Bệnh án nhi khoa sỏi đường mật trong gan, sỏi ống mật chủ biến chứng vàng da tắc mật

I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : N H P Tuổi : 24 tháng Giới tính : Nam Dân tộc : Kinh Địa : Ngày vào viện : 7h57’ ngày 24/10/2022 Ngày làm bệnh án : 20h00’ ngày 5/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Khối phồng vùng bẹn trái Quá trình bệnh lý: Vào lúc bệnh nhi tháng tuổi, người nhà phát khối phồng vùng bẹn bên trái trẻ, khối phồng xuất rõ trẻ ngồi chơi trẻ nằm Bệnh nhi người nhà đưa khám chẩn đoán thoát vị ben trái, sau dược định theo dõi nhà tới 18 tháng Do khối phơng sau giảm dần, khơng ảnh hưởng đến sinh hoạt nên người nhà không đứa trẻ đến khám theo hẹn Cách nhập viện tuần, người nhà thấy khối phồng to nên đưa khám Bệnh viện Phụ Sản Nhi Ghi nhận lúc vào viện - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 120 lần/ phút Nhiệt: 37 độ C Nhịp thở: 26 lần/ phút - Khối phồng vùng bẹn bìu trái,khơng đau, đẩy lên Chẩn đoán lúc vào viện: - Bệnh chính: Sỏi ống mật chủ - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Vàng da Xử trí cấp cứu - Glucolyte – x chai, truyền TM XXX giọt/phút - Fullgram injection 600mg/4ml x ống, truyền TM XXX giọt/ phút - Natri cloride 0.9% (0.9%/100ml)x chai, truyền TM, hòa thuốc fullgram  Chuyển đến khoa ngoại tiêu hóa lúc 14h30 ngày 3/10/2022 III TIỀN SỬ Bản thân a Nội khoa  Không tiền sử THA, ĐTĐ  Không tiền sử dị ứng thuốc bệnh lý nội khoa khác b Ngoại khoa  Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước c Thói quen  Không hút thuốc  Không uống rượu bia Gia đình  Chưa ghi nhận tiền gia đình mắc bệnh lý gan mật, bệnh lý ung thư đường tiêu hóa, bệnh tim mạch IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (15h00 ngày 3/9/2022) Toàn thân:  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/80 mmHg  Chiều cao: 1m55 Cân nặng: 47kg BMI: 19.65 kg/m2 =>Thể trạng trung bình theo WHO  Da vàng sậm, củng mạc mắt vàng, ngứa  Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ  Tuyến giáp không lớn  Hạch cổ , hạch thượng địn khơng sờ thấy Các quan a Tiêu hóa - Chán ăn, khơng nơn, khơng buồn nơn - Đại tiện phân sệt, bạc màu - Đau âm ỉ thượng vị, hạ sườn P, ko tư giảm đau - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm,không chướng, ấn đau vùng thượng vị - Murphy (-) - Mc Burney (-) - Phản ứng thành bụng (-) - Âm ruột lần/ phút b Tuần hồn - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, không đánh trống ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn Trái - Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, không tiếng tim bất thường Hô hấp - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - RRPN nghe rõ, rung bên - Không nghe rales Thận tiết niệu - Tự tiểu được,không buốt - Nước tiểu vàng đậm #1200ml/ngày - Hai hố thắt lưng cân đối, ko sưng đỏ, ấn ko đau - Cầu bàng quang (-) - Không điểm đau niệu quản - Chạm thận(-), Bập bềnh thận(-), Rung thận(-) e - Thần kinh- cương khớp Không dấu hiệu thần kinh khu trú Không teo cơ, không cứng khớp Các khớp vận giới hạn bình thường f Các quan khác - Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (3/9/2022) WBC 8.0 4-10 G/L NEU 61 1.7-7.5 G/L RBC 4.2 4.0-5.0 T/L HGB 127 120-160 g/l PLT 328 150-450 G/L Sinh hóa máu (3/9/2022) Glucose 4.22 3.9-6.7mmol/L Urea 4.0 2.5-7.5 mmol/L Creatinine 69 Nam:62-120 Bilirubin T.P 300.2