BỆNH ÁN PHỤ KHOA Điểm Nhận xét bác sĩ I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ Tên Bệnh Nhân: TRẦN THỊ T H Số nhập viện: Tuổi: 50 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Ngày nhập viện: 14h46ph ngày 2/3/2022 Ngày làm bệnh án: 20h00ph ngày 08/03/2022 10 Địa cần liên hệ: Trần Thị T H, sđt: 0xxxxx II PHẦN BỆNH SỬ: Lý vào viện: Rong kinh Quá trình bệnh lý Bệnh nhân nữ 50 tuổi, PARA 3003 Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng tháng với triệu chứng kinh lượng nhiều, số ngày có kinh tăng lên, khoảng 10 – 12 ngày (bình thường từ – ngày), khơng hơi, máu lỗng lẫn nhiều máu cục đỏ sẫm, trình bệnh, bệnh nhân tiểu, đại tiện thường Bệnh nhân đến khám bệnh viện Phụ sản Nhi Đ chẩn đoán đa nhân xơ tử cung định nạo buồng tử cung kết hợp làm tế bào học cổ tử cung, bệnh nhân sau ổn định xuất viện Kết giải phẫu bệnh ngày 9/2/2022 ghi nhận không thấy tổn thương biểu mô hay ung thư Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân tiếp tục kinh liên tục, lượng nhiều, bênh nhân lo lắng nên đến khám BVPSN vào lúc 14h46ph ngày 2/3/2022 để tiếp tục điều trị Ghi nhận lúc vào viện - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc nhợt - Các quan không phát bất thường - Đau lâm râm hạ vị, máu âm đạo lượng nhiều - Đặt mỏ vịt: CTC đóng kín, máu âm đạo đỏ tươi lượng vừa Diễn biến bệnh phòng từ ngày 2/3/2022 đến ngày 08/03/2022 - Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn - Còn đau vùng hạ vị - Ra máu âm đạo lượng III Tiền sử Bản thân: a Tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa: - Không tiền THA, ĐTĐ - Không tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn b Tiền sử sản-phụ khoa - Sản khoa: + PARA: 3003, sinh mổ lần 1, lần sau sinh thường + Lấy chồng năm 20 tuổi - Phụ khoa: + Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi + Chu kì kinh 30 ngày, lượng kinh vừa, đỏ sẫm, kéo dài 4-5 ngày - Cách năm: nhân xơ tử cung nạo buồng tử cung Gia đình: - Khơng mắc bệnh lí u xơ tử cung IV Thăm khám (8 00 phút ngày 03/03/2022) 1.Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch 85 lần/phút Nhiệt độ 37 độ C HA 110/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút - Da niêm mạc nhợt - Không phù, không xuất huyết - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm - Chiều cao: 1m55, cân nặng: 56 kg BMI: 23,3 thể trạng trung bình Thăm khám quan a Tuần hồn - Khơng hồi hộp, ko đánh trống ngực - Nhip tim rõ, ko tiếng tim bất thường b Hô Hấp - Khơng khó thở, khơng tức ngực - Rì rào phế nang nghe rõ - Khơng rales c Tiêu Hóa -Ăn uống được, đại tiện thường, phân vàng - Đau lâm râm hạ vị, ko nôn, ko buồn nôn d Thận tiết niệu - Tiểu thường, nc tiều vàng - Ko tiểu buốt tiểu rát e Các quan khác - Chưa phát bất thg Khám chuyên khoa: - Khám vú: vú cân xứng, ko u cục Không đau tức vú Núm vú ko nứt, không tụt Cô bảo phần viết ngắn gọn lại thôi, đừng viết dài dịng - Khám bụng: Bụng mềm, khơng sẹo mổ cũ Nắn bụng thấy khối u vùng hạ vị, kích thước khoảng 3-4cm, nằm giữa, mật độ cứng, lồi lõm không đều, di động -Khám quan sinh dục: Khám ngồi: Mơi lớn, mơi bé, âm hộ, âm vật không sưng đỏ Lỗ tiểu không rỉ dịch Tầng sinh môn chắc, không sẹo, không rỉ dịch Khám trong: + TV: Thân tử cung lớn thai tháng Phần phụ: bên không sờ thấy Các túi cùng: mềm, đầy + Đặt mỏ vịt: âm đạo có máu đỏ sẫm CTC đóng kín V Cận lâm sàng Công thức máu (2/3/2022) WBC: 13.3 x 10^9 RBC: 3.94.10^12/L (giảm) HGB: 105.5 g/l(giảm) HCT: 33,2 % (giảm) MCV: 84 fL(giảm) MCH: 26.8 pg(giảm) MCHC: 318 