100/60 mmHg ■ nhịp thở 20 lần/p ■ không phù, không xuất huyết da ■ rì rào phế nang nghe rõ bên ■ chưa nghe tiếng tim bệnh lý ■ gan lách không lớn, cầu bàng quang (-) ■ khơng có dh thần kinh khu trú ■ Spe: CTC phì đại, âm đạo khơng có máu ■ TV: tử cung lớn ■ tóm tắt CLS: ■ siêu âm: u xơ tử cung ■ RBC 3,61*10^12/ L; HCT: 19%; HGB: 56,3 g/L * Ghi nhận khoa Phụ ngoại đến lúc thăm khám tại: - bệnh tỉnh - da niêm mạc nhợt nhạt - không đau bụng - bn định truyền máu ■ chẩn đốn vào khoa: ■ bệnh chính: u xơ tử cung ■ bệnh kèm: không ■ biến chứng: rong kinh/ thiếu máu nặng III TIỀN SỬ ○ thân ■ nội khoa: ■ khơng có tiền sử mắc bệnh nội ngoại khoa ■ chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn, thuốc ■ ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường ■ sản khoa: ■ lấy chồng năm 24t ■ PARA 1001, năm ? sinh thường? đủ tháng? kg? ■ Phụ khoa : ■ Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm ? t ■ chu kỳ kinh nguyệt đều, tính chất đỏ sẫm, chu kỳ 28 ngày, thời gian hành kinh 3-5 ngày ■ Không sử dụng biện pháp tránh thai ■ chưa phát hay điều trị bệnh lý phụ khoa ■ Thói quen: ■ khơng rượu bia, khơng hút thuốc ○ gia đình: - chồng khơng mắc bệnh lý lây qua đường tình dục - chưa ghi nhận bệnh lý đặc biệt b.lý di truyền khác IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (7h 25/12/2020) toàn thân ■ BN tỉnh tiếp xúc ■ Da niêm mạc nhợt nhạt ■ sinh hiệu ■ mạch: 85 lần/p ■ nhiệt độ: 37 °c ■ HA:110/70 mmHg ■ nhịp thở: 20//p ■ Cân nặng: 40 kg, chiều cao: 1m4 => BMI: 20,4 => thể trạng trung bình ■ khơng phù, khơng xuất huyết da ■ tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm quan 2.1 khám chuyên khoa ■ Khám vú ■ Hai vú cân xứng, quầng vú sẫm màu ■ Núm vú không tụt, không nứt ■ Không tiết dịch, sữa bất thường ■ Không u cục ■ khám bụng ■ ■ khối u gồ lên vùng hạ vị ■ sờ thấy khối u vùng hạ vị, kích thước khoảng 9-10 cm, mật độ chắc, bờ rõ, ấn không đau ■ khám âm đạo: * Khám ngồi: ■ Mơi lớn môi bé không sưng đỏ ■ lỗ tiểu không viêm, không rỉ dịch ■ tầng sinh môn không sẹo *Khám trong: ■ ■ ■ ■ Spe: âm đạo máu ntn? CTC phì đại TV: tử cung lớn phần phụ: bên không sờ thấy túi cùng: mềm, không dịch 2.2 Khám quan ■ Tuần hồn: ■ Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực ■ mỏm tim đập khoảng liên sường V đường trung đòn trái ■ mạch ngoại vi bắt rõ ■ Nhịp tim rõ, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý ■ Hô hấp: ■ Không ho, không khó thở ■ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở ■ rung rõ hai bên ■ Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rale ■ Tiêu hố ■ Ăn uống được, khơng nơn, khơng buồn nơn ■ đại tiện thường, phân vàng ■ gan lách không sờ chạm ■ Thận- tiết niệu ■ Tiểu thường, nước tiểu vàng ■ Không tiểu buốt, tiểu rắt ■ cầu bàng quang (-) ■ thần kinh ■ BN tỉnh, tiếp xúc tốt ■ Khơng đau đầu, khơng chóng mặt ■ khơng có dấu thần kinh khu trú ■ Các quan khác : chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG ○ Công thức máu WBC NEU% LYM% BASO EOSIN RBC 3,61 x10^9/lít giảm HGB 56,3 g/l giảm HCT 19% giảm MCV 52,6 fL giảm MCH 15,6 pg giảm MCHC 296 g/L giảm PLT 164 x10^9/lít ○ Sinh hóa máu: ■ AST, ALT Ure, Cre, Protein TP: bthg ■ glucose máu: 4,06 mmol/L ■ B HCG < 0,1 mIU/ml ○ Miễn dịch ■ HBsAg, HCV Ab, HIV Ag/Ab : (-) ○ XN đông máu ■ thời gian prothrombin ■ %: ■ giây: ■ INR: ○ XQ ngực: bthg ○ XN sinh hóa nước tiểu: bthg ○ Siêu âm bụng: ■ Các quan gan, túi mât, đường mật, lách, thận, BQ chưa ghi nhận bât thường ■ dịch ổ bụng: khơng ■ quan khác: Tử cung kích thước lớn, bên có cấu trúc tăng âm khơng đồng d= 104*74 mm, giớ hạn rõ, buồng trứng hai bên hạn chế khảo sát KL: u xơ tử cung ○ Siêu âm qua đường âm đạo: ■ tử cung: ngã trước, cấu trúc đồng ■ DAP: 110 mm, NM: 11mm ■ đáy tử cung có echo hỗn hợp, ranh giới kích thước 1088101 mm ■ buồng trứng T P khó quan sát ■ dịch túi sau (-) KL u xơ tử cung type VI TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN Tóm tắt BN nữ 40 tuổi, PARA 1001, vào viện lí rong kinh khối u vùng hạ vị Qua thăm khám ls cls, tra cứu hồ sơ em rút hội chứng dấu chứng hội chứng sau: + Dấu chứng u xơ tử cung: - dấu chứng rối loạn kinh nguyệt: rong kinh - khám bụng: sờ thấy khối u vùng hạ vị kt 9-10mm, mật độ chắc, bờ rõ, di động theo tử cung - khám âm đạo: tử cung lớn - CLS: + SA bụng: tử cung có kt lớn bên có cấu trúc tăng âm khơng đồng d= 104*74 mm + SA qua đường âm đạo: NM: 11mm; đáy tử cung có echo hỗn hợp, ranh giới kích thước 108*101 mm + Hội chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc: - da niêm mạc nhợt - RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC giảm + Dấu chứng có giá trị khác: - Chưa mãn kinh - b HCG < 0,1 mIU/ml ● Chẩn đoán sơ : BC: U xơ tử cung BK: không BC: rong kinh/ thiếu máu nhược sắc mức độ nặng Biện luận a/ Bệnh chính: BN nữ 40 T, chưa mãn kinh, bệnh nhân có dấu chứng rối loạn kinh nguyệt: rong kinh, sờ thấy khối u vùng hạ vị kt 9-10mm, mật độ chắc, bờ rõ, di động theo tử cung, khám âm đạo: tử cung lớn SA bụng: tử cung có kt lớn bên có cấu trúc tăng âm không đồng d= 104*74 mm, SA qua đường âm đạo: NM: 11mm; đáy tử cung có echo hỗn hợp, ranh giới kích thước 108*101 mm Nên chẩn đốn u xơ tử cung bn rõ b/ CĐPB: - U bàng quang: BN qua thăm khám sờ thấy khối u vùng hạ vị, ấn không đau Tuy nhiên bn không tểu máu, không suy biệt, SA thấy thành BQ không dày nên e loại trừ u BQ bn - Thai tử cung: bn có diễn biến năm, có kinh nguyệt đều, b HCG