g/l(giảm) PLT: 516 x 10^9 Đông máu (2/3/2022) Thời gian Prothrombin thời gian thromboplastin phần hoạt hóa, định lượng Fibrinogen nằm giới hạn bình thường Nhóm máu (2/3/2022): O, Rh+ Miễn dịch (2/3/2022): HbsAg (-), HCV Ab (-), HIV Ag/Ab (-) Sinh hóa máu (2/3/2022) Định lượng ure, glucose, creatinine máu giá trị AST(GOT), ALT(GPT) nằm giá trị bình thường Beta HCG: < 0,1 (< 3.0 mIU/mL) CA125: 12.2 (< 35 U/mL) 6.Tổng Phân Tích Nước Tiểu (2/3/2022): bình thường Chụp X-Quang ngực thẳng (2/3/2022): Hình ảnh X-Quang tim phổi bình thường ECG: nhịp xoang 85 l/ph, trục trung gian Siêu âm ổ bụng Các quan gan, túi mật, đường mật, tụy, lách, thận, bàng quang chưa ghi nhận bất thường Dịch ổ bung: không thấy CÁC CƠ QUAN KHÁC: TC gập trc, DAP 55 mm, nội mạc 6mm, thành trước đáy tử cung có cấu trúc âm 39x35mm, giới hạn rõ Cạnh phải tử cung có cấu trúc âm kt #20mm Kết Luận: Đa nhân xơ tử cung 10 Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo (2/3/2022) - TC ngả trc, cấu trúc đồng - DAP 77 mm, nội mạc mm - Đáy tử cung mặt trước có echo hỗn hợp kích thước 30x27 mm (L6) - Eo tử cung mặt trước có echo hỗn hợp kích thước 17x14 mm tiếp xúc nội mạc tử cung (L3) - Đáy tử cung thành sau có echo hỗn hợp kích thước 17x19 mm (L3) - Hai buồng trứng : bình thường - Dịch túi sau : khó quan sát - Doppler: không tăng sinh mạch máu bất thường Kết luận: Đa nhân xơ tử cung VI Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đốn Tóm tắt Bệnh nhân nữ 50 tuổi, PARA 3003, vào viện rong kinh Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng CLS, ghi nhận hội chứng dấu chứng sau: Dấu chứng u xơ tử cung Rối loạn kinh nguyệt: rong kinh Đau lâm râm vùng hạ vị Nắn bụng thấy khối u vùng hạ vị, kích thước khoảng 3-4cm, nằm giữa, mật độ cứng, lồi lõm không đều, di động - TV: Thân tử cung lớn thai tháng - Đặt mỏ vịt: âm đạo có máu đỏ sẫm - Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo: đa nhân xơ tử cung L3 L6 b Dc thiếu máu nhược sắc mức độ vừa - Da niêm mạc nhợt - CTM: HGB giảm (105.5 g/l), RBC, HCT, MCV, MCH, MCHC giảm c Dấu chứng có giá trị khác - BN chưa mãn kinh KCC: 20/2/2022 - Tiền sử nhân xơ tử cung # năm nạo buồng tử cung - Gia đình khơng mắc bệnh lí u xơ tử cung - CA 125: < 35 U/mL a - - BhCG (-) Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Đa nhân xơ tử cung Bệnh kèm: Không Biến chứng: Thiếu máu nhược sắc mức độ vừa Biện luận a.Bệnh Bệnh nhân nữ 50 tuổi, PARA 3003, chưa mãn kinh, vào viện rong kinh Thăm khám lâm sàng có dấu chứng: Rối loạn kinh nguyệt (rong kinh), đau lâm râm vùng hạ vị Nắn bụng thấy khối u vùng hạ vị, kích thước khoảng 3-4cm, nằm giữa, mật độ cứng, lồi lõm không đều, di động TV thấy thân tử cung lớn thai tháng Kết siêu âm cho thấy có hình ảnh đa nhân xơ tử cung nên chẩn đoán u xơ-cơ tử cung bệnh nhân rõ Trên siêu âm qua đường âm đạo ghi nhận đáy tử cung mặt trước có echo hỗn hợp kích thước 30x27 mm (type 6) Eo tử cung mặt trước có echo hỗn hợp kích thước 17x14 mm tiếp xúc nội mạc tử cung (type 3) Đáy tử cung thành sau có echo hỗn hợp kích thước 17x19 mm (Type 3) Các phân loại dựa theo phân loại Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Thế Giới FIGO 2011 Vì chẩn đốn bệnh nhân u xơ tử cung type 3, Chuẩn đoán phân biệt: - Có thai: thăm khám thấy khối vùng hạ vị, kích thước khoảng 3-4cm, tử cung bệnh nhân lớn thai tháng Tuy nhiên bệnh nhân phát u xơ cách khoảng năm, xét nghiệm bHCG< 0.1 mIU/mL, KCC: 20/2/2020, siêu âm hình ảnh thai hay ngồi tử cung nên khơng nghĩ đến chẩn đốn - Khối u buồng trứng: khám thấy phần phụ bên bình thường CA 125 nằm giá trị bình thường SA chưa thấy tổn thương buồng trứng Vì chưa nghĩ đến nguyên nhân - Ung thư cổ tử cung: bệnh nhân 50t, giai đoạn tiền mãn kinh, SA cho thấy hình ảnh khối echo eo tử cung nên có khả xuất ung thư Tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân dấu chứng gợi ý ung thư mệt mỏi, chán ăn, sút cân khoảng thời gian gần Kết tế bào học cổ tử cung ngày 9/2/2022 không ghi nhận tổn thương Do khơng nghĩ nhiều đến chẩn đốn CĐPB vs Ung thư tử cung (thân tử cung) K cổ tử cung ko làm tử cung to lên đâu Với thiếu CĐPB vs U lạc nội mạc tử cung b.Bệnh kèm Hiện bệnh nhân không ghi nhận bệnh lý kèm theo c Biến chứng - Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu da niêm mạc nhợt nhạt, gợi ý tình trạng thiếu máu; giá trị HGB (105,5 g/L) RBC, HCT, MCV, MCH, MHCH giảm nên theo phân loại Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) bệnh nhân chẩn đoán thiếu máu nhược sắc mức độ vừa Nguyên nhân tình trạng rong kinh kéo dài, khối u phát triển lớn dần lên có tăng sinh mạch máu, chèn ép vào lòng tử cung làm biến đổi nội mạc tử cung dễ gây tình trạng xuất huyết - Bệnh nhân khơng có biểu rối loạn tiểu tiện (tiểu khó, tiểu nhiều lần), hay rối loạn đường tiêu hóa (táo bón, buồn nơn ) nên chưa nghĩ đến biến chứng chèn ép quan khác bàng quang, niệu quản, trực tràng Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: U xơ-cơ tử cung type 3, Bệnh kèm: Không Biến chứng: Thiếu máu nhược sắc mức độ vừa VII Điều trị: Nguyên tắc điều trị: - - Cầm máu: bệnh nhân nạo buồng tử cung lần (cách khoảng tháng), nội mạc tử cung dày mm Vì khơng có định nạo buồng tử cung tiếp, nên ưu tiên dùng thuốc cầm máu giảm co bóp tử cung để hạn chế q trình chảy máu Đồng thời cần bổ sung sắt, dinh dưỡng để kích thích q trình tạo máu Phương pháp phẫu thuật: Bệnh nhân nữ, lớn tuổi, chưa mãn kinh, ko có nhu cầu sinh thêm con, tử cung có nhiều nhân xơ, kích thước lớn, biểu rong kinh kéo dài ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống nên định điều trị ngoại khoa: cắt tử cung toàn phần+2 phần phụ hướng xử trí phù hợp Điều trị cụ thể: - Cammic 250 mg/5ml × ống tiêm bắp 8h Nifedipine 20 mg × viên uống 6h (xem lại bệnh nhân có bị tăng huyết áp ko) Bidiferon 160 mg × viên uống 6h Theo dõi sinh hiệu lần/ngày Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng Nghỉ ngơi hợp lý Tiến hành phẫu thuật sau bệnh nhân ổn định VIII Tiên lượng Gần: Bệnh nhân có nhiều khối u xơ nên khó khăn q trình kiểm sốt mạch máu cắt tử cung Tuy nhiên, bệnh nhân khơng có bệnh lí nội khoa kèm theo, chưa có can thiệp tử cung, tình trạng huyết động ổn định nên khả hồi phục sau phẫu thuật tốt Xa: Bệnh nhân sau mổ cần tái khám kiểm tra sức khỏe đặn, thường xuyên Ăn uống đầy đủ, bổ sung chất dinh dưỡng hợp lí ... Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: U xơ- cơ tử cung type 3, Bệnh kèm: Không Biến chứng: Thi? ?u m? ?u nhược sắc mức độ vừa VII Đi? ?u trị: Nguyên tắc đi? ?u trị: - - Cầm m? ?u: bệnh nhân nạo buồng tử cung lần... nhân xơ tử cung # năm nạo buồng tử cung - Gia đình khơng mắc bệnh lí u xơ tử cung - CA 125: < 35 U/ mL a - - BhCG (-) Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Đa nhân xơ tử cung Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Thi? ?u. .. cung (thân tử cung) K cổ tử cung ko làm tử cung to lên đ? ?u Với thi? ?u CĐPB vs U lạc nội mạc tử cung b .Bệnh kèm Hiện bệnh nhân không ghi nhận bệnh lý kèm theo c Biến chứng - Trên lâm sàng bệnh nhân